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[内科] 一例疼痛患者让我陷入深思

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发表于 2021-8-20 21:29:53 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  某日查房时,一位患者下肢疼痛得在病床上哭喊引起了我的注意。这是位中年妇女,其表情十分痛苦,双腿疼痛剧烈以致不能伸展,侧卧着哭喊。听闻她是一个确诊肺癌患者,剧烈疼痛是癌症所致,目前正服着盐酸羟考酮片,但仍不能完全控制,剧痛间断发作。于是我打算尝试着让她服中药一试。

  经仔细询问病史得知,该患者双下肢疼痛间断发作已20余天,以右下肢为甚,呈刺痛。双下肢麻木、无力,无法站立行走。疼痛剧烈时下肢发凉,小腿痉挛,不能伸直。入睡时头汗多,口干。右下肢足背轻度浮肿。舌暗红,苔薄白,脉细数。20天前曾不慎摔伤,于当地诊所予“中药药膏”外敷,症状有所缓解。X线片未见骨折改变。近1周来虽规律服用羟考酮片仍间断有疼痛发作,药物控制效果不佳,甚是痛苦。我根据症状以及舌脉象选取了经方家黄煌教授的四味健步汤合芍药甘草附子汤加细辛,具体处方为:白芍30克,赤芍30克,炙甘草10克,附子15克,细辛6克,怀牛膝30克,丹参30克,石斛15克  ×5剂。

  服药4天后我去询问她目前情况,她说现在右下肢疼痛发作次数减少,疼痛程度减轻,现发作已无发凉感,但右足背近2日来肿胀非常明显,且手足不自主抖动,小便不通畅,大便偏干不通畅。舌质暗滞较前有变淡,脉亦细数。我根据条文“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。”以及其目前症状,改方为防己茯苓汤、芍药甘草汤、四味健步汤三方合方:防己15克,茯苓40克,桂枝10克,炙甘草6克,白芍40克,赤芍40克,石斛15克,怀牛膝30克,丹参15克,生黄芪30克。×5剂。

  处方后第二天,因怀疑其有下肢血栓可能,完善双下肢彩超检查。果不其然,彩超提示双下肢静脉满布血栓,部分静脉完全堵塞。西医给予抗凝治疗后,右下肢肿胀明显消退,疼痛亦较前改善。

  此例患者在整个治疗过程中由于不能排除西药的干扰,中药疗效的总结并没有太多经验的累积与参考价值。不过,对于此例患者的辨证治疗,确定祛瘀止痛的治疗原则,回头来看是没有错的,但选方用药或许还有待进一步改善。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》有云:病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也,当下之。虽然该患者症状表现以及脉象并不符合,但这里提示了一个治疗严重瘀血时很重要的治法,即下法。经方中治疗瘀血的处方主要为桂枝茯苓丸、桃核承气汤、抵挡汤、下瘀血汤、当归芍药散等,而可理解为下法的主要为桃核承气汤、下瘀血汤以及抵挡汤,“下”并不单纯指攻下,而更是破瘀的力度较强,其瘀血所在部位也主要在人体下部。该患者虽无明显瘀血在下腹证,但其症状表现以及舌象均提示了明显的下部严重瘀血象。那么对于方证不明显的该位患者,桃核承气汤、下瘀血汤、抵挡汤则需再细细辨之。桃核承气汤中含桂枝、甘草,若该患者无心下悸,无气上冲等表现,可排除之。下瘀血汤和抵挡汤药物组成仅仅一味水蛭之差,两者在后续的治疗过程中均有可用之机。

  回头看该患者,由于西药的介入,中医药并没有显示出多大的疗效优势。这也给人一个提示:一个疾病在能明确病因的情况下,西药的治疗是可以立竿见影的,非常客观明确。

  在现今科技发达的时代了,大部分疾病都可找寻到明确病因,并给予对应的药物治疗,这样的一种溯因分析治疗疾病的思维深深地刻在每一位从医者脑海中。然凡事总有两面性,当这样的一种思维走上了一个死胡同或者暂无有效的药物针对病因治疗时,则会陷入一种知病本质而无法治愈的无奈境地。

  而经方的思维则恰恰弥补了这样的不足。整部《伤寒论》少有提及病因病机,以症候群区分方证,跳过了病因病机的探索而直接指向了疾病本质的治疗

  因此,中西医结合不是为了证明谁才是真正的“科学”,不是用西医的思维合逻辑去强行理解中医,不是在西医优势的疾病面前以己之长而攻他人之短。应该是互相弥补各自的不足,而又各自独立的存在

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发表于 2021-8-22 07:01:47 | 显示全部楼层
很客观地说明了病情.
中医西医不是对立的,而是统一的,都是为了治好病人,减少痛苦.
这个病人早期用活血化瘀的方法,也许会更好.
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 楼主| 发表于 2021-8-22 19:10:25 | 显示全部楼层
xmm 发表于 2021-8-22 07:01
很客观地说明了病情.
中医西医不是对立的,而是统一的,都是为了治好病人,减少痛苦.
这个病人早期用活血化瘀 ...

嗯,对的。选方用药不够准确的
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腌老黑豆的脚后跟。

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发表于 2021-9-10 10:00:38 | 显示全部楼层
中医就是这样成了慢中医,不是中医药不行,一群只知道东拼西凑的中医,治好一例,沾沾自喜,治不好,就数典忘祖。中医?
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发表于 2021-9-11 19:13:08 来自手机发布 | 显示全部楼层
其实,从刺痛,下肢发凉和口干基本可以用活血化瘀了,具体用啥子方子,就如作者说的,看情况用哪个方子。我之前也遇到一个,病情有两三年了,一到冬天左手臂发凉,而且皮肤摸起来温度比右侧低,他自己觉得就像是放在冰块里面一样,所以左侧手臂裹得很厚,夏天完全没事。人瘦,汗正常,口不干苦,大小便正常,胃口和之前没变化。左侧脉弦。最初,给了当归四逆之类的方,吃了半个月,一点效果都没有,后来,不晓得咋想的,直接用了血府逐瘀汤,效如桴鼓,一剂就好了。因为我们住的比较近,后来几年都没有发。
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 楼主| 发表于 2021-9-12 12:16:10 | 显示全部楼层
zhaobo1900 发表于 2021-9-11 19:13
其实,从刺痛,下肢发凉和口干基本可以用活血化瘀了,具体用啥子方子,就如作者说的,看情况用哪个方子。我 ...

好咧,谢谢分享~
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