对中西医结合诊疗思维的实践和思考

haha

刚工作时，跟随某老中医学习两年，老中医是中西医结合，说白了就是时方+西药的路子，因为自己崇尚纯中医，更青睐经方，所以学起来比较费劲，只学了一些老中医对病的经验方。可惜临床上单单使用这些经验方疗效并不大好。

之后开始学习运用经方思维，尤其是黄煌老师的体质学说，黄老师的学说非常适合我的胃口，用起来也很好用，疗效很好，患者很满意，但是经方辨证非常耗时耗脑，需要面诊、舌诊、脉诊、腹诊、腿诊等等才能辨清体质、病证，之后还需要非常熟悉每首方的方证才能出方。患者是满意了，但是医者看二三十个人后就会很累。而且还由于当时对每个疾病的认识不够深刻，尽管也能开出经方，但因对疾病病理发展预后等的认识都比较模糊，看完病人心里还是不够踏实的。

之后受同事启发，狂补现代医学知识，重点抓诊断，辨清疾病，多用专方专病的经方，这样看病效率高了很多，因为把握了疾病病理和经方药理心里也更加踏实更加有底气，看病效率也明显提高了，对疾病疗效评价、诊治策略也更加科学规范化了。然后再与身边的同道分享感受，他们的意见是只注重抓病，容易忽视传统辨证辨体质的内容，可能会限制经方思维以及经方的疗效，甚至会走上推崇西药的路子。

我反思了一段时间，想到黄煌老师的方证思想是抓病、抓人和抓方，方证三角缺一不可。不同的患者诊治策略也是不一样的，有的患者只需要抓病，有的患者只需要抓体质，有的患者则需要既抓疾病又抓体质，所以临床是要将抓病的优势和抓体质的优势巧妙灵活的结合起来。

总感觉还有很多问题没有思考清楚，所以写下以上感受与大家分享和讨论，望大家赐教！

haha

很想知道大家是怎样开展中西医结合临床实践的？思路是怎样的？

汤一笑

现在中医多看疑难杂症、慢性病，当然诊断过程是比较全面细致才行的。

黄教授看病从其学生的一些描述来看，跟你上面说的差不多。但可能也有带教以及学术研究收集数据资料的意图。黄氏的体质学说还在构建丰富中的。估计作为一个学派，一两代人也未必能完成设想。
还是熟能生巧的问题，对有些病人应该也是看得很快的，黄先生曾说：“我常常反问说，在人群中找你熟悉的人，需要导航仪吗？对熟悉的人，凭直觉就行，望一眼，看步态、听声音就知道是谁了。“众里寻他千百度，蓦然回首……”临床看病，就是这种境界。方证识别，用的是直觉思维。”
“我临床看病，用得比较多的是直觉思维，眼前先浮现数方证，然后逐个比照，最后选其最合适者。”

汤一笑

另一系的体质学说赵杰网传看病是很快的，那是其观万剑而后识器，是下了多年的苦功的（有时间就到人流多的地方看人），不疯魔不成活。

赵杰自述看病的步骤如下：
第一眼先确定体质，这个是最主要的，体质一定，就成功一半了，有时候未定体质，就没有把握。
第二步看舌脉，咽喉，摸了腹看了手腿
第三步辩证，看病之虚实寒热。
三步走完，方子基本就出来了。

估计在第一步他心中大概就有几个方出来了，后面几步不过在用排除法定方。
经验的东西，熟能生巧。

曾读过一些过去名医诊病的自述，医家坐在院子内的诊室，看着病人入院门走到跟前，医生心中已经有个大概，问闻望切已经是有针对性的了。

haha

汤一笑 发表于 2021-8-6 23:39
另一系的体质学说赵杰网传看病是很快的，那是其观万剑而后识器，是下了多年的苦功的（有时间就到人流多的地 ...

