2017.9.4腹痛查因

武哲先驱

女，24，一周前出现右下腹轻微疼痛，误以为胃肠炎，输液治疗后近日加重，以前有过一次胃肠炎病史，那次输液后好转。现症见：腹痛腹泻腹胀，一吃东西就拉，大便不成型，质粘不爽，肛门没有烧灼感， 一天3次，腹胀想打屁，但是打不出，口不渴，很少喝水，无胸闷，眠可，纳可，喜欢吃肉，舌质暗红，舌尖偏红，苔薄白微腻，边有齿痕，脉弦略数。两月前顺产一孩，42天后恶露干净，过一周阴道下血，5天干净，过一周又下一次血，量比第一次少，三天干净，产后情绪暴躁，心烦，舌下络脉粗。既往月经向来都是推迟，冬天手脚冰冷，自诉平时身体不好，体质差。请教各位经方高手。

武哲先驱

舌象如图

梦回杏林

　　女，24，一周前出现右下腹轻微疼痛，误以为胃肠炎，输液治疗后近日加重，以前有过一次胃肠炎病史，那次输液后好转。现症见：腹痛腹泻腹胀，一吃东西就拉，大便不成型，质粘不爽，肛门没有烧灼感， 一天3次，腹胀想打屁，但是打不出，口不渴，很少喝水，无胸闷，眠可，纳可，喜欢吃肉，舌质暗红，舌尖偏红，苔薄白微腻，边有齿痕，脉弦略数。两月前顺产一孩，42天后恶露干净，过一周阴道下血，5天干净，过一周又下一次血，量比第一次少，三天干净，产后情绪暴躁，心烦，舌下络脉粗。既往月经向来都是推迟，冬天手脚冰冷，自诉平时身体不好，体质差。请教各位经方高手。

　　有意思，眠可，纳可，喜欢吃肉，自诉平时身体不好，体质差。

　　一、少腹血瘀，兼有微热，桂枝茯苓丸证：
　　　　1、血瘀　“舌质暗红、唇色深暗，舌下络脉粗；情绪暴躁、心烦；顺产完42天恶露干净之后又有阴道下血”
　　　　2、微热　“舌尖偏红；脉弦略数；纳可，喜欢吃肉”，但是“无胸闷；眠可；舌苔薄白微腻”
　　二、肝郁脾虚有湿浊，阳郁厥逆，四逆散证（加薤白）：
　　　　“既往月经向来都是推迟；冬天手脚冰冷；舌苔薄白微腻，边有齿痕，脉弦略数；大便不成型，质粘不爽，腹胀想打屁，但是打不出；口不渴，很少喝水”
　　
　　从西医的角度看，主要症状为“腹痛腹泻”，可能属于“肠易激综合症”：
　　“腹痛腹泻腹胀，一吃东西就拉，大便不成型，质粘不爽，肛门没有烧灼感， 一天3次，腹胀想打屁，但是打不出”。

　　［四逆散］中既含有主“产后腹痛，烦满不得卧”的［枳实芍药散］又含有能“缓急止痛”的［芍药甘草汤］，常用于治疗平滑肌痉挛及平滑肌功能紊乱引起的疾病。平滑肌的收缩舒张又容易受情绪影响而失调，所以此类疾病与肝气郁结、疏泄不利有密切的关系。
　　此患者脉弦，提示肝郁气结，血管平滑肌紧张。

　　按《伤寒论》中［四逆散］的加减法，用于泄利下重者要加薤白。
　　关于薤白的用法，叶天士说：“痛甚于下，浊结有形，非辛香无以入络，非秽浊无以直走至阴之域”（《临证指南医案/卷八/疝：林案》）。他认为，下焦为至阴之地，必须具有腥秽之气的药物如薤白、五灵脂、两头尖、穿山甲、阿魏等，才能直入其域，且以腥秽宣泄浊阴之邪，有“同气相求”之用。
　　此患者“腹痛腹泻腹胀，大便不成型，质粘不爽”且“舌苔薄白微腻”，所以宜加用薤白。

　　此患者产后血虚，还有微热、脾虚（舌边有齿痕）、血瘀的病机，宜用当归、黄芩、白术、川芎，而《金匮要略》的［当归散］恰好由这些药物组成（当归、黄芩、白术、川芎、芍药）。原文说此方不仅“妊娠常服即易产，胎无疾苦”，且“产后百病悉主之”。

　　综合以上分析，愚以为可以考虑［桂枝茯苓丸］合［当归散］合［四逆散］加薤白（13味）：
　　桂枝、茯苓、白芍、牡丹皮、桃仁；当归、黄芩、炒白术、川芎、柴胡、枳实、炙甘草、薤白。

　　以上个人浅见，仅供老师参考。

武哲先驱

梦回杏林 发表于 2017-9-7 18:39
　　有意思，眠可，纳可，喜欢吃肉，自诉平时身体不好，体质差。

　　一、少腹血瘀，兼有微热，桂枝茯苓 ...

