瓜蒌瞿麦丸方药浅析

李国栋

    《金匮要略》曰：“小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。栝蒌瞿麦丸方：栝蒌根（二两）、茯苓、薯蓣（各三两）、附子（一枚，炮）、瞿麦（一两）、上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服。不知，增至七八丸。以小便利，腹中温为知。”
    小便不利者，乃气虚水停。其人苦渴，是因阳气不足，气不能化水为津以上承，上焦不得津液濡润故而燥热，而致其人苦渴。瓜蒌瞿麦丸主之。
    瓜蒌瞿麦丸中，瓜蒌根滋阴润燥以清上焦燥热。瓜蒌根与黄芩、黄连清热燥湿性质不同。茯苓、瞿麦渗利水气，瞿麦尤善治膀胱热淋。薯蓣益脾气以抑水泛。附子温经通阳，为何不用桂枝？因桂枝性善走表、走上，长于祛邪通阳，祛邪必损阳气，此证乃水气内停，且阳气不足，故不用桂枝而用附子，附子温通上下表里，温阳而不损气。何以说此证阳气不足，以其人苦渴、腹中寒为证。其人苦渴，是气不足以化津；腹中寒，是阳虚不运，水气内停，复阻遏阳气运行，故腹中寒。五苓散证亦有烦渴，然五苓散证是热多寒少，瓜蒌瞿麦丸证是寒多热少。热多寒少者，其脉当浮，或有汗出，或脐下有悸、水气上逆或吐涎沫或癫眩。寒多热少者，当无汗，其脉不浮，无眩悸。
此证的病理因素是水气内停。水气属寒，停蓄于内，阳气不得畅运，故腹部寒凉。瓜蒌根、瞿麦小量应用，是恐量大伤阳，瓜蒌此用，是主于润燥而轻于清热。此证系属少阴少阳合证。用薯蓣不用人参、白术 ，是因心下无痞，太阴不病，食纳当无妨。盖小便不利者，必有水气内停，水停下焦者，其人必渴；若水停心下，其人当不渴。此证其人苦渴，当为水停下焦，故用瞿麦，专利膀胱。若问五苓散证亦为心下有水，为何烦渴？曰：五苓散证是热多寒少，饮入于胃，被热所耗，且气不化津，不得滋养脏腑之需，饮水多者水反上逆，故其人饮多亦渴不减，其心下有水，是为水逆。瓜蒌瞿麦丸证是寒多热少，其人上燥而下寒，其渴当是以干为主，且腹中有寒，多饮必致腹中寒甚而不舒，故虽苦渴也当不欲多饮。水停下焦，所以不用甘草。炼蜜为丸，是以蜜制附子毒。且久淋正虚，故以密丸缓治。

LIUSHENGHEN

能附上验案就更好

李国栋

感谢关注！
    我认为《伤寒论》方证，每一条都是验案，只有通过临证才能够读得懂它。临证中，要想遇到每一条方证之脉证都与临床所见一样，也是不可能的。所以，学习《伤寒论》，是要学习其法，即符合阴阳气血运动变化规律的理法。弄懂了《伤寒论》的立法之理，学习起来就轻快了。若弄不懂，看名医医案也不解决问题。瓜蒌瞿麦丸是用于水气病的，与肾气丸有相似之处。然肾气丸证之小便不利主因血虚致郁，瓜蒌瞿麦丸证之小便不利主因阳虚致郁。
我遇到过一例小便不利患者，病案附上：
患者女，27岁，2009-7-29上午初诊
患者自述发热十天，体温在37.3-38℃之间，前3天口服解热镇痛类药物，病不解，后7天静脉点滴抗生素类，病仍不解。后7天基本上都是下午五、六点钟时体温开始升高，至夜间升到38℃，夜间两、三点以后体温开始下降，早晨降到37.3℃。
现症状：从头项至背、脊、腰正中间一条线部位强痛，发热，无汗，体温37℃4，能食，饮水多，脘腹满，口干、咽干，不渴，咽红不肿痛，白天小便少，舌胖苔白、脉右寸微缓关尺沉弦，心律90次/分。
患者天亮起床后小便一次，下午小便一次，基本上都是白天小便两次，夜间小便两次。喝水多而小便不多，必有停水。舌胖苔白主水，脉沉弦亦主水。胃中停水无疑。胃中停水，口不渴，常用方是苓桂术甘汤。而其人还有头、项、背、脊、腰正中间一条线强痛，此证不是病水，若为水停肌肤，当有肢体疼重，且其脉当浮。此证在正中间一条线强痛，应为筋脉拘急，脉络营气不足，芍药甘草证。饮水多不是口渴需要，是尊医嘱多喝水。咽红不肿系少阴阴虚，甘草证。
凭脉证之辨，当为桂枝去桂加茯苓白术汤证。因其咽红，恐其发生咽喉疼痛，故去生姜加了桔梗。
处方：茯苓10g、白芍10g、白术10g、炙甘草7g、桔梗3g、大枣4枚
三剂，水煎服，日服二剂。

二诊：2009-8-1上午
患者述：服上药后，当夜至今没有再发热，现后背有点沉，夜间小便多，余无不适。
察舌胖苔略黄（经询问，是吃李子染苔）、脉关尺沉弦，心律84次/分。
上方去白芍、桔梗，续3剂，嘱其以后适度喝水，不要过饮。

LIUSHENGHEN

这医案关瓜蒌瞿麦丸什么事？

李国栋

对不起！所举医案驴头不对马嘴，方解也不一定对，实乃学验俱浅陋，还望海涵。发帖本为交流心得，期盼指点，不胜感激！

艾文

此举一反三之谓。

江河海

上案，桂枝去桂加茯苓白术汤证，再一次证明了伤寒论第二十九条去桂而不是去芍，受益，谢谢！