激素+大柴胡汤+黄连解毒汤治疗慢性痛风急性发作3

可口可乐

2022-10-29  下午5点51分初诊

F-男-67岁，主诉：左腕肿痛2天来诊。两天前，无原因出现左腕疼痛，肿胀、活动受限。因有痛风病史多年，有大踇趾及其它关节痛风肿痛史，本人就按痛风关节炎治疗，服止痛药及苯溴马隆片，但症状很快加重，昨晚疼痛不能入眠，今天仍痛重难忍，要求无论如何帮忙解决疼痛，因为担心晚上睡不着觉。平日怕热、口苦，大小便无异常。否认有高血压、糖尿病病史。既往尿酸最高达600多。刻诊：175cm/72kg，肌肉结实，左腕肿痛、发热、微红，活动明显受限，腹部稍膨隆，腹肌紧，无压痛；舌红苔薄黄、津少、脉弦数。左腕X平片：骨质结构正常。血常规、风湿六项、肾功检查今天结果未出。

中医诊断：痹症，风湿热痹证

西医诊断：慢性痛风性关节炎急性发作？

处理：中西医结合治疗（因血检查结果未出，先开一天药，第二检查结果出来后再调整药物）

①曲安奈德注射液40mg    肌注    ST

②秋水仙碱片 0.5mg  BID  口服   1天

③依托考昔片  60mg  QD  口服   1天

④碳酸氢钠片  1.0  TDD   口服   1天

⑤肿痛安胶囊  0.56g  TID  口服   1天

⑥凉性经筋通贴  外敷  （本院自制膏药）

⑦大柴胡汤+黄连解毒汤

柴胡20g  黄芩10g  半夏15g  枳壳20g  白芍20g  熟大黄10g  干姜5g  大枣20g

黄连片10g  黄柏15g  栀子15g

×1剂

用法：煎服，每日一剂，水煎400ml  分早晚两次，饭后温服

第二天八点出诊，患者已经早早在诊室门口等候。述：左腕打过针、吃过西药后疼痛稍有好好转，大概晚八点吃的中药，十点之后，左腕疼痛锐减，晚上已能入睡，因前天晚上未睡好觉，昨晚很好的睡了一觉，今天早上感觉手还有些痛，似乎肿消了些。血检查结果:白细胞8.41，红细胞4.61，血红蛋白140，血小板192，中性粒细胞比率71.40，淋巴细胞比率13.40↓，单核粒细胞比率13.30↑，尿酸399（正常值208~428），C反应蛋白74.9↑，类风湿因子(RF)12.5，抗链球菌溶血素O(ASO)64，抗环胱氨酸肽抗体8，血沉（ESR）38↑。

根据病史及临床体检，化验检查结果，确诊为慢性痛风性关节炎急性发作。依据：

①急性炎性关节炎症状，左腕关节肿痛，发热；

②血液检查中单核细胞比率↑，C反应蛋白↑，血沉↑，皆提示炎症反应指标升高，因患者关节肿痛后吃了消炎止痛药及降尿酸药苯溴马隆，可能导致白细胞总数及尿酸值没有明显升高；③患者有既往多年的痛风急性发作史，尿酸最高值达600多。

