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[原创] 经方在非绞窄性肠粘连疼痛中的运用初探

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路漫漫其修远兮,吾将

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发表于 2017-10-3 19:16:23 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 医海一粟 于 2017-10-7 09:14 编辑

    现代外科学日益昌明,许多腹部手术如剖宫产,子宫切除,阑尾炎切除,盆腔各种肿瘤的切除术等广泛开展。
    然世间万物有利有弊,许多患者术后,尤其是疤痕体质者极易后遗“肠粘连”病。胃肠是饮食消化传导的通道,人无日不食,朵颐之福实属本性,饮食不节,或寒温不调,劳逸不时,因为肠道神经对于针刺切割不很敏感,而对于牵拽,寒温变化的刺激却十分敏感,肠管粘连之后肠内容物传导不畅,结聚的肠内容物对于肠管就会产生刺激从而发生疼痛,轻者心思全无,重则叫苦连天。
   多年来笔者在基层接触了许多肠粘连疼痛患者,起初运用西医的法子,疗效不好,唯能从中医药的宝库里摸索方法。历经十数寒暑,推求师意,揣摩己见,有失败而最终手术者--才知绞窄性者必须手术,有一剂而疼痛全失者,有数剂始安者,有治疗经年而最终缓解康复者,有久治而见效不著者······ 此等种种,大致不离胃肠“以通为用,以降为顺”的生理特性,符合“通则不痛,痛则不通”的病理规律,逐渐懂得运用中医“下法”为主,辅以“和法”,且参以“寒温之变”,“轻重缓急”,西医诊断排除“绞窄性”,严重者禁食并支持疗法等,总之就是通下消食与解痉柔肝镇痛并用,有幸取得一定成效。笔者体会:经方在其治疗中堪当大任,今粗略整理如下,以祈师友斧正。      
    一,凡遇腹部疼痛者首察手术史,确定后再问痛前饮食史。
    1,平素便秘,偶尔暴食油腻后再进冷饮凉食者易发肠粘连疼痛;
    2,凡“胀.痛.闭.呕”者,务必超声或X线等检查以排除绞窄性梗阻,对于大便或排气的患者也要仔细排查:一旦排泄物咖啡色或果酱色应立即检查,以防是绞窄性梗阻肠管坏死后分泌液排出;
    3,属非手术者,呕吐严重者必须禁食同时适当镇吐与液体支持疗法并行,根据症候不同采取相应方剂治疗,口服中药应该浓煎频服,不拘时候,总以大便一泻为度,泻则梗阻立解,痛转轻微。
  (1),不能口服药物,可以灌肠导泻,也有效验;
  (2),得泻痛减方可渐进清淡质稀饮食。
    二
  (一),肠粘连疼痛者,腹痛拒按,痛则大便,频频而量少不畅者。
    1,痛轻者,以桂枝加大黄汤主之,病久常年发者,加鸡屎藤等消食化积,只要大便痛快疼痛立减。
    2,痛巨者,以附子粳米汤加芒硝主之,先服芒硝,再进附子粳米汤,服后肠鸣噜噜得泻痛减。
   (1),冷积明显,病短暂者可以服用三物备急丸,但无成药,只能自备,唯力量生猛,病人大实体征方可一试,特别适合那种暴饮暴食胃肠扩张者,服后推墙倒壁,胃肠内容物全空,病人直说痛快;
   (2),病情反复日久气虚血亏阳弱者,以《千金》温脾汤主之。
   (二),大实体质,痛而闭,非绞窄者,可据症候不同选用诸承气汤类方。
   (三),肠粘连者日久,慢性疼痛,非绞非刺,以四逆散加大黄主之,为末过八十目,每日空腹开水冲服二到三次。
     1,痛巨者四逆散去柴胡加延胡索。
     2,刺痛者白芍改赤芍,加莪术。
     3,诸药不效,疼痛不减,可加六轴子。
     4,饮食难化,饱胀疼痛,轻加炒莱菔子,重加阿魏。   
     三,附病例
     1,代妇,60岁,素有甲状旁腺机能减退,近期因宫颈肿瘤术后腹胀痛大便不畅而不能出院,邀诊究竟。但见病人瘦骨嶙峋,腹大疼痛拒按,不敢饮食,大便单拉黄屎水已半月,外科会诊无“肠梗阻”,再不行或转诊云。处以大承气汤小剂加人参,便下增多,腹胀痛大减,但轻而复重,没有逐渐缓解迹象,后经上级专家确诊为绞窄性肠粘连,又行手术松解始安。
     2,高妇,45岁,阑尾炎术后四年,以脘腹胀痛半月就诊,大便通而不畅量少,舌苔厚腻,脉实。他医输液等无效,特求中医一试。处方:桂枝6白芍10甘草3生大黄3,免煎颗粒6剂,早晚饭前各服一剂。后以它病复诊,自言服后大便痛快腹即不胀痛,效果很好,挺管事!
     3,戴男,胃癌术后九年,现49岁,以腹痛排便不得一日就诊,昨日因吃大量山楂后饮酒喝冷水而发腹痛难忍拒按,欲便不得,时欲恶心,今晨呕吐酸腐清水一次,经乡医治疗无效建议转上级医院或需切除阑尾等,触诊时发现上腹正中线刀口疤痕,说是胃癌九年术后者,诊得舌淡脉虚。
   处方中药配方颗粒剂:1,芒硝十克温水缓缓冲服,服后不吐半下时后再冲服中药配方颗粒剂:2,炮附片3清半夏6生甘草3生姜3,共开两剂,早晚各一剂,不得大便不可进食,即得大便近几日只能进食粥面类。
   三小时后来电询问,服后肠鸣辄腹不痛,一小时后得便不少,现已无不适,第二剂是否不用再服。嘱咐必须服用第二剂,以免留下宿食寒积不尽。
   4一老医之妻,子宫大切后一年,因不忌饮食,先食瓜果,又食油腻后而发腹绞痛恶心欲吐,大便不得。肌注654-2等一日不效。给予三物备急丸合赤丸胶囊两粒空腹顿服,第二日复诊:大便一夜一桶,直至全是水依然欲便,不过肚子‘嘹亮(畅快的意思)’已不痛了,只是肛门如火灼等···