是的，这样看病速度很快。只是在中西医结合知识背景下，会不自觉的更依耐偏讲原理的逻辑思维，只会在逻辑思维用不上的情况下才使用直觉思维，而看病速度快的中医用的多是直觉思维，所以对于年轻中医而言，风险性不高、凭经验有把握的疾病可以纯中医直觉的看，有一定风险的疾病还得中西医结合的看。

gugu

看看现在中医院校和西医院校的可程设置，中医专业也需要大量时间学校西医课程，包括组胚、解剖、诊断学、内科学……，而西医院校的学生只需要学一本中医学概论了解中医即可，说明中医界中西医结合已经是是当下的主流，至于怎么结合，黄老师、胡希恕、章次公还有汉方医学都是很好的学习范本。

汤一笑

方病人辨证的两种基本情况：一是对人的方，即调体方，方人相应，只要是这种体质，就可用这张方，据具体病症的不同再适当加减。二是对病的方，即治病方，方病相应，但根据体质的不同适当加减。（慢性病重病人体质，外感或急性病重辨证）。
黄：如果临床遇到患者的疾病的属性与体质的性质不相符合，一时间又无法判断何方证的时候，可以先对病用方，如果效果不好，再对体质用方。

汤一笑

业余者姑且不论，若是职业中医，又信服体质学说，别说那十来种常见药人应该能快速辨认，那几十种方人也应该见如熟人，以医为业者这点功夫还是要下的，属于学派的基本功夫。这些东西，要在旧时代医家，那都是秘不外传、传男不传女的东西。

pk2002b

以前刚学，没啥经验，看那么多论坛名人讨论体质学说，说得神乎其神的，就拿来用了，确实有用，但遇到复杂点的，需要细细处理的症状，体质就没用了，反而误入歧途。
道路千万条，难免会走错
现在回头了，以药证方证为主

汤一笑

天下没有神拳，也没有神医，各人天赋秉性不一样。技艺行业顶尖者都有相应的天赋所在。有适合自己的也有不适合自己的。学体质学说诊务繁忙者不少，也多各有自己的一些特色。

汤一笑

从医学史的角度看，体质学说的兴起是新时代中医学术的特征之一。不单单是黄氏一家体质学说。

梦回杏林

汤一笑 发表于 2021-8-7 23:07
从医学史的角度看，体质学说的兴起是新时代中医学术的特征之一。不单单是黄氏一家体质学说。 ...

　　如今中医体质学说兴盛的内在原因和动力，是现代人｛病因／病程／病谱｝的改变：
　　病因由六淫疠气（生存环境）为主转变为饮食情志（生活方式）为主，
　　病程由急性突发为主转变为长期慢性为主，
　　病谱由外感时疫为主转变为内伤杂病为主。

　　半个世纪以前，大部分人处于营养不良／冬寒夏热／手抬肩扛的状态，近几十年来，大部分人处于营养过剩／冬暖夏凉／以车代步的状态。

pk2002b

不，医学就像一颗树，有主干，有分枝，体质学说只能是小分枝上的补充扩展知识，如果当成主干发展，方向肯定是错误的。
这跟适合不适合自己一点关系都没有，医学要以最终的治疗效果作为检验标准。
论坛上的那个网红体质学家，我找他网诊开过方，无效宜有副作用，再问怎么办，没回应，没回应那就算是没办法吧。当然，也可能跟无面诊有关，但是他也没叫我面诊啊。面诊方面，找过几个论坛上的名家，唉，盛名之下，其实难副。
最后，我告诉我自己，这个世界上能治自己的医生只有一个，就是我自己，于是不断反省不断排列组合伤寒金匮的处方，效果不敢说治愈，但比那些个网红和名家要好太多太多了，当然，也可能跟我只找他们一二次，没有找太多次有关。但是路途遥远，实在没办法找太多次，太累了，反正都是累，不如自己认真学认真实验。
举这些例子，不是想说谁的不是，毕竟我给别人开方，有的有大效，有的有小效，有的无效，有的也有副作用，这些都要承认。我只想提醒相信我的有缘的后学：道路千万条，如果发现无效，那就是走错了，不要慌，记得回头重走。

汤一笑

医家成名不都是吹出来，没有神医也是肯定的。所知历代名医自认的治病胜率也不高。

至于医学的发展方向，恐非你我之流所能判断。

体质之说，古已有之，开方用药考虑病人的体质差异其实是医学传统。不过今有人更重视，专门研究创新发展而己。根本上还是属于诊断学的范畴，属于一套诊治体系的组成部分。

梦回杏林

　　当人类的生存环境和生活条件好起来之后，内因就取代外因成为疾病发生发展的主导因素，这个内因，就是长时间固定不变的生活方式所造就的体质。

　　在欧美国家，随着抗生素的发现和二战的结束，这种病因和病谱的转变就开始了，美国开始的时间还要早，而随着改革开放之后经济的高速发展人民生活水平的骤然提升，国内的这种转变更加急剧。
　　
　　二三十年前，每天接触大量患者的临床一线医家，就已经感知到这种明显的变化了：
　　刘渡舟教授｛湿证论｝（《北京中医药大学学报》1998年01期）中就论述了这种变化趋势：

