桂枝加龙骨牡蛎汤的一点思考

杏林布医书生

  先分享一例胡老的病案：

  白某，男，35岁。自1961年4月出现失眠，且越来越重，相继出现头晕、耳鸣、早泄、遗精、小便不利，西医诊断为慢性前列腺炎、神经衰弱。服药治疗无效，而转中医诊治。曾服“人参养荣丸、全鹿丸”等药不效。来诊时症见：失眠、自汗盗汗，头昏脑胀，耳鸣，眩晕欲吐，不敢睁眼，少腹悸动，早泄，遗精一周三次，舌苔白根厚，脉沉细数。此阳气下陷，虚火上亢之证，为桂枝加龙骨牡蛎方证。具体处方如下：桂枝三钱，白芍三钱，白薇三钱，生姜三钱，大枣三钱，生龙骨五钱，生牡蛎五钱，附子三钱，炙甘草二钱。   

  结果：上方服6剂，睡眠好转，只遗精一次。7月2日改他医处方，与知柏地黄丸，服后遗精、耳鸣皆加重，继予上方加酸枣仁加减，经两月治疗，遗精已，早泄减，余耳鸣，继合用酸枣仁汤服月余，症渐平。

  读完此案，让我陷入思考的不仅仅是此案的治疗过程，我更关注的是为何现今男性性功障碍越来越趋于年轻化？它们的病程发展是如何一步一步加重的？

  性功障碍在现代医学分类中主要分为器质性的与非器质性两大类。对于器质性的性功障碍，中医药往往没有出场的机会，这是现代医学的优势。而对于非器质性的性功障碍来说，现代医学往往没有太好的办法，且药物的副作用也给患者带来不适甚至加重病情。

  非器质性的男性性功障碍往往是心理因素引起的，各项检验、检查结果均正常。对于临床无任何症状表现的病人来说，医生往往只需要心理疏导病人，普及性知识，必要时结合行为训练疗法即可让患者慢慢恢复，一般不借助西药的治疗。

  要想理解行为疗法。需要简单了解一下性反应周期。人类的性反应周期主要分为4个阶段，分别是兴奋期、平台期、高潮期以及消退期。

  1.兴奋期：此期是性唤起的开始，血管充血是其基本生理过程。男性大脑接受到性刺激后，初始反应是阴茎的勃起，同时会伴随肌肉紧张、血压升高、心率加快等变化。但是，突然其来的响声或者灯光的变化都可以导致勃起的部分或者全部丧失。对于阳萎的人来说，行为疗法就是在此期重建性反射弧，达到控制兴奋、控制勃起的目的。

  2.平台期：在平台期，血管充血达到高潮。男性的阴茎完全勃起，此期实际就是正式交合的过程。对于早泄的患者来说，行为疗法实际上就是训练此期的时间。

  3.高潮期：此期为男性在性兴奋的不断累积下，个体耐受阈值达到最高后，发生射精的过程。

  4.射精结束，男性性冲动能量得到释放，阴茎的勃起消失。此时男性进入不应期，对性刺激无法作出正常的阴茎勃起反应。

  综上所述，现代医学的行为疗法实际上针对的是兴奋期以及平台期，它们分别对应了男性的阳萎、早泄。具体治疗过程这里不再赘述，可以自行搜索了解。

  写了这么多铺垫的主要目的是想弄明白男性性功能障碍年轻化趋势的原因。细心的读者读到这里其实都已经有所察觉到了，生活的压力、环境、心理焦虑、还有不良习惯等都会影响到性功能。其中一个比较重要的不良习惯是错误的手淫，什么是错误的手淫？无非就是在一个隐私空间里，过分追求高潮期的快感，从一开始的可以20分钟，久而久之，可能从兴奋期到高潮期缩短至三五分钟了，导致大脑建立了这样错误的性反射弧，最终导致性功障碍。有些更严重的人甚至会出现见色流液、频繁遗精的现象。

  了解完这些后，思维拉回到仲景年代。我们来看看以下这条经文：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒,目眩，发落，脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之。”

   

  失精家可以理解为反复遗精的男性。少腹弦急可以笼统地认为是脐部以下的肌肉紧张感，而且还伴有头晕、时有眼前发黑，掉发多，脉迟弱等症。出现了上述症状已经是比较严重的。

  那么换个角度想，如果我们认识了这个病理过程的发生、发展，是不是可以在意识到这样的问题或者没有发展到如此严重的地步时服用这个方子提前预防呢？又或者说，在现代医学行为疗法的基础上，辅助性的服用这个方子？我觉得是可行的。