   5,即病例4患者,
张妪,72岁,以脘腹胀痛难忍10日就诊,拒按,大便通而不畅,饮食可,听诊肠鸣音亢进,子宫全切术后一年半者,先服四消丸,胀痛转为绞痛,时欲大便而排便极少,处方:厚朴40炒枳壳30生大黄20(后下)元明粉20(兑服)水煎服一剂,随访:一服得大便而安。其夫祖传中医,行医50余载,不服我之处方,老妪无奈痛苦难忍,坚决服用,好在得效,医患皆欢。
   6,张翁,72岁,胃穿孔修补术后七年,常以积食不消就诊,其人弓腰驼背,自行车修理业者。中午食冷饭后脐上胃下胀痛难耐5小时,刻下不大便,不排气。处方:厚朴40炒枳壳40生大黄20(后入)一剂。复诊,顿服半小时胀痛即大减如失,上方小其量加焦三仙而愈。
    7,王妇,50岁,腹部手术四次,后一次为肠绞窄性粘连梗阻坏死切除吻合术,刻下右腹及腰跳痛,卧则不敢转侧一年,某医调治四十余日轻而复重,在我处就诊数次后定方:元胡索30枳实60赤芍60生甘草15生莪术60六轴子15阿魏60,一剂,共研细末过八十目,每服9克,一日三次,饭前服用。前后调治九月余,跳痛不再,夜卧身敢转侧,嘱其注意饮食,不要剧烈动作抻拽腹部等,随访两年,偶尔疼痛,休息及安。
   按:笔者身处基层,有幸接触许多原生态的病例,然而由于自身水平与检查手段及手头资料的局限,对于肠粘连性疼痛的病理及诊疗常规方案缺乏一个总体的认识,尤其是对其顽固性疼痛的粘连依然乏效,笔者试了软坚散结,祛痰活血化瘀,清热散寒,行气解郁,消食导滞等法,效果不大,今后应该就此进一步探讨。
   1,肠粘连患者多属疤痕体质,有小时候青霉素皮试的针眼,成年之后往往还有疤痕,手术后疤痕更易大如蜈蚣或粗绳。所以对此种体质患者腹部手术一定要综合考虑评估利弊而后行。
   2,已经粘连的患者一定要慎饮食,不要暴饮暴食,必须保持大便通畅,饭后尽量不要立刻劳动抻拉腹部,吃油腻后更不能食凉饮冷,否则极易诱发急性剧痛。
   3,急性疼痛患者尽量不要立刻使用解痉镇痛药物如654-2等,“其在上者因而越之”如果饮食没有完全入肠还是用催吐的办法为好;如果确定是肠道积滞所致,没有绞窄,可以通下为先,泻下疼痛即减。
   4,对于慢性疼痛患者,可以解痉柔肝与通下消食配合为用,斟酌轻重缓急,以平为期。比如白芍与生大黄的配比,如疼痛主要白芍量要大一些,如果疼痛不减可以使用桂枝,急性寒痛的厉害更要使用附子乌头类;大便不畅的重一些,就要生大黄量大一些,如果几日不下就要改以芒硝为主了;如果大便不畅轻微也可使用火麻仁郁李仁等;假设食后饱胀疼痛,就要加以焦三仙等消食药,鸡屎藤效果更好,消食镇痛轻泻清热,一药而兼数功。
   5,对于饮食不当诱发疼痛者,必须分清是伤食或伤饮。
  (1)伤食者乃是有质有形之邪,所以必用通下消食之药;
  (2)伤饮者乃是有质无形之邪,所以不用通下消食之药,唯以解痉柔肝温脾药即可,否则大泻之下,疼痛依然难解。


















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发表于 2017-10-3 20:23:06 | 显示全部楼层

  谢谢老师分享临床经验及理论总结,学习了,祝您中秋国庆双节快乐。
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发表于 2017-10-3 21:55:34 | 显示全部楼层
心细胆大,险中取胜
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谢谢分享,祝节日快乐!
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真知灼見細分明,對臨床有用的好文章
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好文章!
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发表于 2017-10-10 16:35:56 来自手机发布 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2017-10-3 20:23
  谢谢老师分享临床经验及理论总结,学习了,祝您中秋国庆双节快乐。
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好文章
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发表于 2017-12-22 09:45:54 | 显示全部楼层
王不留行散---我认为是治疗肠粘连疼痛、术后疼痛的有效方剂。
【处方】 王不留行 蒴翟细叶 桑白皮各75克 甘草135克 川椒(除目及闭口,去汗)22克 厚朴 黄芩 干姜 芍药各15克
【制法】 上九味,将前三味烧灰存性,合余药为末。
【功效与作用】 治金疮。
【用法用量】 每服1克。疮小者外敷,疮大者内服,产后亦可服。若感受风寒,去桑白皮。
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