　　根据中医的“人与天地之气相参”理论，由于自然界的气候变化，人们生活水平的提高，人的体质则朝着“湿热型”发展。所以，普天之下，无论外感内伤，则随湿化热，一拍即合。湿热纠缠，如油入面，难解难分，天长日久，则依三焦划线而为湿病：在上者则有湿性咳喘；在中者则有谷疸；在下者则有肾炎、肝炎。

梦回杏林

　　
　　因此，几十年前的／不同地区（自然环境不同）的名老中医的经验，是不是适用于此时此地，还得具体分析，不能盲目照搬。

　　比如：
　　｛李玉宾中医学习社｝的新浪博客中有这样的论述：

　　余国俊老师介绍有人用大量鹿角霜来治肾结石，效果也不错，道理跟上面是一样的。把这些治法放在一起，大家就有思路了。那就是治疗肾结石，必须补肾。

　　前段时间在本论坛上，也看到有人说余国俊先生认为补肾有助于减少肾结石的复发，我追问他这是余师何时总结出来的经验，他说是上世纪九十年代中期。
　　如果这样，那这个认识应该来自于上世纪八十年代到九十年代初期的肾结石病例的方药疗效总结。

　　三十年前人们的饮食中有补肾功效的猪牛羊肉比较少，而草酸含量较高的蔬菜吃得比较多，同时富含钙质的奶类吃得更少，无法在肠道中结合草酸形成草酸钙沉淀而减少草酸的吸收。
　　所以那个时候的肾结石患者中，有“肾虚证候”且为“失养所致”需用“补肾方药”来治疗的比例较高，而当今人们肉类摄入量普遍超标，奶类消费也大幅增加，蔬菜摄入量持续减少，尿酸石的比例越来越高。
　　而今人的肾虚多半都是过用（酒肉纵欲）所致，多半属于｛肾虚兼湿浊｝之证，如果今天再用补肾的方法来预防肾结石的复发恐怕会常犯“实实之戒”。
　　

haha

汤一笑 发表于 2021-8-7 21:57
方病人辨证的两种基本情况：一是对人的方，即调体方，方人相应，只要是这种体质，就可用这张方，据具体病症 ...

是的，慢性病调体质，急性病治疾病。

gugu

从黄师抓病以保证有效性，抓体质以保证安全性的角度看，首先应该是抓病的，是在抓病的基础上抓体质，所以掌握好疾病相关知识是基础，当然有时在有的疾病大家对其认识和研究的都很少的情况下，抓体质就会显得十分明智。

haha

gugu 发表于 2021-8-9 15:19
从黄师抓病以保证有效性，抓体质以保证安全性的角度看，首先应该是抓病的，是在抓病的基础上抓体质，所以掌 ...

灵活运用

梦回杏林

　　中医的江湖很大，再罕见的病都有人研究，再生僻的方都有人运用。
　　多查阅经验总结性和病方综述性的论文，可以快速了解一种新接触到的病症的病因病机和证型辨治的规律，或者一张新接触到的方子的配伍特色和适用病谱。

　　　　比如：　
　　　　《真性红细胞增多症的中医药治疗研究进展》
　　　　https://www.ixueshu.com/document/e4859208ffe87b817750c10e195334ca318947a18e7f9386.html
　　　　《大黄蟅虫丸的临床应用及研究进展》
　　　　https://www.ixueshu.com/document/c5951ac9594994ee004709f4b5549b55318947a18e7f9386.html

