马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有账号？立即注册
x
在记录之前，简单介绍一下胡老（胡希恕）对于六经的认识。胡老认为《伤寒论》与《黄帝内经》是两个完全不同的医学体系，《伤寒论》的六经实质是八纲的具体体现，甚至是八纲辨证的补充。具体为太阳病为病位在表的阳性病症；少阳病位病位在半表半里的阳性病症；阳明病为病位在里的阳性病症；少阴病为病位在表的阴性病症；厥阴病为病位在半表半里的阴性病症；太阴病为病位在里的阴性病症。 而阴阳也不同于传统中医的阴阳。阴指人体整体机能减退的表现，如怕冷、倦怠无力、脉沉而无力等；阳指发热、口干舌燥、大便硬、脉应指有力等。 下面一起来看看以下医案： 唐某，女性，40岁，1980年1月19日初诊。 1979年3月出现哮喘，经中西药治疗不缓解。前医以三阳合病用大柴胡汤加生石膏加减，服38剂无效。近症见：白天无咳喘，但有鼻塞流涕、头痛、背恶寒、但欲白寐，晚上胸闷喘息、喉中痰鸣、吐少量痰，口干不思饮，大便干，脉沉弦细，舌苔白根腻。西医诊断：支气管哮喘。综合分析：少阴表证挟饮。治以温阳解表、祛寒化饮，与麻黄附子细辛汤：麻黄6g，细辛6g，炮附子（先煎）6g。结果：上药服3剂，鼻塞明显好转，头痛减。增加附子用量，经服2个多月，喘平。经追访3年未见复发。
医案理解： 前医予大柴胡加生石膏汤加减反复治疗而不效的错误在于表阴证误辨为表阳证。大便干、脉沉弦细可认为为少阳阳明并病无需多言，然头痛、鼻塞、流涕当为表证。脉不浮而患者白天欲寐，且背恶寒，为表阴证，即少阴病。我认为此案辨证当为少阴、少阳、阳明并病，而并非仅仅少阴挟饮这么简单。
讨论： 这个医案的精彩之处在于牵涉到了《伤寒论》治则的顺序问题，这也是许多医家争论不休而没有一个统一答案的问题。在此仅仅分享我的碎片想法，借以抛砖引玉。 对于上述的医案，假如三阳合病成立的话，那么压根没有胡老啥事了，三阳合病，由于少阳不可吐、下、发汗，太阳又不能下，只能从少阳和解，那么大柴胡汤显然是可以解决上述问题的。 然而前医以大柴胡汤加减治疗一个月多而无效，胡老仅仅用一个少阴病解表方却能收到捷效，其神奇之处在哪里呢？
我们先来看看以下经文，或许能找到答案。 91、伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。 164、伤寒，大下后复发汗，心下痞恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
后世医家根据这两条经文，总结出了这样一个治疗原则：表里同病的时候，里虚当先救里，里实则当先解表。但实际临床真的是这样么？ 表里同病，里虚的时候完全不需要先救里，可以表里一起治。如桂枝人参汤。“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”。 表里同病，里实的时候，难道就一定要先解表么？显然也不是的，一样可以表里双解，如后世的防风通圣散，胡老经常使用大柴胡汤治疗三阳合病，更有《金匮要略》里的厚朴七物汤，都是采用了表里双解的治法，而且收到了非常好的治疗效果。
由此，我们可以知道，上述的说法完全不靠谱，而问题主要出在哪里呢？ 显然后世医家在理解经文的时候只盯着病位、虚实，完全忽略了阴阳。第91条经文（伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。）显然是由于误治后，呈现出了一个太阳太阴并病的状态。而第164条（伤寒，大下后复发汗，心下痞恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。）则是由于误治之后出现的一个太阳阳明并病的状态。因此，我们应该这么理解：表里同病的时候，只要在表的症状表现为阳，那么治疗顺序就不会对治疗效果造成太大的影响，可以表里一起治，也可以先去解表，或先去治里，看个人习惯了。
那么对于是表阴证呢，也就是少阴阳明、少阴太阴并病呢？从胡老这个医案可以知道，少阴阳明并病的话得先去治表。不过，我在仲景的论述中暂时没有发现相关的论述依据，自己也没有治疗过类似的病例，这里有待商榷及后续的临床印证了。 而对于少阴太阴并病，根据仲景这两个经文，我认为应该先去治疗里的。“304、少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。305、少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”，这两个经文我认为是少阴太阴并病，这里的手足寒、口中和、背恶寒都暗示着病情在渐入里，而表未能得解，故仍有背恶寒、身体痛等表证在。 对于这个猜想，我是由太阳病渐入阳明病而推敲出来的。阳明病初起的时候亦可出现恶寒，但一二日后，恶寒自罢，恶热而汗出，即传为阳明病也。阳明病的汗出当为汗出量多，手足漐漐汗出，若太阳病传阳明病时，当处于太阳病将罢，而完全转入阳明的时候，汗出为微汗出，如“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。”。 那么当少阴病渐入太阴的时候是不是也是一样呈现一个渐变的过程呢？ 少阴病恶寒当全身恶寒，若渐入太阴的时候，亦如太阳病渐入阳明病的过程而出现恶寒渐减，而呈现出手足寒、口中和、背恶寒等病情渐进现象。因此，我认为上述经文所呈现的为少阴太阴并病，而取附子汤先救里。
综合以上的分析，我认为当表里同病的时候，辨在表的阴阳十分重要。所谓阴阳，即人体本身津液、气血的多寡而已。 虽然以上许多分析还只是自己对于经文的理解、参悟，并没有太多实践案例支撑，但此案反映出胡老辨证的精细实在令我佩服、感叹不已！ 公众号：中医经方阿超，欢迎各位经方人关注交流学习，共同进步！
| 
[复制链接]
窥视卡
发表于 2022-3-6 19:15:35
提升卡
置顶卡
沉默卡
楼主
