脉与气的思考（六）

江湖医侠

五、邪踞有形，病从脉类
“阴、阳、气、血”四个字是中医理论的基本框架，撇开“阴、阳、气、血”，一切便无从谈起。“ 阳化气，阴成形”（《阴阳应象大论篇》），凡无形之用皆为气，凡有形之质皆是阴。气为血之帅，血为气之母。《金匮要略脏腑经络先后病脉证》：“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤，以此详之，病由都尽”。仲师从内因、外因、不内外因概括的百病，无论是外感六淫、还是内伤七情，其致病机理也不外乎阴、阳、气、血四大因素的失调。
《素问五脏生成篇》：“诊病之始，五决为纪，欲知其始，先见其母。所谓五决者，五脉也。”从五脏的脉息来判断疾病是诊疗的第一步，所以《伤寒论•辨脉法》开篇便讲：“问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”百病的名目虽多，类分只需阴阳，阴阳的病变虽繁，细分不外气血，病因病机只在于阴阳不调、气血失和，病理表现只在于表、里、寒、热、虚、实，仅从仲师的阴五脉、阳五脉即可条分缕析，见微知著，病在表、阴虚、阳亢、血气有余、火热偏盛、等机能代谢亢奋的状态属阳，在脉大、浮、数、动、滑；病在里、阳虚、阴盛、气血不足、寒郁气滞等机能代谢低下的状态属阴，在脉沉、涩、弱、弦、微。尽管后世的医家将脉象析丝入微，甚至纤毫必分，如晋王叔和《脉经》脉象有：浮、芤、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革、实、微、涩、细、软、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动计24种  明李时珍 《濒胡脉诀》脉象在《脉经》基础上去除了软脉，增加了长、短、牢脉、濡计27种，明李中梓《诊家正眼》的脉象在《濒胡脉诀》的基础上增加了疾脉，共计28种。，清黄宫绣《脉理求真》的脉象在《诊家正眼》》脉象的28种基础上又增加大、小脉计30种，等等，一家有一家的见识，一家有一家的道理，名目繁多，虽然是著作者的经验总结，却是挂一漏万，趋明愈晦，令学者糊涂十分，倒不如仲师的阴阳脉法的提纲脉的简便适用。
阴阳有偏颇、气血有多少，病位有表里，病势有轻重，病踞必有形，诊当从脉类。阴阳机转，虚实兼杂，寒热互见，自有一定之理，皆可从脉判别细分。急症、表证的脉象寸关尺三部九候多单脉，显而易见；杂病、里证的脉象三部六位多兼脉，且以独见为真。脉之实者，其证必实；脉之虚者，其证必虚；证兼虚实，脉亦虚中见实或实中见虚，当从脉位中去辨析。又有真寒假热或表寒里热，当舍脉从证或从证辨脉。
附：脉法的应用
脉法的具体应用，易于掌握又切合实际的脉法主要有两种：
1．三部九候法，《难经•十八难》：“脉有三部九候，各何主之？然。三部者，寸关尺也；九候者，浮中沉也。上部法天，主胸以上至头之有疾也。中部法人，主鬲以下至脐之有疾也。下部法地，主脐以下至足之有疾也。” 三焦脉法定位与此类同。在《素问•脉要精微论》中还提到：“尺内两傍，则季肋也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候鬲；右外有候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上着，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。”三部九候法对病位的确认有指导意义。
2.独脉法，《素问•三部九候论》：帝曰：何以之病之所在？岐伯曰：察九候独小者病，独大者病，独急者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”，应用三部九候脉法定位，以举、按、寻的指法找出左、右寸关尺三部中某一部位的特异脉象。此脉法多用于杂病的判别，对单个的器质性病变的诊断率非常高。百病皆生于气，所以从特定部位的特殊脉象可以推测特定器官的气机变化，故独脉法甚至可以发现物理检查未能发现的异常。如仲师《金匮要略》中的积聚脉诊法就是应用独脉法的典范。
