伤寒论第29条的解读

衡阳唐亚军

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）

这一条是以举例示范误治造成的变证及随证救治的方法。有四个方。

条文“浮脉，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”。这是什么病？
阴阳气血俱虚之人复感外寒，表有寒邪，故见脉浮，微恶寒。阳不摄阴，故见自汗出、小便数。阴血不足，心神失养，故见心烦。阴血虚少，筋脉失滋，故见脚拘挛、抽掣、疼痛。
有没有方？
当解表兼以固阳摄阴，所以这条前面是桂枝加附子汤证。

但这时，医生辨别不清，没有注意患者有阴阳俱虚的情况，直接用桂枝汤发汗解表，犯了虚虚之戒。结果，患者“得之便厥”，吃了药后，后阳气、津液损伤更重，甚至出现肢体厥冷，咽干，烦躁，呕吐等阴阳更虚的表现。
怎么办？

张仲景告诉我们，别慌也别急，看看情况再说，随证施治。
先用甘草干姜汤“以复其阳”。
人的正气，更多来自脾胃的正常。误伤正气，更多的是伤脾胃功能。脾胃功能不正常，直接影响阴液的产生的吸收。所以条文“以复其阳”，其实复的是胃阳。
桂枝，人参，附子，都能兴奋人体，有强心的作用，令人的心跳加快。29条中，在误治后，仲景的“复其阳”，宁愿用干姜，也不用附子；宁愿振奋胃阳来补阳，也不先用附子直接补阳，是本条更值得思考的地方。
本方甘草之量大于干姜，因为此证除阳虚外还有脚挛急，咽中干等阴虚之证。为防止扶阳不耗伤弱阴，用干姜而不用附子去寒因，温胃阳，待阳回厥愈，胃气恢复，胃功能正常后，人体自身能慢慢恢复过来。这个“以复其阳”，其实有阴阳双复的意思。此足见仲景设方用药之精心。
《朱氏集验方》用此方治脾胃阳虚，气不摄血的吐血不止、脉迟身凉等证，方名二神汤，足见此方既可扶阳又能摄阴。

后边是吃了甘草干姜汤后，胃的问题解决了，“厥愈足温”之后，还可能遇到一些情况。
一是尚有脚挛急未缓解。身体阴液恢复太慢，不能养津筋，需要药物来支持。所以再用芍药甘草汤滋阴和血，缓解痉挛，其脚即可伸展。关系全身机制调整，无表也无里病，所以芍药甘草汤适合放在少阳病来讲。
二是如果本有阴液不足之证，用甘草干姜汤扶阳之后，由于身体一下接受不了，出现阳复太过，使阴液更伤，胃中燥热，以致胃中不和而谵语者。
这是热往阳明去了。怎么办？
可少少给予调胃承气汤，目的是和胃燥，调胃气，并不在于泻下。
三是本来阳气不足，医生又搞不清，看到没治好，以为桂枝汤太轻，又误用了发汗力强的麻黄汤，或者反复多次发过汗，甚至用烧针取汗。会出现什么情况，条文没有说明。“四逆汤主之”，以药推证，说明这样做会导致重度伤阳，会出现厥逆吐利，阳气欲绝的重证。四逆汤能回阳救急逆，此时甘草干姜汤已经不能胜任了。

这二个方用药少，不好理解。很多方都有这几个药。
从甘草干姜补阳除寒，芍药甘草补阴角度，这样要好理解一些。

心宁2019

29条易误解，三个“若”字常会引起是服用甘草干姜汤后的三种情况，而事实上并非如此。

第一个“若”字如果放在“得之便厥”前就较易理解了。

衡阳唐亚军

岳美中医案：
阎某某，男，21岁。素息鼻衄，初末介意。某日，因长途出车，三日始归家，当晚 6 时许开始放血，……历时 5 个多小  时不止，家属惶急无策，深夜叩诊。往视之，见息者头倾枕侧，鼻血仍滴沥不止，炕下承以铜盆，血盈其半。患者面如白纸，近之则冷气  袭人，抚之不温，问之不语，脉若有若无，神智已失。急疏甘草干姜汤：  甘草 9 克，炮干姜 9 克。即煎令服，2 小时后手足转温，神智渐清，脉渐迟，能出语，衄亦遂止。翌晨更与阿胶 12 克，水煎服日 2 次。后追访，未复发。（《岳美中医案集 21978）  

按 语：（原按）患者素有衄血，阳络已伤，今因事不如意，肝气大升，遂至血出如涌。《灵枢•寒热》篇所谓“暴阐内逆，肝肺相博，血溢鼻口”，即其病因病机。然 此例出血过多，阴液骤失，阳无所附，又值夜半，阴自旺于阴时，阳气暴亡之象毕现，如执补血、止血之法，阴或可挽而阳终难复，变生顷刻，此际，惟冀速回其 阳，待厥愈足温，脉续出，神智清醒之后，方可缓图徐治，甘草干姜汤之施，意即在此。然甘草干姜汤非止血之剂，而血竞得止，是因为“阳者，卫外而为固也”， 阳固则阴自安于内守，即堤防既固，水流则无泛滥之虞。

衡阳唐亚军

问题来了，为什么不用四逆汤？