  这个方子由桂枝汤加入龙骨、牡蛎而成，对于牡蛎、龙骨，古人有这样的认识。《神农本草经》云：“龙骨：味甘平。治心腹鬼注，精物，老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫；牡蛎：味咸平。治伤寒寒热，温疟洒洒，惊忿怒气，除拘缓，鼠瘘，女子带下赤白。久服强关节，杀邪鬼，延年。”，从书中描述可以知道这两味药有一定的神经调节作用的。书上记载的“治老魅、杀邪鬼”并不是迷信的可以辟邪，应该理解为人出现的幻觉，或者大脑的胡思乱想，通俗地说就是“意淫”。因此，对于见色流液、流精的人来说，这无疑是切合的，因为这是大脑的无效性幻觉导致的。

  医案中胡老使用的是《小品》里的二加龙骨牡蛎汤，这个是最常用的加减了。《小品》云：“虚弱浮热汗出者，除桂加白薇、附子。”，胡老的习惯是在桂枝加龙骨牡蛎汤的原方基础上加入附子、白薇。对于医者来说，临床面对的更多是病情比较严重的，而且兼症也多，病情复杂，这样的情况往往需要加减的，比较少出现原方原证。

  了解上述内容后，对于大部分人来说，如果没有任何的不适表现，仅仅是被现代医学定义为“心因性的性功障碍”，那么桂枝加龙骨牡蛎汤的运用机会就很大，甚至说可以作为“安慰剂”使用，而不是首选六味地黄丸、肾气丸等这类方子。

  对于中医医者来说，明白现代医学对于此类病的认识能让我们比较清醒地认识到，如果轻微的性功障碍病人服方子后好转，可能跟方子没有半毛钱关系，因为可能是自愈了，影响因素太多。

  以上内容同步分享于个人公众号：被迫网上摆摊的经方选手（欢迎各位经方从业者或者爱好者关注学习交流~）。

梦回杏林

　　
　　精血越亏，虚阳越亢，肾水越少，肝风越动。

　　现在常见的情况：
　　熬夜颠倒伤阴血、过度自慰损肾精、郁愤贪妒更是心神暗耗。
　　饮食不节则既伤脾胃而减少精血和阳气的生成，又产生痰浊瘀血伤肝肾而阻塞宗筋。

　　［桂枝加龙骨牡蛎汤］和［二加龙骨牡蛎汤］都是治偏于虚证的阳痿早泄的方子，现代临床验之能有几人？
　　现在｛肾虚肝郁，湿热瘀毒，宗筋痰阻｝为主要证型，［柴胡加龙骨牡蛎汤］合｛补肾填精药｝更为适用。
　　

今又来

先搞清楚桂枝加龙骨牡蛎汤，主证是什么？扯性功能障碍，遗精，那就走远了。

杏林布医书生

今又来 发表于 2021-12-8 20:08
先搞清楚桂枝加龙骨牡蛎汤，主证是什么？扯性功能障碍，遗精，那就走远了。 ...

这个文章只是针对于男性性功障碍的运用而已。主证是什么，我相信张仲景已经告诉你了

杏林布医书生

梦回杏林 发表于 2021-12-8 19:25
　　
　　精血越亏，虚阳越亢，肾水越少，肝风越动。

前辈说的都是已经很严重的情况了。有明显伴随症状的显然需要仔细辨证了，没有哪个方子比较适合之说。像前辈说的柴胡加龙骨牡蛎汤、小建中汤、四逆散、肾气丸等都有机会了~

梦回杏林

杏林布医书生 发表于 2021-12-8 22:13
前辈说的都是已经很严重的情况了。有明显伴随症状的显然需要仔细辨证了，没有哪个方子比较适合之说。像前 ...

　　前辈二字不敢当。

　　我说的是邪气很实盛而正气未大虚的证候，是饮食不节加房事过度加情志郁结而至劳的特点。
　　当今的饮食水平和生活节奏决定了适合用［桂枝加龙骨牡蛎汤］的｛纯虚证｝较少，而｛肾虚夹痰浊瘀血证｝较多，与上世纪六年代大部分人营养不良又消耗太大而致病的情况是不同的。
　　哪个方子合适治这种病，是基于对当下这种病主要的、常见的证型而言的，仅是个人观察到的情况。
　　

梦回杏林

　　
　　上世纪六十年代的人，大都生产生活条件差又没有过多的饮食，所以从总体上看当时的慢性病｛虚寒重｝而｛浊毒轻｝，再加上体力活动量也比今天的人大所以｛瘀阻也比现在轻｝。

　　比如那时妇女胎产多而营养差，产后又往往未完全恢复就下地干重体力活，所以患〈子宫脱垂（阴挺）〉的不少，而现在这种病已经很罕见了。

　　中医有｛三因制宜：因时／因地／因人｝的辨证治疗原则，时过境迁、今非昔比，理法还是一样的理法，经方还是那些经方，但临床运用的经验已不完全适用了。
　　

梦回杏林

　　
　　如果留心论坛上黄煌教授及huangxiang等老师的医案就可以发现｛主要运用柴胡剂、泻心汤、葛根芩连汤、黄连、大黄等方药｝的案例居多。
　　

曹阿蛮的星期六

随症治之，失精家，桂枝龙骨牡蛎汤