又让我露脸的大柴胡汤

淡淡的蓝天

又让我露脸的大柴胡汤

原创作者 山东省禹城市执业中医师  李建富

孙老太，女，73岁，山东禹城人。初诊时间2018/1/19日晚。

主诉：脑梗塞合并肺部感染发热37.8度—38度20余天不退。

刻诊：一月前因脑梗塞住院，ICU后20余天，肺部感染发热，2018/1/8日CT –脑出血术后，腔隙性脑梗死，肺内炎症、纤维灶，双侧胸腔积液（少量），双侧胸膜增厚，冠状动脉钙化。仔细查阅病历发现，输液20多天现血项白细胞正常，只见尿检白细胞高。现高热20余天，更换各种高等级抗生素，且后几天用上了万古霉素无效---多重耐药菌感染，医院主治医师深感无奈！现神志不清，左侧肢体无意识识，少黄痰，腹诊明显鼓音，但腹软，大便难不成形，必须靠开塞露并动手帮助才能正常排出，舌红尖赤，苔特厚且焦黄，脉左滑数有力右脉稍弱。

R:大柴胡汤合桂枝茯苓丸加栀子连翘---柴胡30酒大黄9枳壳12黄芩15姜半夏15赤芍30桂枝5肉桂5茯苓20丹皮12桃仁20栀子20连翘20//每日煎取200ml，分四次服用，3剂

2018/1/20晨八点半电话，患者今晨体温37.4度，昨晚37.4，服药一剂体温少降，患家喜。同时针对尿检白细胞高--老年霉菌性阴道炎，给制霉菌素片局部用药。

2018/1/23上午十点和下午两点体温仍在38度，且大便稍难下，我和患家深感不安，但没有怀疑黄煌老师的经方，于是进了最好的柴胡，且加大剂量：大柴胡汤合桂枝茯苓丸加栀子连翘石膏---柴胡60酒大黄9枳壳12黄芩15姜半夏15赤芍30桂枝5肉桂5茯苓20丹皮12桃仁20栀子30连翘30石膏60//每日煎取200ml，分四次服用，3剂

2018/1/24，今日体温最高37.6度，且下午大便能自行排出，一天连续三次，便量挺多，臭气难闻。当天家属要求停用医院所有输液治疗。25、26两天体温无明显变化，但面诊时，明显感觉患者眼神明亮，神志逐渐清醒。26日晚达到一个月来最低值37.1度，患家看到了希望。随将处方柴胡调至40g，石膏30g。至此我反思柴胡的药品质量是能否将体温的非常重要因素！

2018/1/27，早晨体温正常36.5，当日最高体温36.7度，患家高兴决定出院中药调理。2018/1/29日患者顺利出院。举家感叹中医中药的神奇疗效，且告诉临病房的肺炎低热不退患者中药调理。

两年前曾用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加栀子连翘治疗了83岁的信大爷，肺炎多重耐药菌感染高热月余不退，服药三天体温正常，一周顺利出院。今天又一次用同样的思路和处方解决了73岁孙老太的高热不退近月，充分验证了黄煌老师讲过的经方的可重复性，充分体现了经方对病治疗的显著疗效。能通过经方治疗重症和顽症，为咱经方人长脸，振奋中医人的正气，真的好自豪！

luck108

精彩的医案，谢谢分享。

梦回杏林

　　柴胡退高热可用到40克以上。
　　用酒大黄可能是退热见效慢的原因，肠中有腐秽未下，体温就降不下来。但患者年事已高，谨慎一些也是必要的，好在家属的信任。
　　制大黄和生大黄相比，攻下力量差距很大，汪朋梅先生临床曾有煎服24克大黄不大便，而泡服6克大黄即得便的经验（引自黄煌教授《药证与经方》一书）。
　　张锡纯《医学衷中参西录》一书中也有“大黄之力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者”之说。

　　疗效对患者及其家人是最大的实惠，对宣传中医、弘扬经方、树立口碑是最好的广告，一举四得的好案，谢谢老师分享佳案，祝新春快乐！

怀海

  脾胃虚者1、2付效果较好，再用容易产生便秘，要提前有应对措施；心虚者使用此方也要考虑周全（心脏的承受能力）。

pk2002b

酒大黄和熟大黄速度太慢了，生大黄速度快。住院时有详细体检报告单，出院时却没有体检单。如果有体检单做前后对比，会知道症状的改善与哪些指标正相关，这样有利于总结经验。比如腔隙性脑梗死和冠状动脉钙化，这2个都是医学难题，如果出院后有体检单做依据，就可以充分的证明经方的科学性。可惜患者在生病前做体检很积极，症状改善后，叫做体检就很不积极，我有一例就是这样，症状改善后，强调一定要去做体检，好直观的知道哪部分改善，哪部分没有改善，这样不仅能从症状上验证方证，也能从指标上验证方证，可惜患者心理就是觉得已经好了就不想去医院了，病人不想去体检也很无奈。其实体检单前后对比对于总结经验很重要的。

