伤寒论内经治病顺序之表解后当先治痞

夜雨寄北

伤寒论内经治病顺序之表解后当先治痞

临床最怕两种病人，第一种，没有症状，就是化验单有问题，要求治疗的，或者症状特别少，几无可辩的。
第二种，症状特别特别多，多到不知如何下手的。
那么应对病人，即使症状特别特别多，我们也要依据治病顺序来治病，才能抽丝剥茧治好疾病。

一个病人没有危急情况的里证，没有下利清谷不止，没有发狂的抵当汤证，伤寒论治病要求当先解表，那么表解以后呢？

这时候我们看《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”

脉有力情况，症状多的病人少阳病多见。如果这个病人心下满而不痛，也就是有痞证的情况呢？这时候柴胡不中与之，要先治疗痞证，用治疗痞证的处方。

《黄帝内经•标本病传论篇第六十五》有一段话
“先病而后逆者，治其本；先逆而后病者，治其本。先寒而后生病者，治其本；先病而后生寒者，治其本。先热而后生病者，治其本；先热而后生中满者，治其标。先病而后泄者，治其本；先泄而后生他病者，治其本。必先调之，乃治其他病。先病而后先中满者，治其标；先中满而后烦心者，治其本。人有客气有同气。小大不利，治其标；小大利，治其本。病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标。病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。谨察间甚，以意调之；间者并行，甚者独行，先以小大不利而后生病者，治其本。”
总结以后就是中满者治其标，小大不利治其标。其他的都要治其本病。

也就是说，伤寒论内经的治病顺序，表解以后，有痞证的要先治疗痞证。
而临床上我们往往忽视了问病人有没有痞证。

岳美中治徐某某，男，42岁，1958年8月起食欲不振，疲乏无力，大便日2～4次、呈稀糊状，腹胀多矢气，曾在长春某医院诊断为“慢性肝炎”，治疗10个月出院。此后因病情反复发作，5年中先后4次住院，每次均有明显之肠胃症状。1964年元月住入本院，8月7日会诊。
       经治医师报告：病人肝功能正常，谷丙转氨酶略高，在150～180单位之间。惟消化道症状明显，8个月来多次应用表飞鸣、胃舒平、酵母片、黄连素……治疗，终未收效。现仍食欲不振，口微苦，食已胃脘满闷腹胀，干噫食臭，午后脘部胀甚，矢气不畅，甚则烦闷懒言，不欲室外活动，睡眠不佳，每夜2～4小时，肝区时痛。望其体形矮胖，舌苔白润微黄，脉沉而有力，右关略虚。为寒热夹杂，阴阳失调，升降失常的慢性胃肠功能失调病症。取用仲景半夏泻心汤，以调和之。
党参9克，清半夏9克，干姜4．5克，炙甘草4．5克，黄芩9克，黄连3克，大枣4枚（擘）。以水500毫升煎至300毫升，去渣再煎取200毫升，早晚分服，日一剂。
       药后诸症逐渐减轻，服至40余剂时，患者自作总结云：治疗月余在5个方面有明显改善。食欲增进，食已脘中胀闷未作，腹胀有时只轻微发作，此其一；精力较前充沛，喜欢散步及室外活动，时间略长也不感疲劳，此其二；大便基本上一日一次，大便时排出多量气体，消化较好此其三；肝区疼痛基本消失，有时微作，少时即逝'此其四；睡眠增加，中午亦可睡半小时许，此其五。多年之病，功效明显，后因晚间入睡不快，转服养心安神之剂。

头痛案
郑大为治女患，29岁，1983年6月17日初诊。头痛已5年余，经常持续头痛，闷胀以头后部为甚，视物昏花，反复发作，久治未愈。伴有胃脘胀痛，纳呆，有时恶心，舌淡，苔白腻，脉沉滑。此乃中焦痞塞，寒热夹杂，运化失常，不能升清降浊而致。治宜辛开苦降，宣通上下。方药：半夏泻心汤加竹茹15克，共服20剂而痊愈。

呃逆案
郭××，男，46岁。患呃逆证八个多月，呃逆频作，顽固不休，以致不能坚持工作。曾服丁香柿蒂汤，旋复代赭汤及香砂六君子汤等无效。神疲乏力，大便稀溏，每日一二次，脉沉弦无力，舌苔润滑。上有呃逆之气，下有泻利之情，此必先病其中，脾胃升降失司。用手按其心下，告知有堵塞之感，当按心下痞证治疗。生姜12克干姜3克 半夏12克 黄连6克 黄芩6克 党参10克 炙甘草6克 大枣7枚刀豆子10克。连服六剂，呃逆不作，心下痞与便溏均消，从此病愈。

失眠案
马××，女，50岁。患失眠证，每夜只能入睡二三小时，而且乱梦纷纭，白昼则头晕神疲。舌苔滑腻，脉弦滑。初诊用温胆汤不效，再诊时，知其大便稀溏，每日二三次，伴心下胀闷不舒，时有嗳气。由此而知病根在于脾胃不和。张景岳曾指出：“今人有过于饱食，或病胀满者，卧必不安，此皆胃气不和之故”。
    生姜12克 干姜3克  半夏15克 黄连6克 黄芩6克 党参10克
    炙甘草10克  大枣7枚。
    服药六剂后，夜寐稍安，心下痞减，又服六剂，夜寐基本恢复正常，大便成形，饮食有味，患者称谢告愈。
（选自伤寒名医验案精选）

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