④按痛风发作的急性治疗方案确实有效。

（第二天照片）

继续昨天治疗方案：

①秋水仙碱片 0.5mg  BID  口服   7天

②依托考昔片  60mg  QD  口服   7天

③碳酸氢钠片  1.0  TDD   口服   7天

④肿痛安胶囊  0.56g  TID  口服   7天

⑤凉性经筋通贴  外敷  （本院自制膏药）

⑥大柴胡汤+黄连解毒汤

柴胡20g  黄芩10g  半夏15g  枳壳20g  白芍20g  熟大黄10g  干姜5g  大枣20g

黄连片10g  黄柏15g  栀子15g

×7剂

用法：煎服，每日一剂，水煎400ml  分早晚两次，饭后温服

(患者体格壮实、偏胖、怕热、口干苦，既往有多次关节肿痛病史，提示符合“柴连汤”体质，故用“柴连汤”清热解毒、疏肝透热、通腑泄浊、标本兼治。）

2022-11-11复诊

左腕关节肿痛完全消退，活动自如，但如果用大力拧毛巾时稍微有点酸痛，大便日2~3次，稀薄顺畅，口苦明显减少，要求巩固治疗，并降尿酸。

处理：①凉性经筋通贴外敷

②秋水仙碱片  0.5mg  BID  口服  7天

③依托考昔片  60mg  QD   口服   7天

④非布司他片  40mg  QD   口服  7天

⑤大柴胡汤+二妙散

柴胡20g  黄芩10g  半夏15g  枳壳20g  白芍20g  熟大黄10g  干姜5g  大枣20g

黄柏15g   苍术15g

×7剂

用法：煎服，每日一剂，水煎400ml  分早晚两次，饭后温服

2022-11-18复诊

左腕疼痛完全消失，活动自如，拧毛巾没有再酸痛的感觉，大便仍日2~3次，便后腹部轻松，这次要求调理体质。舌红胖苔薄黄。先做血常规+肾功四项+风湿六项，与初诊时对比，同时查血脂情况。血检查结果：白细胞6.7（初诊8.41），红细胞4.47，血红蛋白136，血小板179，中性粒细胞比率60.90（初诊71.40），淋巴细胞比率29.00（初诊13.40）单核细胞比率7.60（初诊13.30），尿酸267（初诊399），C反应蛋白(CRP)2.0(初诊74.9)，血沉（ESR）15（初诊38）;甘油三酯（TG）3.84↑，总胆固醇（CHOL）7.15,高密度脂蛋白胆固醇（HDL）1.66,低密度脂蛋白胆固醇（LDL）4.52↑。目前血象正常，提示初诊时白细胞总数、中性粒细胞比率虽然没有超过正常值，但还是升高了，提示有炎症存在。另外，血脂也高，提示肥胖内热的病人，尿酸与血脂常常成正比。

可口可乐

按：

急性痛风发作的西医治疗

一、首先对《2016中国痛风诊疗指南》^[1]治疗急性痛风发作，推荐意见4、5、6、7条解读

推荐意见4：痛风急性发作期，推荐及早(一般应在24h内)进行抗炎止痛治疗(推荐级别：2B)
解读：痛风急性发作期，尽早(24h以内)使用非甾体消炎药 (NSAIDs)、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛，提高患者生活质量。推荐在24h内尽早消炎止痛,这与多个国际痛风指南推荐相一致。痛风急性发作的特征之一即是在24h之内痛感达到顶峰，而国外多项随机对照试验提示尽早消炎止痛可有效改善疼痛,提高生活质量。

推荐意见5：痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDs 缓解症状(推荐级别:1B)
解读：痛风急性发作时，首先考虑缓解患者的临床症状，解除痛苦为主要目的。目前仅有间接证据对比不同非选择性NSAIDs（如芬必得、扶他林）治疗痛风的相对疗效与安全性。选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂(如依托考昔、塞来昔布）能更有针对性地抑制COX-2，减少胃肠道损伤等副作用0，可用于有消化道高危因素的痛风患者。在药物的选择上新指南仍然强调了非甾体类抗炎药 (NSAIDs)的突出地位，选择次序和推荐强度优于秋水仙碱和糖皮质激素，并获得1B等级的推荐。对于非选择性NSAIDs，关注临床疗效的同时 需注意有无消化道的副作用：恶心、呕吐、消化道溃疡出血等；而对于选择性COX-2抑制剂，有中等级别的证据表明依托考昔疗效优于塞来昔布，但需要注意其心血管安全性。临床可见部分患者吃过依托考昔后会出现心慌、心悸、血压升高等。

推荐意见6： 痛风急性发作期，对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱 (推荐级别：2B)
解读：指出对于 NSAIDs 有禁忌的患者，可选择单用低剂量秋水仙碱。新指南收集了大量证据，表明低剂量秋水仙碱 (1.5~1.8 mg/d) 与高剂量秋水仙 碱 (4.8~6.0 mg/d) 相比，在有效性方面差异无统计学意义，而在安全性方面，不良反应发生率更低。旧版指南认为秋水仙碱起效慢，可以与NSAIDs联用，考虑到两药联用对胃肠道的严重刺激，这种观点不再被新指南采纳，而建议单药使用。低剂量秋水仙碱(1.5～1.8 mg/d)与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义;在安全性方面，不良反应发生率更低。低剂量秋水仙碱48h内用药效果更好^[2]：《2010年中国痛风临床诊治指南》就推荐使用秋水仙碱0.5mg，每日2次或每日3次，可以减少不良反应。严重的消化性溃疡，肾、肝、心功能不全或血液系统疾患者禁用^[3]。

推荐意见7：痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs 类似(推荐级别：2B)
解读：对急性痛风患者短期单用糖皮质激素(泼尼松30mg/d,3d) 可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用，且安全性良好，特别是对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者。对“单药”使用原则的强调，仍然考虑的是联合用药所导致的不良反应的叠加。而对“短期”使用，新指南做出了明确定义，即泼尼松30mg/d,3d，同时也并未发现停药后需加用秋水仙碱或NSAIDs的证据^[2]。