我将三部九候脉法简化为三部六位脉法， 将寸口脉法的寸关尺三部，按左、右分 六位，即寸关尺三部、左右寸关尺六位分别界定 ：
左寸络属于心与小肠：相关部位：头部、颈椎、血管 ，舌头
左关络属于肝脾： 相关部位：胸背、左胁
左尺络属于肾与膀胱： 相关部位：少腹，腰腿以下
右寸络属于肺与大肠：相关部位：胸膈以上，肺、咽喉、扁桃腺、鼻腔
右关络属于胆胃： 相关部位：右胁、脘腹
右尺络属于肾（命门）： 相关部位：少腹，腰腿以下
与传统的脉法定位不同的是，我将“心肝居左，肺脾居右，肾与命门，居两尺部。”的肝脾均置于左关，右关增加了胆胃。因为气机的运行的规律是左升右降，左升是肝脾，肝气宜舒，脾气宜升，右降是胆胃，胆气宜泻，胃气宜降。虽然肝胆相照，胆附丽于肝，但胆主决断，凡十一脏皆取决于胆，从现代解剖学、生理学知识可知，胆、胰管的结合部居于脘腹偏右，胆、胰的功能对于消化起着至关重要的作用，而消化功能即胃气的强弱或有无是生存的基本条件，“有胃气则生，无胃气则死”，因此，疾病的发生与预后均与胆胃相关，在B超检查中绝大多数疾病都能发现胆囊壁毛糙的现象，只不过毛糙的程度不同而已。脉弦主饮、主气滞，炎性水肿必见弦，关脉弦尤其右关弦是众多疾病的一个共有脉象，这也就能够解释临床上经方柴胡剂运用广泛的原因。
《灵枢•邪气脏腑病形篇》：“故善调尺者，不待于寸。善调脉者，不待于色。能参合而行之者，可以为上工，上工十全九。行二者为中工，中工十全七。行一者为下工，下工十全六。”脉法的运用水平可分三个层次：一、上工看脉，凭脉知病，持脉在手，三部六位九候细参，不待患者言即可断定所患何病，如“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”；二、中工把脉，以寸、关、尺三部分类，左右不别，以脉知证，如“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝”；三、下工诊脉，从脉形大概辨证，判阴阳，别表里，定虚实，测预后。如凡脉大、浮、数、动、滑为阳证脉象，脉沉、涩、弱、弦、微为阴证脉象，伤寒六经中分别以太阳病脉浮、阳明脉大、少阳脉弦细、太阴脉浮缓、少阴脉微细、厥阴脉微为主脉，提纲挈领，再以兼脉辨寒热，等等。《素问•八正神明伦篇》说：“上工救其萌芽，必先见三部九候之气，尽调不败而救之，故曰上工。下工救其已成，救其已败，救其已败。救其已成者，言不知三部九候之相失，因病而败之也。知其所在者，知诊三部九候之病处而治之，故曰守其门户焉，莫知其情，而见邪形也。”见微知著与见病治病，孰优孰劣，无需赘言，若以此标准去衡量现代中医，且不说上工、中工少见，就是下工也不多见的。
脉法的学习掌握其实并不难，古人几句感叹不知吓阻了多少中医学子，什么“心中了了，指下难明”、“只可意会，不可言传”，其实除了阴阳、气血、虚实的理解，关键还在于“举、按、寻”指法的练习。历代脉诊典籍对脉象的形、势、位详论有加，对脉法之运用也见智见仁，惟独对脉法的下指法练习忽焉不详。古人也不曾料到摸脉竟另有西方人对着钟表数脉跳的一套，以致寻常的指法成了密宗独门。现代中医的博导、硕导们碍于中医的情面不得已也把脉，少数聪明的大概能摸出个浮沉迟数、阴阳表里，绝大多数只能按西医的方法摸摸一分钟跳动几次， 见古人把脉象说的神乎其神，便说不可凭，见旁人以脉说病，便讥为故弄玄虚。这也难怪，《素问•脉要精微论》只告诉了“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。……持脉有道，虚静为保，春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有馀；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。故曰：知内者按而纪之，知外者终而始之。此六者，持脉之大法。” 仲师《伤寒论•辨脉法》仅强调 “脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”
