经方在非绞窄性肠粘连疼痛中的运用初探

医海一粟

    现代外科学日益昌明，许多腹部手术如剖宫产，子宫切除，阑尾炎切除，盆腔各种肿瘤的切除术等广泛开展。
    然世间万物有利有弊，许多患者术后，尤其是疤痕体质者极易后遗“肠粘连”病。胃肠是饮食消化传导的通道，人无日不食，朵颐之福实属本性，饮食不节，或寒温不调，劳逸不时，因为肠道神经对于针刺切割不很敏感，而对于牵拽，寒温变化的刺激却十分敏感，肠管粘连之后肠内容物传导不畅，结聚的肠内容物对于肠管就会产生刺激从而发生疼痛，轻者心思全无，重则叫苦连天。
   多年来笔者在基层接触了许多肠粘连疼痛患者，起初运用西医的法子，疗效不好，唯能从中医药的宝库里摸索方法。历经十数寒暑，推求师意，揣摩己见，有失败而最终手术者--才知绞窄性者必须手术，有一剂而疼痛全失者，有数剂始安者，有治疗经年而最终缓解康复者，有久治而见效不著者······ 此等种种，大致不离胃肠“以通为用，以降为顺”的生理特性，符合“通则不痛，痛则不通”的病理规律，逐渐懂得运用中医“下法”为主，辅以“和法”，且参以“寒温之变”，“轻重缓急”，西医诊断排除“绞窄性”，严重者禁食并支持疗法等，总之就是通下消食与解痉柔肝镇痛并用，有幸取得一定成效。笔者体会：经方在其治疗中堪当大任，今粗略整理如下，以祈师友斧正。      
    一，凡遇腹部疼痛者首察手术史，确定后再问痛前饮食史。
    1，平素便秘，偶尔暴食油腻后再进冷饮凉食者易发肠粘连疼痛；
    2，凡“胀.痛.闭.呕”者，务必超声或X线等检查以排除绞窄性梗阻，对于大便或排气的患者也要仔细排查：一旦排泄物咖啡色或果酱色应立即检查，以防是绞窄性梗阻肠管坏死后分泌液排出；
    3，属非手术者，呕吐严重者必须禁食同时适当镇吐与液体支持疗法并行，根据症候不同采取相应方剂治疗，口服中药应该浓煎频服，不拘时候，总以大便一泻为度，泻则梗阻立解，痛转轻微。
  （1），不能口服药物，可以灌肠导泻，也有效验；
  （2），得泻痛减方可渐进清淡质稀饮食。
    二
  （一），肠粘连疼痛者，腹痛拒按，痛则大便，频频而量少不畅者。
    1，痛轻者，以桂枝加大黄汤主之，病久常年发者，加鸡屎藤等消食化积，只要大便痛快疼痛立减。
    2，痛巨者，以附子粳米汤加芒硝主之，先服芒硝，再进附子粳米汤，服后肠鸣噜噜得泻痛减。
   （1），冷积明显，病短暂者可以服用三物备急丸，但无成药，只能自备，唯力量生猛，病人大实体征方可一试，特别适合那种暴饮暴食胃肠扩张者，服后推墙倒壁，胃肠内容物全空，病人直说痛快；
   （2），病情反复日久气虚血亏阳弱者，以《千金》温脾汤主之。
   （二），大实体质，痛而闭，非绞窄者，可据症候不同选用诸承气汤类方。
   （三），肠粘连者日久，慢性疼痛，非绞非刺，以四逆散加大黄主之，为末过八十目，每日空腹开水冲服二到三次。
     1，痛巨者四逆散去柴胡加延胡索。
     2，刺痛者白芍改赤芍，加莪术。
     3，诸药不效，疼痛不减，可加六轴子。
     4，饮食难化，饱胀疼痛，轻加炒莱菔子，重加阿魏。   
     三，附病例
     1，代妇，60岁，素有甲状旁腺机能减退，近期因宫颈肿瘤术后腹胀痛大便不畅而不能出院，邀诊究竟。但见病人瘦骨嶙峋，腹大疼痛拒按，不敢饮食，大便单拉黄屎水已半月，外科会诊无“肠梗阻”，再不行或转诊云。处以大承气汤小剂加人参，便下增多，腹胀痛大减，但轻而复重，没有逐渐缓解迹象，后经上级专家确诊为绞窄性肠粘连，又行手术松解始安。
     2，高妇，45岁，阑尾炎术后四年，以脘腹胀痛半月就诊，大便通而不畅量少，舌苔厚腻，脉实。他医输液等无效，特求中医一试。处方：桂枝6白芍10甘草3生大黄3，免煎颗粒6剂，早晚饭前各服一剂。后以它病复诊，自言服后大便痛快腹即不胀痛，效果很好，挺管事！
     3，戴男，胃癌术后九年，现49岁，以腹痛排便不得一日就诊，昨日因吃大量山楂后饮酒喝冷水而发腹痛难忍拒按，欲便不得，时欲恶心，今晨呕吐酸腐清水一次，经乡医治疗无效建议转上级医院或需切除阑尾等，触诊时发现上腹正中线刀口疤痕，说是胃癌九年术后者，诊得舌淡脉虚。
   处方中药配方颗粒剂：1，芒硝十克温水缓缓冲服，服后不吐半下时后再冲服中药配方颗粒剂：2，炮附片3清半夏6生甘草3生姜3，共开两剂，早晚各一剂，不得大便不可进食，即得大便近几日只能进食粥面类。
