病之虚实难明，当先以虚治

李国栋

读《伤寒论》病之先后治则的内涵，可以领会其基本原则是先益虚，后攻实。如372条：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”此二条明示了病之虚实互见，而虚证显著者，当先救其虚的治疗原则。先温其里，是因其胃气已虚，若先攻其表，必愈伤其胃气之本，而致下利益甚。
    29条之先与“甘草干姜汤”复其阳，也是先温复其胃气的意思，若先与芍药甘草汤，则会损其胃气，病必不解。如“以其人胃气弱，设当行大黄、芍药者，宜减之”。
    100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。”伤寒当脉阴阳俱紧，此证阳脉涩，阴脉弦，应是在伤寒经治疗后出现的一种状况。浮取脉涩，为阳气虚滞，沉取脉弦，为阴气实滞。脉弦与脉紧均主气郁，然脉弦是阴气不足而致郁，由虚变实，须以芍药泄实益虚；脉紧是气壅致郁，无虚象，须以柴胡疏散实邪。“阳脉涩，阴脉弦”首先易见之证是荣卫不和，阳气运行受阻，阴气虚滞脉络，引发脉络、组织拘急挛缩，所以“法当腹中急痛”，宜先与小建中汤温和中焦以利荣卫；不瘥者，则是肝气实滞，再与小柴胡汤泄肝实脾。若先与小柴胡汤，恐误将荣卫失和之胃气不足之证，以柴胡、黄芩复彻其阳气，而损其胃气，以致坏病。
    141条：“病在阳，应以汗解之；反以冷水潠之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散；”文蛤散功益其阴，若不瘥者，与五苓散，再利其水。若先与五苓散，恐误伤阴虚之人，其液愈虚，其热愈剧。
    311条：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不瘥，与桔梗汤。”《伤寒论》论述三阴病的脉象变化，是从发汗伤阳，阳损及阴的厥阴病之脉浮弱（营弱卫强）、到太阴病之脉弱（阴阳俱虚）、到少阴病之脉微细（阴阳俱虚衰）的这样一个演变过程，总是以发汗伤阳，泻下伤阴，或阳损及阴，或阴损及阳，而渐致阴阳俱衰之少阴病。少阴病之阴阳俱虚衰，其咽痛是由于阳损及阴，阴气不足，故不可清热伤正，可用甘草汤益气养阴以解其咽痛。不瘥者，当为虚实夹杂之喉痹证，加桔梗以开喉痹。桔梗开喉痹，必伤肺气，亦即喉痹者，必有实邪。
《金匮要略》曰：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩、多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”肺痿吐清稀涎沫，是其人有水气，寒虚气陷，故不咳，内有寒故不渴；必遗尿，小便数，为寒伤阳气，阳不摄阴，故努力站起或走路稍远身感疲惫时即尿液遗出，平时小便亦数。所以然者，以上部阳气虚寒不能摄制下部阴液故也。此为肺中冷，水气虚泛，正气失运，其人必头眩、口中多涎沫唾液，甘草干姜汤以温之。若服汤已变作渴者，是胃中素有伏热，亦可见上述诸证。内有伏热者得干姜之助热，则变作消渴。渴者属阳明，当以法治之。此条又见证，若病之虚实难辨时，仲景施治之原则，是先益其虚，唯恐虚以实治，而败坏其胃气。

johnsonqu

别开生面，受教了。:)

xiaogaoxg

受教！

李国栋

29条已经明示，此证因反与桂枝汤，误攻其表，出现了手足厥冷，咽中干、烦躁吐逆的证状。手足厥冷，是胃气虚衰的表现，乃因误攻其表，汗出伤阳所致。吐逆，也是胃中虚冷的反应。胃中虚冷，不能消谷，胃虚则胃气不降，水谷滞于胃中，气逆则吐。病因是“此以发汗，令阳气微，膈气虚”。表无邪而反攻其表，徒伤其表阳，汗出更虚其营血，阴阳两虚，阴虚则“咽中干、烦”：阳虚则“吐逆、躁动”。胃气虚弱厥逆、吐利者，当先温其胃气。若用芍药，芍药损胃气，于法不符。故当与甘草干姜汤先温复其胃阳。胃阳复，气津布，则咽中干、烦躁吐逆、手足厥等俱解。待厥愈足温，胃气已复，再作芍药甘草汤与之，补益其营，以解足胫之脉络虚滞，营虚得益，脉络得通，其脚即伸。
胃气是气血运行之本，是抗邪之本。凡见胃气虚衰，或厥或吐或利者，必当先温其胃。胃气不复，以何抗邪呢？所以，《伤寒论》攻补之法，一定是根据胃气盛衰而定的。胃衰邪实，必无治法。
人之笨与巧，取决于修炼的多少，所谓“熟能生巧”。怎样才能熟呢？无非是修炼的多了。“师傅领进门，修行在个人”。必须是真喜欢，才能钻进去。钻是过程，巧是结果。

