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孙某，女，60岁。主诉：咳嗽，鼻塞2天。就诊时症见：头晕，干咳，恶寒（平时无明显恶寒），无发热，汗出，咽干，咽痛，咽痒，有时鼻塞，恶心，呕吐1次，胃脘痛，平时纳差，手足凉（近2天），口干，饮热水，无口苦，神疲乏力，大便调，夜尿1次。舌淡嫩，少苔，脉沉弱。查体：形体消瘦，咽无充血，剑突下压痛，无反跳痛。 首诊分析：鼻塞，恶寒，无发热，汗出，手足凉，神疲，脉弱，辨为表阴证，即少阴病，系桂枝加附子汤证。头晕，咽干，咽痛，恶呕，纳差，乏力，辨为半表半里阳证之少阳病，系小柴胡汤证。《金匮要略腹满寒疝宿食病》附方（二）：《外台》柴胡桂枝汤方：治心腹卒中痛中者。可见柴胡桂枝汤证可有胃脘痛一症。口干，少苔，考虑是津液亏虚。因此，予以桂枝加附子汤合小柴胡汤治疗。（中药颗粒剂） 患者反馈：服药后胃脘不适，恶心欲呕。询问患者得知服药方法准确，考虑辨证用方可能不够准确。 二诊分析：表阴证辨证无误，确系桂枝加附子汤证。用药物无效，提示非少阳病。恶呕，纳差，神疲乏力，究竟是半表半里阴证（厥阴病），抑或是里虚寒证，需详加辨析。厥阴病有上热下寒表现，本例患者口干咽干，纳差，手足凉，似乎是厥阴病，但治疗厥阴病的常见经方如柴桂姜汤、半夏泻心汤、乌梅丸等，并不对证。 患者整体上机能沉衰，应当考虑里虚寒。外邪里虚，并见胃脘痛，辨为小建中汤证。《金匮要略 血痹虚劳病》第13条：虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。小建中汤证津液亏虚，故可见口干、咽干、少苔。头晕，恶呕，纳差，神疲乏力，辨为胃气亏虚、寒饮冲逆之吴茱萸汤证。 因此，综合辨证为桂枝加附子汤合小建中汤、吴茱萸汤证。应予桂枝加附子汤合小建中汤、吴茱萸汤加杏仁、厚朴、桔梗治疗。小建中汤具有解表祛邪、调和营卫、温中健胃、生津养血、缓急止痛之功效。吴茱萸汤具有健胃温中、化饮降逆之功效。 《伤寒论》第18条：喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。肺气上逆，轻则咳，重则喘。厚朴、杏仁为仲景治疗咳喘常用对药，患者咳嗽，故加之。同时患者咽痛，增入桔梗以利咽喉。
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发表于 2017-9-6 13:32:40
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