最早的脉学专著是晋代王叔和的《脉经》，王叔和在《脉经•分别三关境界脉候所主第三》告诉我们：“从鱼际至高骨却行一寸，其中名曰寸口，从寸至尺，名曰尺泽，故曰尺寸。寸后尺前名曰关，阳出阴关，以关为界，阳出三分，阴入三分，故曰三阴三阳。阳生于尺动于寸，阴生于寸动于尺。寸主射上焦，出头及皮毛竟手。关上射中焦腹及腰，尺主射下焦少腹至足。”其《脉赋》又云：“左辨心肝之理，右察脾肺之情。此为寸关所主，肾则两尺分并。”此节记载将寸口脉法的寸、关、尺三部及其左右六位主射的相应体位初步予以了界定 ，但如何下指却没有告知。
另一部被认为最实用且流行最广的脉书是明代李时珍的所著《濒湖脉诀》，李时珍介绍指法时说：“初持脉时，令仰其掌，掌后高骨，是谓关上。关前为阳，关后为阴，阳寸阴尺，先后推寻。寸口无脉，求之臂外，是谓反关，本不足怪。心肝居左，肺脾居右，肾与命门，居两尺部。左为人迎，右为气口，神门决断，两在关后。人无二脉，病死不救，左大顺男，右大顺女。男女脉同，惟尺则异，阳弱阴盛，反此病此。脉有七诊，曰浮中沉，上下左右，消息求寻。又有九候，举按轻重，三部浮沉，各候五动。寸候胸上，关候隔下，尺候于脐，下至跟踝。左脉候左，右脉候右，病随所在，不病者否。”这段口诀把持脉的要领及脉法的三部六位九候分辨得比较清楚，相对于王叔和《脉经》的简洁，已有非常的进步，遗憾的是，李时珍脉诊的下指法仍遗漏了一个重要的关键细节。也许，这个细节在当时的年代司空见惯，根本就不是一个问题，只是到了现代，受了西医的影响才会“差之毫厘谬以千里”的！
实际上，李时珍只需要在他的持脉要领“初持脉时，令仰其掌，掌后高骨，是谓关上”之后加上这么一句话就行：“左手候右，右手候左，食指居寸，无名在尺。” 正确的脉诊下指法即是：看准了掌后高骨，医者以自己左手对应患者的右手，右手对应患者的左手，中指先下，定位在关，然后食指、无名指齐下，食指的部位为寸，无名指的部位是尺。左右三指各就各位，左寸、左关、左尺，右寸、右关、右尺，合计三部六位，以举、按、寻三法共计九候，仔细体会指下脉动的感觉，如此则寸关尺三部一一品察，浮中沉九候纤毫必分了。
仲师凡治必“××病脉并治”，脉证并举，方证对应，脉法中应用较广的除了寸口脉法，另有趺阳脉法、少阴脉法等。趺阳脉法的下指法及其应用在《素问•三部九候论》中表述十分清晰：“以左手足上，上去踝五寸按之，庶右手足当踝而弹之，其应过五寸以上，蠕蠕然者，不病；其应疾，中手浑浑然者病；中手徐徐然者病；其应上不能至五寸，弹之不应者死。”仲师应用趺阳脉法主要与胃肠相关疾病诊断与治疗及预后，自晋•王叔和《脉经》只推广寸口脉法以来，趺阳脉法、少阴脉法殊少有人会用。
民间传说脉法有不传之秘，推测所谓的秘法多与医者的悟性有关，也与脉诊运用不当相关。所以，如果疗效之秘在于剂量，那脉法之秘则在于指法。指法不准，下指即错，何来正确的脉象？脉象不确，何以推测病机？更何谈病位、病势的细分？脉诊下指法自古相承、代代相传却无人点破，其原因或缘于中医成才的模式重在师徒授受，师傅就这么教，徒弟就这么学，根本就是寻常。近代、乃至现代中医的教育都是一个模式的“批量生产”，西式教育体制的格式化加上西医知识的普及，使得中医学者数典忘祖，绝大多数人成了西医的附庸，以西医理论解释中医术语，指鹿为马的东西在现代中医比比皆是，如脉诊的异化即是似是而非的典型。不会用则责怪没有用，己之昏昏还使人之昏昏，以至于有人异想天开用猪的血管跳动来作脉诊教学的模型，这样的方法竟还是国家级的科研课题，浪费了纳税人的钱不说，更可恶的不单单是误人子弟，更毁坏了中医的根基。光嚷着要振兴中医，却忽视作为中医四大基本技能之一脉诊的培训，中医哪有不被西化、不退化的道理？！
        
                                                         

神农派

徐兄好文..

G经方

关脉弦尤其右关弦是众多疾病的一个共有脉象，这也就能够解释临床上经方柴胡剂运用广泛的原因。

ymljd001

左关脉弦为常（弦为肝脉），右关脉散为常（散为胃脉）。
以上可以算实践对理论的质疑吧（左以侯左，右以侯右）。