梦回杏林

pk2002b 发表于 2018-2-11 11:56
酒大黄和熟大黄速度太慢了，生大黄速度快。住院时有详细体检报告单，出院时却没有体检单。如果有体检单做前 ...

　　仝小林教授也有这个思路，中医经方疗效如何，用客观指标说话是一个重要的评价标准。

pk2002b

梦回杏林 发表于 2018-2-11 19:22
　　仝小林教授也有这个思路，中医经方疗效如何，用客观指标说话是一个重要的评价标准。
...

除了仝小林，还有谁有这样的思路吗？其实我的这种思路也是受论坛高手的发言影响。

梦回杏林

pk2002b 发表于 2018-2-12 17:38
除了仝小林，还有谁有这样的思路吗？其实我的这种思路也是受论坛高手的发言影响。
...

　　这方面不大了解。
　　黄师的经验方［桂苓加大黄牛膝］有降血肌酐、尿素氮的作用，不知算不算这种思路。
　　黄煌教授的医案《尿毒症的经方透析法》：

《尿毒症的经方透析法 》
　　今天，常州那位尿毒症患者的丈夫来电话，说服药一周以后效果很好，肌酐已经从700多降到600多。而且，服药后又来了月经，患者感到全身非常舒服。那是一位少妇，眼圈发黑，神情忧郁，因为不愿透析，来南京用中药一试。我用的桂枝茯苓丸加大黄牛膝丹参川芎。我当时劝慰她，我们来想想办法，先用用“经方透析法”治疗！
　　桂枝茯苓丸本是古代下死胎方，也是活血化瘀的祖方，尤其是瘀血在下，此方最佳。不少肾病患者，多有瘀血证。其人或烦躁失眠，或头痛头晕，或腰痛腹痛。其客观指证，一是面部暗红，或两目暗黑，舌质多暗紫；二是少腹压痛，或左或右；三是小腿皮肤干燥，或如鱼鳞，或暗黑，也有浮肿以及步履疼痛者。当然，其舌质多暗紫。
　　桂枝茯苓丸用于肾病，多配大黄、牛膝，如果有头痛头晕者，加丹参、川芎，而如果是糖尿病肾病，则还要配上石斛、黄芪。肾病患者越来越多，如何发挥经方的作用，需要探索。

无量山人

很好的经验。美中不足的是，应该多介绍一下中医辩证的抓手，眼目，才能更好的体现辨证施治的根据。
大柴胡汤疗效不容置疑。

一阳

辩证抓手自在症状中矣。肺部感染，脉不沉，病位在表。少黄痰，左手脉滑数有力，病性为阳，热。这样栀子，黄芩，连翘各种类型的清热药就可以一起上。（相当于各种类型的炎症一起来，那就用各具特长的清火药来抑制）又有高热，大量柴胡可以退热且柴胡本身就可以半在表，可以治疗肺系感染。石膏可以去高热，也可以清局部火。舌红苔厚焦黄，大黄舌。有实证，还有腹胀，就是心下急，合四逆散，加强疏通。再加点生姜半夏，总归有点胃口不佳，若没有，半夏也可以化痰，姜也可以辅助大量清热药发挥作用。大柴胡就出来了。脑出血，梗死，总归有淤血。合桂枝茯苓丸。
这样通通加起来，就是楼主老师的方子！

神农派

一诊不是柴胡的问题，是生石膏没上，阳明证发热生石膏必上！生石膏不只是清热还可以透热，没有生石膏清热力量不足。

一阳

神农派 发表于 2018-2-23 21:41
一诊不是柴胡的问题，是生石膏没上，阳明证发热生石膏必上！生石膏不只是清热还可以透热，没有生石膏清热力 ...

有道理！高热，中枢神经的调节还是应该电解质钙离子给力！

淡淡的蓝天

感谢大家围绕本案的深入讨论，让我对该方证更加清晰！