   三小时后来电询问，服后肠鸣辄腹不痛，一小时后得便不少，现已无不适，第二剂是否不用再服。嘱咐必须服用第二剂，以免留下宿食寒积不尽。
   4，一老医之妻，子宫大切后一年，因不忌饮食，先食瓜果，又食油腻后而发腹绞痛恶心欲吐，大便不得。肌注654-2等一日不效。给予三物备急丸合赤丸胶囊两粒空腹顿服，第二日复诊：大便一夜一桶，直至全是水依然欲便，不过肚子‘嘹亮（畅快的意思）’已不痛了，只是肛门如火灼等···
   5，即病例4患者，张妪，72岁，以脘腹胀痛难忍10日就诊，拒按，大便通而不畅，饮食可，听诊肠鸣音亢进，子宫全切术后一年半者，先服四消丸，胀痛转为绞痛，时欲大便而排便极少，处方：厚朴40炒枳壳30生大黄20（后下）元明粉20（兑服）水煎服一剂，随访：一服得大便而安。其夫祖传中医，行医50余载，不服我之处方，老妪无奈痛苦难忍，坚决服用，好在得效，医患皆欢。
   6，张翁，72岁，胃穿孔修补术后七年，常以积食不消就诊，其人弓腰驼背，自行车修理业者。中午食冷饭后脐上胃下胀痛难耐5小时，刻下不大便，不排气。处方：厚朴40炒枳壳40生大黄20（后入）一剂。复诊，顿服半小时胀痛即大减如失，上方小其量加焦三仙而愈。
    7，王妇，50岁，腹部手术四次，后一次为肠绞窄性粘连梗阻坏死切除吻合术，刻下右腹及腰跳痛，卧则不敢转侧一年，某医调治四十余日轻而复重，在我处就诊数次后定方：元胡索30枳实60赤芍60生甘草15生莪术60六轴子15阿魏60，一剂，共研细末过八十目，每服9克，一日三次，饭前服用。前后调治九月余，跳痛不再，夜卧身敢转侧，嘱其注意饮食，不要剧烈动作抻拽腹部等，随访两年，偶尔疼痛，休息及安。
   按：笔者身处基层，有幸接触许多原生态的病例，然而由于自身水平与检查手段及手头资料的局限，对于肠粘连性疼痛的病理及诊疗常规方案缺乏一个总体的认识，尤其是对其顽固性疼痛的粘连依然乏效，笔者试了软坚散结，祛痰活血化瘀，清热散寒，行气解郁，消食导滞等法，效果不大，今后应该就此进一步探讨。
   1，肠粘连患者多属疤痕体质，有小时候青霉素皮试的针眼，成年之后往往还有疤痕，手术后疤痕更易大如蜈蚣或粗绳。所以对此种体质患者腹部手术一定要综合考虑评估利弊而后行。
   2，已经粘连的患者一定要慎饮食，不要暴饮暴食，必须保持大便通畅，饭后尽量不要立刻劳动抻拉腹部，吃油腻后更不能食凉饮冷，否则极易诱发急性剧痛。
   3，急性疼痛患者尽量不要立刻使用解痉镇痛药物如654-2等，“其在上者因而越之”如果饮食没有完全入肠还是用催吐的办法为好；如果确定是肠道积滞所致，没有绞窄，可以通下为先，泻下疼痛即减。
   4，对于慢性疼痛患者，可以解痉柔肝与通下消食配合为用，斟酌轻重缓急，以平为期。比如白芍与生大黄的配比，如疼痛主要白芍量要大一些，如果疼痛不减可以使用桂枝，急性寒痛的厉害更要使用附子乌头类；大便不畅的重一些，就要生大黄量大一些，如果几日不下就要改以芒硝为主了；如果大便不畅轻微也可使用火麻仁郁李仁等；假设食后饱胀疼痛，就要加以焦三仙等消食药，鸡屎藤效果更好，消食镇痛轻泻清热，一药而兼数功。
   5，对于饮食不当诱发疼痛者，必须分清是伤食或伤饮。
  （1）伤食者乃是有质有形之邪，所以必用通下消食之药；
  （2）伤饮者乃是有质无形之邪，所以不用通下消食之药，唯以解痉柔肝温脾药即可，否则大泻之下，疼痛依然难解。

梦回杏林

　　谢谢老师分享临床经验及理论总结，学习了，祝您中秋国庆双节快乐。

rst39583

心细胆大，险中取胜

www161106

谢谢分享，祝节日快乐！

rshin

真知灼見細分明,對臨床有用的好文章

gengjing1234

好文章！

18219788028

梦回杏林 发表于 2017-10-3 20:23
　　谢谢老师分享临床经验及理论总结，学习了，祝您中秋国庆双节快乐。
...

好文章

sn8660720dg

王不留行散－－－我认为是治疗肠粘连疼痛、术后疼痛的有效方剂。
【处方】 王不留行 蒴翟细叶 桑白皮各75克 甘草135克 川椒（除目及闭口，去汗）22克 厚朴 黄芩 干姜 芍药各15克
【制法】 上九味，将前三味烧灰存性，合余药为末。
【功效与作用】 治金疮。
【用法用量】 每服1克。疮小者外敷，疮大者内服，产后亦可服。若感受风寒，去桑白皮。