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周某，男，25岁。2021年01月13日，初诊。 昨日进食焖猪肉、鱼肠、麻婆豆腐等食物后，于凌晨4点出现腹泻、呕吐，自行服用“吗丁啉、藿香正气水”后腹泻、呕吐症状缓解。刻下见：发热，最高体温38.5℃，恶寒，全身乏力，头困重感，颈肩部拘急不适，伴口干、口渴欲饮水，大便难解，肛门灼热感。辨证为太阳阳明合病夹湿证，予葛根汤加味：葛根30克，桂枝10克，白芍10克，生大黄5克，生姜10克，生甘草10克，生石膏30克，苍术10克，大枣30克，麻黄10克。处方3剂。服药后体温降至正常，恶寒、头重等症状痊愈，唯胃口较病前略差。
某女，26岁。2021年1月17日，初诊。
昨日进食过多、过杂后于凌晨1时出现呕吐，吐后觉胃脘部不适，怕冷，用水银计自测体温未见异常。服用“藿香正气水”后，未再呕吐，胃脘部不适症状较前缓解，但大便难解。刻下症见：发热，体温波动在37.6℃至38℃之间，恶寒，胃脘部偶有不适感，汗出，大便难解。处以桂枝加葛根汤2剂：葛根15克，桂枝10克，白芍10克，生甘草10克，大枣30克，生姜2片。服药后恶寒症状明显减轻，然仍间断发热，体温仍如前述。考虑为前方解表力度不足，且其病情有向阳明转归之势头，遂于上方加重葛根用量至30克，并加入麻黄10克，生大黄5克。服药2剂后，发热退，大便已通畅，无明显不适症状。
此患者产后近2月来由于乳汁分泌不畅，饮食又过于滋补，反复出现发热，先后予桂枝汤、葛根汤解表退热。其先生对此事甚为苦恼。经询问得知，其妻自从产后，时有怕风症状，自觉体力较前减弱。据经文：“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。便处以桂枝汤少佐炙黄芪七副，嘱其隔日服1剂。后续效果待跟进。
小结与思考： 在第二则医案的诊治过程中，我存在一个失误。我主观地以为其有汗出，便处以了桂枝加葛根汤，回过头来看，效果并不理想。没有了麻黄，方子解表能力大大下降。之后增味麻黄，并且加大葛根之用量便收到了捷效更印证了我的想法。
一直以来，我都以为有汗与否是鉴别太阳伤寒和太阳中风的金标准。直到有一天我在《中医人生——一个老中医的经方奇缘》读到这段话，才如梦初醒。“那天，我（娄绍昆）还向张丰先生讲述了龙泉仲老先生对于桂枝汤也可以治疗外感表证无汗而脉浮弱的患者。张丰先生高度认同了仲先生。还说‘：’仲万春先生对日本汉方的研究是有心得的，其中大冢敬节有关桂枝汤证临床上存在无汗与有汗两种诊治一说，还很少被人提及。我在临床遇到形体消瘦的外感风寒恶风、发热、头痛的桂枝汤证患者，当我问及有否出汗的时候，他们中的有些人回答是‘无汗’，这一回答往往出乎我的意料之外，但是他们服用桂枝汤以后，都能汗出而热退”。
对于选用桂枝类方还是麻黄类方，单凭患者有汗与否难免过于武断。是否加入麻黄解表应根据患者的年龄、体型、既往基础病、脉象等一系列情况而定。
大部分经方初学者包括我根据“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”与“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之”而认为有汗与否为两方之鉴别金标准，不免是对伤寒论的一种误读。我们很可能忽略了还有这样一条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。“仍”后所接，是否可以说明本身该桂枝汤证患者服桂枝汤前也是无汗的，但确实还是使用了桂枝汤去治疗，只是因为里有水气而表不得解，更加茯苓白术祛饮利水。
本文首发于公众号：亿点点随记（分享自己经方路上 的所思所想，欢迎各位经方爱好者关注交流学习）。
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发表于 2021-1-23 22:42:06
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