而2016年美国医师协会(ACP）推出《美国医师协会临床实践指南：急性和复发性痛风管理》^[4]提出：治疗急性痛风，相较其他指南，增加了糖皮质激素作为急性痛风治疗一线用药，并着重推荐了糖皮质激素。该推荐是基于疗效、不良反应和经济成本三方面的考虑，推荐糖皮质激素作为急性痛风发作的一线用药，其疗效确定，不良反应较少，且价格低廉。而 2016年发布的中国痛风指南［首推 NSAIDs治疗，2016年欧洲风湿病防治联合会（European League Against Rheumatism，EULAR）指南^[5]和2017年英国风湿病学会（British Society for Rheumatology，BSR）指南^[6]则首推NSAIDs和秋水仙碱治疗。各大指南均认为应根据个体是否具有禁忌证选择急性期用药，且若使用秋水仙碱，均建议小剂量即可（首剂2片，1h后再服1片）。因为大剂量秋水仙碱既不能增加疗效，还会显著增加胃肠道的不良反应^[4]。

二、吴华香^[7]在《2012年美国风湿病学会痛风治疗指南》解读中，对急性痛风性关节炎治疗和预防复发做了详尽的介绍。指南建议急性痛风性关节炎需要药物治疗，最好在起病后24h之内开始，越早治疗，效果越好，在急性痛风发作期间建议开始降尿酸治疗，教育患者不仅包括饮食、避免任何的触发因素，还要指导患者在痛风急性发作时学会简单及时处理，让患者知道，痛风是血尿酸过高引起，只有降低血尿酸，才有可能“治愈”痛风。根据关节疼痛的程度和受累关节的数量决定急性痛风性关节炎治疗药物的选择。轻或中度疼痛，累及1个或少数几个小关节、1或2个大关节，建议单用非甾体抗炎药(NSA1Ds)、全身糖皮质激素、口服秋水仙碱；严重痛，≥4个关节累及，1～2个大关节受累，建议联合治疗。针对3类药物，指南没有优先推荐，建议医师根据患者的偏好、以前治疗的反应、合并症综合考虑药物的选择。NSAIDs治疗强调足量，足疗程，直到急性痛风性关节炎完全缓解为止，伴有合并症、肝肾功能损害的患者减少剂量。如果患者在痛风发作时没有使用秋水仙碱预防性治疗，或虽然使用秋水仙碱预防性治疗，但14d内没有使用负荷量的秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎，可以选择秋水仙碱治疗。负荷量为1.2mg(每片0.6mg)或 1.0mg(每片0.5mg),1h后服用0.6mg(或0.5mg)。12h后按照0.6mg，每天l～2次服用，或0.5mg，每天3次维持至痛风完全缓解。如果患者使用秋水仙碱预防性治疗，且14d内使用过负荷量秋水仙碱，本次发作不再选用秋水仙碱，而选择 NSAIDs或糖皮质激素。关于全身和局部使用糖皮质激素，指南建议首先评估受累关节数量，可以选择口服强的松，也可以选择甲基强的松龙。如果是1～2个大关节受累，可以选择糖皮质激素关节腔注射，剂量根据受累关节大小决定，同时联合口服糖皮质激素或NSAIDs或秋水仙碱。指南建议单次肌注曲安奈德60mg，随后口服强的松或强的松龙也是可以选择的方案。严重的急性痛风发作患者，指南建议联合治疗，联合方案包括NSAIDs+秋水仙碱、口服糖皮激素+秋水仙碱、关节内糖皮质激素+秋水仙碱或NSAIDs或口服糖皮质激素。对初始治疗没有充分应答的急性痛风发作患者 (定义为药物治疗24h内VAS评分改善<20％，或治疗≥24h，VAS评分改善<50％)需重新考虑痛风诊断，治疗上考虑转换另一种药物治疗。指南建议，禁食患者，如果是1～2个关节受累，选择1~2个关节腔内糖皮质激素注射，剂量根据关节大小决定。

参考文献

[1] 中华医学会风湿病学分会.2016 中国痛风诊疗指南 [J].中华 内科杂志, 2016, 55(11): 892-899.

[2] 高颖，辛雷，赵东宝.《2016中国痛风诊疗指南》解读[J].中国实用内科杂志，2018，38（12）:1136-1138.

[3] 曾学军.《2010年中国痛风临床诊治指南》解读[J].中国实用内科杂志.2012,32（6）：438-441.

[4] 熊逸凡，赵东宝.《美国医师协会临床实践指南：急性和复发性痛风管理》解读[J].中国全科医学，2018,21（14）:1645-1647.

[5］RICHETTE P，DOHERTY M，PASCUAL E，et al．2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout［J］．Ann Rheum Dis，2017，76（1）：29-42．DOI：0.1136/annrheumdis-2016-209707.

[6］HUI M，CARR A，CAMERON S，et al．The British Society for Rheumatology guideline for the management of gout［J］．Rheumatology（Oxford），2017，56（7）：1056-1059．DOI：10.1093/rheumatology/kex150.

[7] 吴华香.2012年美国风湿病学会痛风治疗指南解读[J].现代实用医学，2013，25（8）:843—846.