kai2002

我上学时有这担心，上班后才知道是一个笑话，没有人会找小医生看病，有大把时间慢慢分析，病人会非常高兴。等有经验了，自然病人多，也自然快（都是常见病了）

oyounggo

沒錯，先辨病，再辨脈證，可以加快很多

常子038100381

在综合性医院中药房工作，跟过老中医，谈谈我在工作中的所见。老师一直在综合性医院工作，病人很多，他都用中药，但是吃他的药，指针是按西医的走的，也就是说吃了一段时间以后，不论是血液检查、影像学检查，都会有明显的效果，这给病人带来很大的安慰。但是病人不断根，老师的理论是生活环境和心理状态没有改变那么就是他的命，他无能为力。后来老师退休了，去了私人中医馆坐堂，没有任何配套的西医检查设备，病人也并不愿意老做检查，这个时候，就没有原来那么香了。但是反过来说，有病人给我反馈，去纯中医那边看病，胃口好了，睡得好了，哪哪都好了，可是检查统统不正常，做检查的医生还会问，吃中药了吧，谁谁谁给你开的吧。所以在我看来，中西医结合有个很大的问题，就是中西医标准不一样，道场不同，医生的style也不尽相同，你得让病人相信你，如何取得病人的信任，什么标准？跟着西医标准走，断不了根，跟着中医标准走，万一病人来个体检，你如何让他相信他很好，不用理会西医指标？

梦回杏林

常子038100381 发表于 2023-12-18 08:19

在综合性医院中药房工作，跟过老中医，谈谈我在工作中的所见。老师一直在综合性医院工作，病人很多，他都用中药，但是吃他的药，指针是按西医的走的，也就是说吃了一段时间以后，不论是血液检查、影像学检查，都会有明显的效果，这给病人带来很大的安慰。但是病人不断根，老师的理论是生活环境和心理状态没有改变那么就是他的命，他无能为力。后来老师退休了，去了私人中医馆坐堂，没有任何配套的西医检查设备，病人也并不愿意老做检查，这个时候，就没有原来那么香了。但是反过来说，有病人给我反馈，去纯中医那边看病，胃口好了，睡得好了，哪哪都好了，可是检查统统不正常，做检查的医生还会问，吃中药了吧，谁谁谁给你开的吧。所以在我看来，中西医结合有个很大的问题，就是中西医标准不一样，道场不同，医生的style也不尽相同，你得让病人相信你，如何取得病人的信任，什么标准？跟着西医标准走，断不了根，跟着中医标准走，万一病人来个体检，你如何让他相信他很好，不用理会西医指标？

...

　　中医和西医的靶点群（治疗目标）不同：
　　西医是治引起疾病的直接病因（异常的指标），中医主要治病因导致的果（不适症状）。

　　病因（造成身体损害的异常指标）回归正常需要患者严格的生活自律，而在指标保持不正常的情况下用中医药，可以在一定程度上截断这个病因（异常指标）所造成的后果（对身体器官的危害）。
　　所以用中医之后症状改善了，指标并没有改善的情况江不少见。

　　为什么说中医药可以在一定程度上截断病因（异常指标）所造成的后果（对身体器官的危害）呢，举个例子：
　　（引自仝小林教授新浪博客文章）：糖尿病患者在不降血糖的情况下，从发病早期就开始使用活血化瘀药，可以大大延缓并发症出现的时间和严重程度（也就是延缓长期的高血糖对全身血管造成的伤害）。
　　在这个例子中，中医的靶点是及时清除高血糖带来的后果（促进血管损伤的及时修复），而西医则硬要控制伤害血管的病因：高血糖。
　　

梦回杏林

　　
　　当然，患者在生活上严格自律（注重并实践养生，饮食+运动+心态），再加上中医药的临床治疗，这才是最好的：实现了中医对生命健康｛摄－〉养－〉防－〉治｝全程一体化的护航。

　　但患者在生活上严格自律属于个人修练身心的范畴，医生只能治病，患者自我的觉悟和行动才能改命。
　　

常子038100381

梦回杏林 发表于 2023-12-18 08:42
　　中医和西医的靶点群（治疗目标）不同：
　　西医是治引起疾病的直接病因（异常的指标），中医主要治病 ...

是嘛，我就是想说其实说白了，如何取得病人的信任很重要，中西医结合，如何得病人的心，得其信任才是根本，好多人走着走着就走没了。

常子038100381

在西医这种立竿见影，给你指标讲科学的环境下，我老师的探索不乏是一条路子，虽然不断根，虽然看着养病人。这也是一种妥协和无奈。如果不看指针，在没有得到患者充分信任的情况下，就认为中医药不行最后走到放弃，这个和我反馈的病人自己本人从事中医药工作到退休，她尚且如此，更不要说没有中医药专业知识的普通人了。

梦回杏林

常子038100381 发表于 2023-12-18 11:30
是嘛，我就是想说其实说白了，如何取得病人的信任很重要，中西医结合，如何得病人的心，得其信任才是根本 ...

