大柴胡汤必加“大黄”？

衡阳唐亚军

太阳病，过经十余日，反二三下之。后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。（后）呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈（103）。

伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之（165）。

这二条，提示少阳阳明合并病，其热有轻重程度不同。如病偏阳明，可参考大柴胡汤。

第103条，“太阳病，过经十余日”，这个“过经”，可以是“经过”的意思，也可以参384条“到后经中”，理解为病已经不在太阳病，而是传为后续的阴病或阳病。《伤寒论》中，凡是“过经”，都当如此理解。所以，本句意思是太阳病的时间很长了，暗喻病势缠绵，或有增进入里。

太阳病是阳热病，医生认为有热不去，所以“反二三下之”。“后四五日”，如果病人“柴胡证仍在者”，可以参101条“若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”，所以“先用小柴胡汤”。其后条文有省略，即如果服小柴胡汤后，少阳病就有作解的可能了。

服小柴胡汤后，如果“呕不止，心下急，郁郁微烦者”，意思是药轻病重，病仍往阳明发展，所以这是“为未解也”。条文给出的建议是“与大柴胡汤，下之则愈”。

大柴胡证偏热结实，所以，在小柴胡汤的基础上，去甘味滋补的人参、甘草。大黄用到二两，是《伤寒论》承气汤的一半。再加枳实辅助大黄，“下之则愈”，这个“下”，有双解少阳和阳明内热的意思。生姜由原来的三两，加大到五两，一是能温散侵犯阳明的寒邪；二是佐制大黄，保护胃气不受寒药影响。

第165条，“伤寒发热，汗出不解”，意思是伤寒后，太阳病持续发热，结果出现“心中痞硬，呕吐而下利者”，这是太阳传病，现病偏于阳明里证，出现胃肠应激。阳病由表及里，可以经过少阳阶段，所以有大柴胡汤的机会。

综上所述，关于其后方注特别提及“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”，个人认为，《伤寒论》中，仲景用大黄的目的是为了泻下，如胃中无初结燥屎，如只是一般不用大黄。参第205条“心下硬满者，此为结，不可攻之”，如果只是“心中痞硬”，参第135、137、138条，完全可以是陷胸汤类方的适用范围。临床上，如有结胸证，或无燥屎形成，完全可以酌情减少或不用大黄。

再参第172条，大柴胡汤含有黄芩加半夏生姜汤，所以同样可治“呕吐而下利者”，同参第34条“利遂不止”的葛根黄芩黄连汤，用黄连黄芩叠加清阳明热。当然，如果仅是阳明高烧，并不到初有燥屎形成，是可以不用大黄，而改用石膏清阳明热的。

第104条的柴胡加芒硝汤，也是如此。

波澜壮阔

感谢分享，前辈用过大柴胡汤减肥吗，论坛上好几个帖子说用大柴胡汤减肥不见泻下

衡阳唐亚军

波澜壮阔 发表于 2024-6-20 16:10
感谢分享，前辈用过大柴胡汤减肥吗，论坛上好几个帖子说用大柴胡汤减肥不见泻下 ...

没有。减肥也得依证来。