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[内科] 一位老慢支患者治疗过程的思考总结

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发表于 2021-7-15 22:51:00 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  W男,88岁  2021年06月01日  初诊。
  自觉近日来下午五点后头昏沉,胸部自觉“空荡荡”之感。全身无力疲乏,口中涎唾多。痰多难以咯出,白色痰液。艾灸后症状可减轻。夜尿4次/晚。大便偏干,大便难以解出,用力甚时出现心悸或者汗出。右足背部水肿。食多或受凉则腹胀,胃纳差。舌红,苔中白腻。既往“慢性支气管炎病史10余年、睡眠障碍7年余、痢疾”。辨证为少阴太阴合病。据夜尿次数多,全身乏力、头昏沉、痰液多且白色、右下肢足背水肿,予以真武汤;据口中多涎唾,受凉腹胀、胃纳差予以理中丸。遂治以真武汤合理中丸加减:茯苓20克,细辛5克,生白术15克,五味子10克,生白芍10克,炙甘草5克,炮附子10克,党参10克,干姜10克 ×5剂。

   2021年06月14日  二诊。诉服药后右下肢足背水肿、痰多未见明显改善。口中涎沫、胸部空荡荡之感减轻。考虑有少阴表邪不散。于上方加入麻黄10克。取合用麻黄附子细辛汤之意,续服7剂。

   2021年06月22日  三诊。服用前方后,口中涎沫已止,不觉胸中不适。但停止服药后2天口中涎沫又复现,水肿、痰多仍未见改善。舌淡红,苔略黄腻。考虑为肺中寒饮不散,以阴证治疗效果不如预期。遂改为阳证思路散邪祛饮。予小青龙汤加茯苓:麻黄10克,桂枝10克,生白芍10克,细辛5克,姜半夏12克,生五味子5克,干姜10克,炙甘草5克,生茯苓30克            ×7剂。

   2021年07月04日        四诊。服上方后痰多、口中涎沫多已痊愈,未见反复。唯有下肢水肿无明显效果。结合其舌象暗红,黄腻苔,考虑有阳明积热,故于上方加入大黄5克,续服7剂。07月10日随访,现诸症皆愈。嘱其尽剂后不必再服,观察症状是否反复。

   小结:
   本案患者初诊时,治以理中丸合真武汤加减,考虑为少阴太阴合病。据经文“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”,“大病瘥后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。”病机与此案相合,故投以此二方加减,因咳而无呕逆感,故去生姜仿小青龙之意更加细辛、干姜、五味子。不过并未取得满意反馈。
        
   二诊时,据水肿、以及痰难咯出,考虑为少阴表邪未解,于前方中更加入麻黄,蕴麻黄附子细辛汤之意。然水肿、痰多仍未见明显改善。
        
   三诊时意识到思路可能有误。前两次皆按阴证处方用药,但都未能取得预期效果。真武汤的反面即是小青龙汤,按阴证治疗效不显,何不采用其对立面投方?且因网诊,未能诊脉望色,偏差难免。故改投小青龙加茯苓汤。

   四诊,服前方后痰液果然开始减少,口中涎沫亦未见反复。但因反复服用温药之故,舌象与前次对比舌质偏红,苔中黄厚,故予前方加入大黄泻阳明积热。服此方五剂后水肿也已消退。后续待继续追访,观察是否反复。
   
   到此,此案就暂告一段落了。

   思考:中医在临证过程中并没有绝对的正确与否,我们只能尽可能沿着一个正确的方向去“试错”。即使一开始效果不及预期,但也没有关系,最怕的是一错再错、不知变通。一个优秀的中医师看病应该是一个不断“纠错”的过程,通过大量的临证实践不断地提高自身的处方命中率。医圣仲景临证时对于有把握的方证则写下“主之”,对于把握不是很大的则写下“宜”,而对于模棱两可的则是“可与”。对于我们大多数来说,临证处方时,我们都还停留在“可与”的境界。当越来越多的“主之”出现在你脑海里时,说明你正一步一步向真理靠近,医术也开始慢慢精进了。

  下面是《建殊录》中的一则案例,希望可以 时刻警醒自己:
      
“先生令子千之助,四岁而患痘,证候甚急也。为紫圆饮之,虽颇奏其术,病势转迫,卒至不可救焉矣。后数年,其妹四岁亦患痘,疮窠概密、色亦紫黑、牙咬喘鸣,不甚闷苦。先生亦为紫圆饮之。于是,族人某者谕曰:向者或訾先生曰,东洞之处方也不论内外,诸疾必下之。是以竟杀其子矣。而今亦下之,如有不讳,则得无不慈之讥乎。先生曰,方证相对,其毒盛死者,是其命也。岂拘毁誉而变吾操乎?益饮之不休,诸症皆退,痊愈。”

  中医治病不懂得及时纠错,严重者可令人丧命;投资不懂纠错止损,可使人倾家荡产;感情不懂止损,则令人一直活在记忆中
  
  以上内容同步分享于公众号:被迫网上摆摊的经方选手(欢迎各位经方爱好者或从业者关注交流学习~)。
   



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发表于 2021-7-16 15:13:03 | 显示全部楼层
W男,88岁  2021年06月01日  初诊。
  自觉近日来下午五点后头昏沉,胸部自觉“空荡荡”之感。全身无力疲乏,口中涎唾多。痰多难以咯出,白色痰液。艾灸后症状可减轻。夜尿4次/晚。大便偏干,大便难以解出,用力甚时出现心悸或者汗出。右足背部水肿。食多或受凉则腹胀,胃纳差。舌红,苔中白腻。既往“慢性支气管炎病史10余年、睡眠障碍7年余、痢疾”。辨证为少阴太阴合病。据夜尿次数多,全身乏力、头昏沉、痰液多且白色、右下肢足背水肿,予以真武汤;据口中多涎唾,受凉腹胀、胃纳差予以理中丸。遂治以真武汤合理中丸加减:茯苓20克,细辛5克,生白术15克,五味子10克,生白芍10克,炙甘草5克,炮附子10克,党参10克,干姜10克 ×5剂。

  患者年高;痰多色白但难以咳出、便干失眠;舌质红而苔白腻;纳差乏力、腹胀涎多足肿。
  个人觉得此案属于{气阴两虚兼有湿热}的证候,舌红痰稠失眠便秘是阴分有虚热,舌苔白腻而乏力是气分有寒湿,与“麦门冬汤证+半夏厚朴汤证”比较吻合。
  (麦门冬、制半夏、生晒参、甘草、粳米、大枣;厚朴、生姜、茯苓、苏叶)

  高龄老人在“长期”{食少乏力/舌红苔白}的情况下出现{失眠、便干},通常主要是气阴两虚造成的,而非阳明实热,用{人参/麦冬/生地}和{大剂量(30克以上)生白术}比用大黄好。
  首诊如果用[小青龙汤]为基础方的话,宜合上[生脉饮],即加人参和麦冬。
  
  个人浅见,仅作探讨。
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 楼主| 发表于 2021-7-26 18:52:09 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2021-7-16 15:13
  患者年高;痰多色白但难以咳出、便干失眠;舌质红而苔白腻;纳差乏力、腹胀涎多足肿。
  个人觉得此 ...

好的,谢谢前辈不吝赐教~
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杏林布医书生 发表于 2021-7-26 18:52
好的,谢谢前辈不吝赐教~

  老师莫言赐教,前辈二字不敢当,学习路上,个人浅见而已。
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