　　患者对医生的信任，本身就是疗效的一个来源。
　　因为它一方面属于一种积极正向的心理暗示，另一方面可以提高患者对治疗的依从度和对医嘱的执行度。

　　而信任主要来自三个方面：
　　一、医生的头衔口碑；二、就诊时的服务态度；三、前几剂药的疗效。

　　耐心和蔼的给患者讲解病情，设身处地的给患者生活建议，能高患者对医者的信任。
　　处方用药则可参考仝小林教授｛病证结合／态靶结合／方药量效｝的思想，既针对中医证候进行治疗，同时也针对西医指标进行治疗。

　　还是以２型肥胖型糖尿病的治疗为例：如果仅以活血化瘀为主，以延缓和减轻并发症，则对于血糖指标的降低幅度较小，很难控制达标。因为血糖高除了本身肥胖的基础之外，饮食过量和消化吸收迅速是主要的原因，活血化瘀显然对患者的饮食习惯（食物结构、食频食量）和消化吸收能力没有明显的影响。
　　胃热才消谷喜饥，活血化瘀可以从血分减轻２型肥胖型糖尿病患者肝胃郁热的证候，但未涉及气分，幅度也远远不够，也无法改变患者长期形成的嗜食肥甘的生理条件反射，更无法改变患者长期形成的对伙食好坏和食量大小的主观评价标准。
　　如今无论饮食还是零食都极大丰富，美味的诱惑无处不在，社交应酬也颇为频繁，加上２型肥胖型糖尿病患者的自控能力本来就差，通常对医嘱的执行聊胜于无，通过一般的健康宣教几乎无法实现对其生活方式实现干预。
　　但只要患者愿意接受治疗，那么药物处方就是医者手中可以尽量发挥的“调节杠杆”，医者也只好主要通过这个杠杆来达成对患者生活行为方式的纠正。
　　用大剂量黄连石膏等强力清热药来抑制胃口、减弱胃肠动力，就能够控制患者的食欲和食量以及消化率和吸收速度，从而有效的降低基础血糖和餐后血糖的指标。
　　至于长期大量使用清热药对脾阳和肾阳的影响，可以通过配伍适当剂量的干姜肉桂附子等温脾肾的药来抵消，同时这些温脾肾的药还具有增加心率促进血液循环提高能量代谢速率从而减少患者体脂的作用，进一步降低血糖指标。

　　西医给肥胖型２型糖尿病的推荐用药为二甲双胍，这个药并非人工合成的，而是提取自一种植物，具有降糖、减肥双重功效，而主要的副作用表现为胃肠道不适。
　　根据这些特点，我推测二甲双胍应该就是与黄连素性质相似的一种物质，为大苦大寒大燥、能清解胃肠湿热的一种药。
　　

haha

常子038100381 发表于 2023-12-18 08:19
在综合性医院中药房工作，跟过老中医，谈谈我在工作中的所见。老师一直在综合性医院工作，病人很多，他都用 ...

您说的特别好！

常子038100381

梦回杏林 发表于 2023-12-18 14:40
　　患者对医生的信任，本身就是疗效的一个来源。
　　因为它一方面属于一种积极正向的心理暗示，另一方 ...

二甲双胍也是植物提取的，双胍类降糖药来源于一种叫“山羊豆”的植物，这是一种原产于欧洲南部的蝴蝶花科多年生草本植物，一种类似苜蓿的牧草。它还有其它富有诗意的名字： “法国紫丁香”、“西班牙三叶草”。西药才多少年历史嘛，整个西方世界植物药也是常用的，什么自然顺势疗法哪哪都是的。
只是我们国内盲目崇拜西药而已，在西方完全不是这么一回事。

常子038100381

实际上是有误区的，怎么把民众的认识拉到，把中药西药放在一起，无所谓科学不科学，先进还是落后。都是药嘛，按神农本草经三品分类都来认识一下，其实大多数西药都是下品了吧，治病以应地。

梦回杏林

常子038100381 发表于 2023-12-19 11:19
实际上是有误区的，怎么把民众的认识拉到，把中药西药放在一起，无所谓科学不科学，先进还是落后。都是药嘛 ...

　　记得看到过一本用中药性味归经理论来分类介绍西药（化学药品）药性的书，书名想不起来了。