大致思路和我差不多，我也用了四逆散加薤白合栀子厚朴汤，有瘀我还用了生化汤。
用方如下：柴胡20，枳壳20，白芍20，炙甘草10，薤白15，桃仁10，川芎10，升麻6，炮姜5，栀子15，厚朴10，红藤30，黄芩10，黄连5，茯苓15,。但是服中药两天外加西医抗生素点滴，腹痛仍未见起色，病人情绪也十分不好。

武哲先驱

西医初步诊断阑尾炎，但也不能明确是不是阑尾炎，B超未见包块形成。就算是阑尾炎超过三天包块未形成也不建议手术，故采取保守治疗。

武哲先驱

大家可以提一些辨证上或者用药上的建议。因为无效的案例同样值得研究。

梦回杏林

武哲先驱 发表于 2017-9-7 20:06
西医初步诊断阑尾炎，但也不能明确是不是阑尾炎，B超未见包块形成。就算是阑尾炎超过三天包块未形成也不建 ...

大致思路和我差不多，我也用了四逆散加薤白合栀子厚朴汤，有瘀我还用了生化汤。
用方如下：柴胡20，枳壳20，白芍20，炙甘草10，薤白15，桃仁10，川芎10，升麻6，炮姜5，栀子15，厚朴10，红藤30，黄芩10，黄连5，茯苓15,。但是服中药两天外加西医抗生素点滴，腹痛仍未见起色，病人情绪也十分不好。

西医初步诊断阑尾炎，但也不能明确是不是阑尾炎，B超未见包块形成。就算是阑尾炎超过三天包块未形成也不建议手术，故采取保守治疗。

　　“一吃东西就拉”，感觉是功能性的、反射性的、平滑肌痉挛。
　　“腹胀想打屁，但是打不出”，也像是“里急后重”的一种表现。

　　近期做过腹部手术吗，会不会有肠粘连的情况。［桂枝茯苓丸］、［大黄蛰虫丸］、［小半夏加茯苓汤］等方药有用于肠粘连的报道。
　　患者唇色深暗（血液循环不畅），上唇微胀（有痰积），感觉似乎宜用桂枝、半夏。

武哲先驱

梦回杏林 发表于 2017-9-7 21:03
　　“一吃东西就拉”，感觉是功能性的、反射性的、平滑肌痉挛。
　　“腹胀想打屁，但是打不出”，也 ...

没有腹部手术，顺产的

梦回杏林

武哲先驱 发表于 2017-9-7 21:09
没有腹部手术，顺产的

　　近来有没有吃鱼之类的肉食，误吞鱼骨头或许也有可能卡在肠道中的某个弯段而引起腹痛。

武哲先驱

梦回杏林 发表于 2017-9-7 22:30
　　近来有没有吃鱼之类的肉食，误吞鱼骨头或许也有可能卡在肠道中的某个弯段而引起腹痛。
...

应该不至于，看病人面容，痛苦十分严重的

梦回杏林

武哲先驱 发表于 2017-9-7 22:35
应该不至于，看病人面容，痛苦十分严重的

　　患者唇舌深暗、舌下脉络粗、情绪暴躁，恶露干净之后又两次阴道出血。
　　这些血瘀的指征比较明显，主要的疼痛会不会来源于右下腹部卵巢、附件、盆腔中的炎症、囊肿、瘀血，而被腹泻的表面症状所掩盖呢？
　　嗜肉食、有肝气郁结，恶露干净之后又两次阴道出血，出现囊肿、盆腔炎症的可能性也有。

武哲先驱

梦回杏林 发表于 2017-9-8 09:05
　　患者唇舌深暗、舌下脉络粗、情绪暴躁，恶露干净之后又两次阴道出血。
　　这些血瘀的指征比较明显， ...

不能排除这个可能，但是之前问了她说妇科检查没问题。还是得再确定一下。但如果是妇科炎症的话，舌像也不是很支持吧，一般苔根部比较腻

梦回杏林

武哲先驱 发表于 2017-9-8 09:36
不能排除这个可能，但是之前问了她说妇科检查没问题。还是得再确定一下。但如果是妇科炎症的话，舌像也不 ...

　　妇科炎症，下焦应该有湿热，可能还会有不同程度的发热。
　　输液腹痛加重，服舒肝、活血、清热、燥湿的中药也无效，又查不出有器质性病变，则还有一种可能性需要考虑到：产后抑郁症、躯体形式障碍引起的身体疼痛。
　　http://cn.bing.com/search?setmkt=zh-CN&q=产后抑郁症　疼痛　躯体形式障碍

linyuntai

我的新手，不知分析对否？
1、里有寒：输液治疗后近日加重，肛门没有烧灼感，冬天手脚冰冷。
2、里有瘀血：舌质暗红，脉弦略数。42天后恶露干净，过一周阴道下血，过一周又下一次血，情绪暴躁，心烦，舌下络脉粗。
证属产后血虚，风邪侵入，风血相搏，恶血瘀阻，治以活血通经。红蓝花酒主之（“治风先治血，血行风自灭”）。

linyuntai

腹痛是刺痛吧？

武哲先驱

现在有点怀疑此病患像是黄芩汤证。

梦回杏林

武哲先驱 发表于 2018-2-9 08:54
现在有点怀疑此病患像是黄芩汤证。

　　既往月经向来都是推迟＋冬天手脚冰冷
　　年轻女性如果单独“冬天手脚冰冷”，阳郁的可能性偏大。
　　若加上“月经向来都是推迟”，就感觉“里虚寒”的可能性偏大了，如果体内有郁热，子宫内膜增生修复应该会加快，月经周期会缩短。
　　但如果宫胞瘀血闭阻比较严重，那也有“真热假寒”的可能。