伤寒论“心下痞”病机方证略疏

梦回杏林

　　《伤寒论》虽然朴实得近似白话文，但其脉证背后深藏病机，方药之间暗含规律。
　　单独琢磨一句条文难明其就或者理解有较大偏差，前后联系甚至贯通全篇进行思考才能得到更准确的认识。对比分析某一类“脉证”或某一类“方药”往往会有意想不到的收获。

　　如“心下痞”一证，病因病机就比较复杂，有水、热、痰、虚等，有时各自为患，有时又相互纠缠。我粗浅的小结了一部分，不知道是否有失偏颇：
　　一、有“虚痞（人参甘草）实痞（半夏大黄黄连旋覆花代赭石硭硝甘遂）”；
　　二、有“热气痞（按之濡，脉关上浮，热气阻胃，大黄黄连泻心汤，轻用二黄并以麻沸汤渍服，气味俱薄，泻热消痞）湿热痞（痞硬满而不痛，姜运脾散水、苓连清热燥湿）热结痞（硬痛，痰热互结按之则痛用小陷胸汤，水热互结拒痛不可近用大陷胸汤）水饮痞（第156条，渴而口燥烦、小便不利，用五苓散）”等；
　　三、而“湿热痞“（三泻心汤证）又可根据“湿热偏盛”和“正邪对比”及“病位高低”分为“水气痞（湿重于热，湿热重于脾胃虚，病位主体在胁间偏上于，呕多于利，用生姜泻心汤）痰湿痞（湿与热相当，湿热与脾胃虚相当，病位主体在心下偏于中，呕利相当，用半夏泻心汤）胃虚痞（湿重于热，脾胃虚重于湿热，病位主体在肠偏于下，利多于呕，用甘草泻心汤）”。
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　　人参所主的心下痞是“虚痞”（胃气虚）；黄连所主的心下痞是“湿热痞”；人参黄连同用是因为湿热与胃虚两证并见（如“半夏泻心汤证”）。
　　但热无湿的为“气痞”，热气阻胃（关上浮、按之濡，大黄黄连泻心汤），又如“汤本求真”所言：三黄［泻心汤］腹证有“心下痞、按之濡”；而“心下痞硬”是因为热挟水气，湿热所致。
　　“三泻心汤证”是太阳病或者少阳病被误下（或者太阳伤寒汗解不彻底）的变证。外邪内陷阳明（胃）和太阴（脾）及少阳经（胁下）而化生湿热，与脾胃气虚共同引起的“寒热虚实错杂”之证。需“平调虚实、和解寒热”。
　　［三泻心汤］　＝　［小柴胡汤］－柴胡（无少阳证往来寒热）＋黄连（除湿热痞），生姜换成干姜（止利）

袁桢

金梅写的两本书      1走进伤寒论，2经方百案研读。
对各种痞的鉴别比较，说的很详细。先生看看。

梦回杏林

袁桢 发表于 2017-7-1 12:45
金梅写的两本书      1走进伤寒论，2经方百案研读。
对各种痞的鉴别比较，说的很详细。先生看看。
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　　非常感谢老师推荐学习书籍。

dangouseboy

请教在症状上如何鉴别？心下痞硬是湿热，那么虚痞和气痞怎么鉴别？

梦回杏林

dangouseboy 发表于 2017-7-2 10:06
请教在症状上如何鉴别？心下痞硬是湿热，那么虚痞和气痞怎么鉴别？

　　相对来看，水有形而气无形。所以湿越重，痞越硬。气痞则“濡软”，似无物。
　　《伤寒论》第151条原文：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。”

　　鉴别“虚痞”则需要与其它的证候和脉象合参，从整体上辨别，看是虚证还是实证，寒证还是热证，阴证还是阳证。
　　比如“理中汤证”也有“心中痞”（实指心下）：
　　《金匮要略》｛胸痹心痛短气病脉证治第九｝：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤（即［理中汤］）亦主之。”
　　根据［理中汤］的方药组成及其加减法（人参、干姜、白术、炙甘草；寒者加姜、腹痛加参、腹满去术加附、脐上有水气去术加桂），可以知道其证机是中焦虚寒，脾胃运化无力。其心下痞的证候是脾胃阳虚水湿停于心下产生的，以虚寒为主，是个虚痞。
　　从“理中汤证”的其它条文，也可以分析出同样的病机：385、霍乱，头痛，发热，身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之。；396、大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。

溧阳龙哥

学习

laoqizzz

袁桢 发表于 2017-7-1 12:45
金梅写的两本书      1走进伤寒论，2经方百案研读。
对各种痞的鉴别比较，说的很详细。先生看看。
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我看了，金梅这书写的非常非常好！
它最大的优点在于，有科学性！不是所谓的西医的科学，而是逻辑学的基本原理。
我们中医常见的一种书的写法是，某人某症状用某方治好了，就推导出该方可以治这类病。
而金梅则毫不客气的批评了这种逻辑。
这就是他书中最有价值的地方，把很多医案哪来分析，指出虽然这样治好了病，但说明不了什么问题，甚至很可能是误打误撞治好的。。。

梦回杏林

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