颈椎间盘膨出疼痛不能转侧睡眠案

元鹤学术

颈椎间盘膨出疼痛不能转侧睡眠的患者

患者为49岁的女性，农村人，长年劳作，辛苦不堪。诉自10年前经常眩晕而检查出颈椎病，后为规律治疗，一直硬抗，病情持续加重。前段时间在工厂劳作，连续加班30多个小时后，出现颈部疼痛，放射至左右手臂及腰背部，初期未放在心上，只是请假休息。但是一周来，颈肩部的疼痛让患者难以入眠，常常彻夜不眠，患者曾于县医院检查，予舒筋片、止痛片等药物治疗，未见疗效。患者来诊时已是困苦不堪，见其面色黄暗，神情忧郁，双目神减，其诉：肩颈部疼痛拘紧，放射至手臂、手掌，疼痛入夜尤甚，每夜靠热水袋，捶打来缓解疼痛。夜间不能入眠，白天精神萎靡，不欲饮食，大便干结难解。月经色黑有块，常痛经。患者诉平时极少汗出，怕冷，手脚冰凉，偶有头晕，对事物毫无兴趣，下肢浮肿。十分健忘。舌淡红，润，有白苔，脉象沉细弱。腹诊：腹直肌拘挛。一诊舌象如下

辨证为阴证，水毒在内，津血不足，首要解决疼痛与睡眠问题，乌头桂枝汤合乌头汤加减
黑顺片15 桂枝20 白芍20 生姜5片 大枣5枚 生甘草12 黄芪30 酸枣仁30 川芎15（3剂）
先煮黑顺片半小时，再把剩下的药一起煮40分钟后，去药渣加蜂蜜200ml，混匀融化后，内服。
二诊：患者诉服药后小便黄，大便粘，但是能睡眠了，疼痛稍有缓解，想要继续治疗。
处方：阴证，水毒，津血不足，兼有瘀血。二加龙骨汤加减
桂枝20 白芍20 赤芍20 黑顺片15 煅牡蛎30 煅龙骨30 黄芪40 葛根40 桃仁15 丹皮15 茯苓30 当归15 酸枣仁25（碎，一同先煮） 苍术15 生甘草15 生姜15（自己切）大枣6枚掰开。（5剂）
服药后，睡眠好转，大便变软，但疼痛未见明显缓解。
三诊处方：以手脚冷为着眼点，取当归四逆汤重加缓解肌拘紧的药物：葛根、天花粉
桂枝15 赤芍15 白芍15 当归15 天花粉25 葛根40 川芎15 细辛3 生甘草15 淡附片10 生牡蛎30 生白术15 姜片15
大枣5枚 （10剂）
服药后现已能安然入睡，每夜能睡8小时左右，肩颈部疼痛明显缓解，患者自觉现只有在干活较多的时候有劳累感。以前那种疼痛不适已经不再出现，患者自己比较满意，于是停止治疗。建议其自配少许三七粉常常服用。

今又来

主证抓的不好！
病在手太阳小肠，上来就要用抵当汤。

元鹤学术

今又来 发表于 2022-3-13 20:29
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患者吃过抵挡丸，吃了就恶心，不想吃饭。我觉得还是以阴证为主，先不需要攻伐

杏林布医书生

学习了，步步为营，针对治疗。我辨成了厥阴病兼血虚水盛证，方选柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散了~

梦回杏林

　　
　　《内经》：｛病在肝，俞在颈项｝。
　　颈椎的问题，主要调肝，兼顾脾肾。

　　舌淡苔滑，喜温喜按，神糜纳差，虚证／阴证无疑，便干是血虚肠燥所致。
　　肝寒血虚夹瘀，当用吴茱萸类方，要兼顾这几个病机，［温经汤］是首选。
　　把麦门冬换成生地黄，再加葛根、羌活、苍术。

　　【方名】温经汤
　　【方证】芎归胶艾汤证+当归芍药散证+吴茱萸汤证+桂枝茯苓丸证+麦门冬汤证
　　【组成】吴茱萸10克，当归6克，川芎6克，芍药6克，人参6克，桂枝6克，阿胶6克，牡丹皮6克，生姜6克，甘草6克，半夏10克，麦门冬18克
　　（《张仲景用方解析》冯世纶·胡希恕）

元鹤学术

梦回杏林 发表于 2022-3-13 23:20
　　
　　《内经》：｛病在肝，俞在颈项｝。
　　颈椎的问题，主要调肝，兼顾脾肾。

感谢老师提点。当时因为患者没有呕吐清水痰涎，所以没考虑吴茱萸类方，这个需要我再多加研究。

yuyichenchao

楼主脉. 舌. 证相符阴证 水多。好案。我会用麻附辛合真武汤合桃仁承气汤。

梦回杏林

元鹤学术 发表于 2022-3-13 23:26
感谢老师提点。当时因为患者没有呕吐清水痰涎，所以没考虑吴茱萸类方，这个需要我再多加研究。 ...

