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W男，88岁 2021年06月01日 初诊。 自觉近日来下午五点后头昏沉，胸部自觉“空荡荡”之感。全身无力疲乏，口中涎唾多。痰多难以咯出，白色痰液。艾灸后症状可减轻。夜尿4次/晚。大便偏干，大便难以解出，用力甚时出现心悸或者汗出。右足背部水肿。食多或受凉则腹胀，胃纳差。舌红，苔中白腻。既往“慢性支气管炎病史10余年、睡眠障碍7年余、痢疾”。辨证为少阴太阴合病。据夜尿次数多，全身乏力、头昏沉、痰液多且白色、右下肢足背水肿，予以真武汤；据口中多涎唾，受凉腹胀、胃纳差予以理中丸。遂治以真武汤合理中丸加减：茯苓20克，细辛5克，生白术15克，五味子10克，生白芍10克，炙甘草5克，炮附子10克，党参10克，干姜10克 ×5剂。
2021年06月14日 二诊。诉服药后右下肢足背水肿、痰多未见明显改善。口中涎沫、胸部空荡荡之感减轻。考虑有少阴表邪不散。于上方加入麻黄10克。取合用麻黄附子细辛汤之意，续服7剂。
2021年06月22日 三诊。服用前方后，口中涎沫已止，不觉胸中不适。但停止服药后2天口中涎沫又复现，水肿、痰多仍未见改善。舌淡红，苔略黄腻。考虑为肺中寒饮不散，以阴证治疗效果不如预期。遂改为阳证思路散邪祛饮。予小青龙汤加茯苓：麻黄10克，桂枝10克，生白芍10克，细辛5克，姜半夏12克，生五味子5克，干姜10克，炙甘草5克，生茯苓30克 ×7剂。
2021年07月04日 四诊。服上方后痰多、口中涎沫多已痊愈，未见反复。唯有下肢水肿无明显效果。结合其舌象暗红，黄腻苔，考虑有阳明积热，故于上方加入大黄5克，续服7剂。07月10日随访，现诸症皆愈。嘱其尽剂后不必再服，观察症状是否反复。
小结： 本案患者初诊时，治以理中丸合真武汤加减，考虑为少阴太阴合病。据经文“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”，“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”病机与此案相合，故投以此二方加减，因咳而无呕逆感，故去生姜仿小青龙之意更加细辛、干姜、五味子。不过并未取得满意反馈。
二诊时，据水肿、以及痰难咯出，考虑为少阴表邪未解，于前方中更加入麻黄，蕴麻黄附子细辛汤之意。然水肿、痰多仍未见明显改善。
三诊时意识到思路可能有误。前两次皆按阴证处方用药，但都未能取得预期效果。真武汤的反面即是小青龙汤，按阴证治疗效不显，何不采用其对立面投方？且因网诊，未能诊脉望色，偏差难免。故改投小青龙加茯苓汤。
四诊，服前方后痰液果然开始减少，口中涎沫亦未见反复。但因反复服用温药之故，舌象与前次对比舌质偏红，苔中黄厚，故予前方加入大黄泻阳明积热。服此方五剂后水肿也已消退。后续待继续追访，观察是否反复。
到此，此案就暂告一段落了。
思考：中医在临证过程中并没有绝对的正确与否，我们只能尽可能沿着一个正确的方向去“试错”。即使一开始效果不及预期，但也没有关系，最怕的是一错再错、不知变通。一个优秀的中医师看病应该是一个不断“纠错”的过程，通过大量的临证实践不断地提高自身的处方命中率。医圣仲景临证时对于有把握的方证则写下“主之”，对于把握不是很大的则写下“宜”，而对于模棱两可的则是“可与”。对于我们大多数来说，临证处方时，我们都还停留在“可与”的境界。当越来越多的“主之”出现在你脑海里时，说明你正一步一步向真理靠近，医术也开始慢慢精进了。
下面是《建殊录》中的一则案例，希望可以 时刻警醒自己： “先生令子千之助，四岁而患痘，证候甚急也。为紫圆饮之，虽颇奏其术，病势转迫，卒至不可救焉矣。后数年，其妹四岁亦患痘，疮窠概密、色亦紫黑、牙咬喘鸣，不甚闷苦。先生亦为紫圆饮之。于是，族人某者谕曰：向者或訾先生曰，东洞之处方也不论内外，诸疾必下之。是以竟杀其子矣。而今亦下之，如有不讳，则得无不慈之讥乎。先生曰，方证相对，其毒盛死者，是其命也。岂拘毁誉而变吾操乎？益饮之不休，诸症皆退，痊愈。”
中医治病不懂得及时纠错，严重者可令人丧命；投资不懂纠错止损，可使人倾家荡产；感情不懂止损，则令人一直活在记忆中。 以上内容同步分享于公众号：被迫网上摆摊的经方选手（欢迎各位经方爱好者或从业者关注交流学习~）。
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发表于 2021-7-15 22:51:00
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