李国栋

“只要我有能力，一定尽心解答。解答不了的，我们共同请教师傅。”这是我的师兄对我说过的话。我把这句话，也承诺给你。

sn8660720dg

若病之虚实难辨时，仲景施治之原则，是先益其虚，唯恐虚以实治，而败坏其胃气。

qianliang780526

见道之言。经过了很多回来再看，确实收益。

另有问题：
    芍药损胃气，为什么小建中汤中却用芍药加量？

gin19762002

qianliang780526 发表于 2016-11-1 14:41
见道之言。经过了很多回来再看，确实收益。

另有问题：

許家棟先生認為小建中湯是太陰方
那為何太陰病方卻加大芍藥用量,當中白芍用到6兩,甚至大過芍藥甘草湯

有條文云:太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動故也。
倘若脈弱自然應減芍藥用量

但小建中湯有幾個條文
傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛者，先與小建中湯；不瘥者，與小柴胡湯主之。
所以小建中湯脈非弱,重點也是在飴糖,合芍藥有酸甘化陰功效,可補津液不足的胃虛一症,並非所有脾胃虛弱皆屬陽虛一症,但小建中湯有雙補陰陽功用

虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。
當中提示津血虛了濡養不及而生的虛熱,所以重用白芍可清此虛熱(許家棟先生看法)
脾主四肢,所以此條文又暗示小建中湯可用於太陰中風證,非完全裏症,與太陰虛寒證的理中湯不同,所以不存在不能重用芍藥的情況

我不喜歡芍藥

qianliang780526

gin19762002 发表于 2016-11-1 16:02
許家棟先生認為小建中湯是太陰方
那為何太陰病方卻加大芍藥用量,當中白芍用到6兩,甚至大過芍藥甘草湯

谢谢解释。
火神派也不喜欢芍药[s:188]

可是我觉得芍药补虚的效果应该被好好利用。
在小建中汤中用芍药和饴糖，酸甘化阴，可以说那是因为阴虚生热（脾阳相对偏盛，两者都在较低水平）
真武汤里的芍药更需要思考了。

gin19762002

qianliang780526 发表于 2016-11-1 16:30
谢谢解释。
火神派也不喜欢芍药

互相交流

李国栋

芍药损胃气，有原文280条为证：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”
桂枝也损胃气，有29条为证：“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”
小建中汤方加倍芍药且不去桂枝，其证必然不是胃气虚。不能只看汤名为“小建中”，就以为小建中汤证是胃气虚。小建中汤证的表现是100条之“腹中急痛”，102条之“心中悸而烦”，《金匮要略》为“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。
胃气弱者必然“易动”，“易动”就是宜下利。100条之“腹中急痛”必然没有胃气弱下利，有胃气弱下利者必去芍药，不会倍加芍药。实际上小建中汤证是阴血不足，不是阳气不足。阳气不足者，加芍药必下利。102条“心中悸”是阳气有余，“烦”是阴血不足。《金匮要略》小建中汤证之“悸”也是阳气有余，之“腹中痛”是阴血不足，之“梦失精”是阳强之失，之“四肢疼”是表气强也是阳气有余，之“手足烦热”是阴血不足，之“咽干口燥”也是阴血不足。经文中小建中汤证的所有表现，都是阴血不足阳气有余之阴弱阳热的状态，而不是阳弱阴寒的状态。
小建中汤方为厥阴方，厥阴证才表现为正邪在表部交争，阳气退则阴邪进里，阳气进则阴邪退表。太阴证为里虚寒证。里虚热证不属太阴。太阴病证的病位和病性有经文界定：“自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也”。“脏有寒”是“胃有寒”，如蛔厥者“脏寒”就是胃寒。338条原文“蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦”，膈在胃上，蛔上入其膈，是胃寒故蛔从胃上入其膈。
桂枝加芍药汤证“属太阴”，是说其病位属太阴，而不是病性属太阴。如“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”是病位属阳明，而不是病性属阳明。
190条“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒”。“阳明病”是在阳明时得病，“阳明病”不同于“阳明证”。如229条“阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤”，230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”，235条“阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”，229、230、235条等“阳明病”都是在阳明时得病，而不是“阳明证”。
237条“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之”。237条“阳明证”才是阳明病证。阳明证法当下之。

真武汤证若下利者也要去芍药。其证“身瞤动”为筋脉血虚芍药证，“汗出不解，仍发热、心下悸、头眩为里虚水停心下之附子茯苓白术证。