　　个人分析，仅供参考。

　　患者便干除了血虚肠燥，还有一个重要的原因：上焦不通，津液不下。

　　重新仔细看了一下患者的舌照，发现前半部分湿滑，而后半部分偏干，提示中上焦有寒湿阻滞、下焦津液不足，这与她颈椎痛喜热敷、不欲饮食的症状相对应。
　　同时，肺通调水道，为水之上源，又与大肠相表里，上焦寒湿阻滞会影响肺气的宣发肃降，津液不能正常输布濡润大肠而导致便干。

　　所以用羌活苍术散寒胜湿、川芎桂枝葛根行气活血通痹止痛，用生姜宣肺行水温中和胃，共同打通中上二焦、祛除其寒湿阻滞、恢复气血的通畅和津液的正常输布。
　　麦门冬和生地黄都有滋阴生津的作用，但麦门冬入心肺胃三经主要作用于中上焦，而生地黄入肝肾二经主要作用于下焦有润肠通便的功效，所以将麦门冬换成生地黄。

今又来

元鹤学术 发表于 2022-3-13 20:36
患者吃过抵挡丸，吃了就恶心，不想吃饭。我觉得还是以阴证为主，先不需要攻伐 ...

全国哪个药房和医院有卖抵挡丸的？我怎么头一次听说。
这个病人就是下焦蓄血，小肠瘀热，以致血虚。
下焦实，中上焦虚，肝寒，用抵当汤+黄芪、桂枝，腑气一通，脉马上起来。

元鹤学术

今又来 发表于 2022-3-14 09:54
全国哪个药房和医院有卖抵挡丸的？我怎么头一次听说。
这个病人就是下焦蓄血，小肠瘀热，以致血虚。
下焦 ...

同仁堂有抵挡丸卖，您自己可以去问问药店或者淘宝看一下。

元鹤学术

yuyichenchao 发表于 2022-3-14 08:21
楼主脉. 舌. 证相符阴证 水多。好案。我会用麻附辛合真武汤合桃仁承气汤。 ...

感谢建议。对于麻黄的应用，我还是很欠缺，这方面我需要加强

今又来

少喝水大夫 发表于 2022-3-14 11:29
你说，下焦蓄血，小肠瘀热。这是实热了。
然后，又说，下焦实，肝寒。也就是实寒了。
用抵当汤，实寒怎么 ...

看不懂正常，懂得自然心领神会。
伤寒慢慢学吧，急不得。

yuyichenchao

元鹤学术 发表于 2022-3-14 12:30
感谢建议。对于麻黄的应用，我还是很欠缺，这方面我需要加强

麻黄用多了会头晕恶心心慌，今天有一个8岁小朋友变异性哮喘开的麻黄就是这个副作用，建议还是从小量开始逐步加量。

元鹤学术

yuyichenchao 发表于 2022-3-14 14:08
麻黄用多了会头晕恶心心慌，今天有一个8岁小朋友变异性哮喘开的麻黄就是这个副作用，建议还是从小量开始 ...

学习了，感谢师兄

梦回杏林

　　
　　用麻黄的时候，要配桂枝且桂枝的量要大于麻黄，再配生石膏且生石膏的量倍于麻黄。
　　这样搭配一般就比较安全，全方的寒热偏性也不大，而宣肺行水通阳活血的作用较强。
　　体质和证候偏寒加干姜附子；偏热则增加生石膏的用量并配其他的清热药；心气虚的配黄芪人参。
　　但如果患者有器质性心脏病或者心气虚比较严重，就要忌用麻黄了，特别是心源性哮喘要和支气管哮喘相鉴别。

元鹤学术

梦回杏林 发表于 2022-3-14 19:49
　　
　　用麻黄的时候，要配桂枝且桂枝的量要大于麻黄，再配生石膏且生石膏的量倍于麻黄。
　　这样搭配一 ...

学到了，谢谢您。

梦回杏林

元鹤学术 发表于 2022-3-29 12:55
学到了，谢谢您。

　不用谢，互学互鉴。

　　麻黄收缩血管的力量强，桂枝则可以扩张血管拮抗麻黄引起的心悸（桂枝甘草汤平冲定悸）。
　　而大剂量的清里热的药与麻黄相配，可以制衡其强烈的发汗作用，同时尿量增加，热从下出。

　　观大青龙汤－越婢汤－麻杏甘石汤，石膏比例逐个增加，药效也从发汗为主，变为清里为主。

　　论坛上有位“三守道人”老师发过不少用大青龙汤治疗小儿外感的案例，基本上都是｛桂枝量盖过麻黄／石膏数倍于桂枝｝，虽然改变了原始剂量比例，用其方名而无其方实，但仍然是解表清里的治疗方向，而安全性大为提高了。

　　仝小林教授有一个大剂量麻黄汤治感冒的医案，基本上也是这个原理：桂枝多于麻黄、清热药又数倍于麻黄，只是将石膏换成大剂量的金银花和芦根：

　　仝小林教授《关于经方应用中的几个关键问题》：一个从河南来的女孩，17岁，到北京学画，得了风寒感冒，周身疼痛，无汗，连站起来都困难，学画一天的学费相当于三四百元，她一天也不能耽误，也耽误不起，我用的是麻黄汤：麻黄24g，杏仁24g，桂枝60g，白芍60g，炙甘草30g，金银花60g，芦根120g，藿香24g（后下）。有人想这样一个女孩子得感冒，怎么用这么猛的剂量？我说并不是小剂量无效，你说是让她三四天后有效果呢，还是一天就能解决问题呢？我们治感冒应该在一天就解决问题，最起码也要症状大有改善才行，我要她分为4次服用，相当于1次只服6g麻黄，多服几次，病情好转就不要服了。结果她服下第2次以后就好了。在应对急危重症时，剂量也要大，只不过在服用方法上要分若干次服用，比如我们治疗急腹症肠梗阻的患者，我们经常生大黄用30～60g，玄明粉60g，叫患者分4次、6次甚至8次服用，直到大便通畅为止，中病即止，实际上安全性是非常好的。

niningliuhen

好的，学习了