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伤寒论第29条的解读

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发表于 2022-9-20 09:22:09 | 显示全部楼层 |阅读模式

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伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也;得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。(29)

这一条是以举例示范误治造成的变证及随证救治的方法。有四个方。

条文“浮脉,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急”。这是什么病?
阴阳气血俱虚之人复感外寒,表有寒邪,故见脉浮,微恶寒。阳不摄阴,故见自汗出、小便数。阴血不足,心神失养,故见心烦。阴血虚少,筋脉失滋,故见脚拘挛、抽掣、疼痛。
有没有方?
当解表兼以固阳摄阴,所以这条前面是桂枝加附子汤证。

但这时,医生辨别不清,没有注意患者有阴阳俱虚的情况,直接用桂枝汤发汗解表,犯了虚虚之戒。结果,患者“得之便厥”,吃了药后,后阳气、津液损伤更重,甚至出现肢体厥冷,咽干,烦躁,呕吐等阴阳更虚的表现。
怎么办?

张仲景告诉我们,别慌也别急,看看情况再说,随证施治。
先用甘草干姜汤“以复其阳”。
人的正气,更多来自脾胃的正常。误伤正气,更多的是伤脾胃功能。脾胃功能不正常,直接影响阴液的产生的吸收。所以条文“以复其阳”,其实复的是胃阳。
桂枝,人参,附子,都能兴奋人体,有强心的作用,令人的心跳加快。29条中,在误治后,仲景的“复其阳”,宁愿用干姜,也不用附子;宁愿振奋胃阳来补阳,也不先用附子直接补阳,是本条更值得思考的地方。
本方甘草之量大于干姜,因为此证除阳虚外还有脚挛急,咽中干等阴虚之证。为防止扶阳不耗伤弱阴,用干姜而不用附子去寒因,温胃阳,待阳回厥愈,胃气恢复,胃功能正常后,人体自身能慢慢恢复过来。这个“以复其阳”,其实有阴阳双复的意思。此足见仲景设方用药之精心。
《朱氏集验方》用此方治脾胃阳虚,气不摄血的吐血不止、脉迟身凉等证,方名二神汤,足见此方既可扶阳又能摄阴。

后边是吃了甘草干姜汤后,胃的问题解决了,“厥愈足温”之后,还可能遇到一些情况。
一是尚有脚挛急未缓解。身体阴液恢复太慢,不能养津筋,需要药物来支持。所以再用芍药甘草汤滋阴和血,缓解痉挛,其脚即可伸展。关系全身机制调整,无表也无里病,所以芍药甘草汤适合放在少阳病来讲。
二是如果本有阴液不足之证,用甘草干姜汤扶阳之后,由于身体一下接受不了,出现阳复太过,使阴液更伤,胃中燥热,以致胃中不和而谵语者。
这是热往阳明去了。怎么办?
可少少给予调胃承气汤,目的是和胃燥,调胃气,并不在于泻下。
三是本来阳气不足,医生又搞不清,看到没治好,以为桂枝汤太轻,又误用了发汗力强的麻黄汤,或者反复多次发过汗,甚至用烧针取汗。会出现什么情况,条文没有说明。“四逆汤主之”,以药推证,说明这样做会导致重度伤阳,会出现厥逆吐利,阳气欲绝的重证。四逆汤能回阳救急逆,此时甘草干姜汤已经不能胜任了。

这二个方用药少,不好理解。很多方都有这几个药。
从甘草干姜补阳除寒,芍药甘草补阴角度,这样要好理解一些。




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发表于 2022-9-20 20:59:37 | 显示全部楼层
29条易误解,三个“若”字常会引起是服用甘草干姜汤后的三种情况,而事实上并非如此。

第一个“若”字如果放在“得之便厥”前就较易理解了。
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 楼主| 发表于 2022-9-21 12:53:44 | 显示全部楼层
岳美中医案:
阎某某,男,21岁。素息鼻衄,初末介意。某日,因长途出车,三日始归家,当晚 6 时许开始放血,……历时 5 个多小  时不止,家属惶急无策,深夜叩诊。往视之,见息者头倾枕侧,鼻血仍滴沥不止,炕下承以铜盆,血盈其半。患者面如白纸,近之则冷气  袭人,抚之不温,问之不语,脉若有若无,神智已失。急疏甘草干姜汤:  甘草 9 克,炮干姜 9 克。即煎令服,2 小时后手足转温,神智渐清,脉渐迟,能出语,衄亦遂止。翌晨更与阿胶 12 克,水煎服日 2 次。后追访,未复发。(《岳美中医案集 21978)  

按 语:(原按)患者素有衄血,阳络已伤,今因事不如意,肝气大升,遂至血出如涌。《灵枢•寒热》篇所谓“暴阐内逆,肝肺相博,血溢鼻口”,即其病因病机。然 此例出血过多,阴液骤失,阳无所附,又值夜半,阴自旺于阴时,阳气暴亡之象毕现,如执补血、止血之法,阴或可挽而阳终难复,变生顷刻,此际,惟冀速回其 阳,待厥愈足温,脉续出,神智清醒之后,方可缓图徐治,甘草干姜汤之施,意即在此。然甘草干姜汤非止血之剂,而血竞得止,是因为“阳者,卫外而为固也”, 阳固则阴自安于内守,即堤防既固,水流则无泛滥之虞。
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 楼主| 发表于 2022-9-21 12:56:10 | 显示全部楼层
问题来了,为什么不用四逆汤?
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