大承气汤的临床运用医案

胡必江

大承气汤出自《伤寒论》，所主之证必须俱备痞、满、燥、实、坚，推究其病理，缘于胃肠实滞不去，实滞不去，缘于腑气不通，腑气不通，缘于燥热内扰。治宜峻下热结。方剂组成：大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙，去皮）枳实五枚（炙）芒硝三合上四味，以水一斗，先煎二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一、二沸，分温再服，得下，余勿服。方义：本方为苦寒峻泻之剂，方中大黄苦寒泻热荡实，芒硝咸寒软坚润燥，枳实、厚朴行气导滞，破结除满，四药合用可攻下实热，荡除燥热，适用于痞、满、燥、实具备之阳明腑实重证。又主热结旁流，里热实证之热厥、痞满或发狂。《素问·举痛论》云：“热气留于小肠，肠中痛，瘴热焦渴则坚干不得出，故而闭不通矣。”《景岳全书·心腹痛》云：“火邪热郁者，皆有心腹痛证”，《医学正传·腹痛》云：“热郁于内，则腹满坚结而痛…”。《时方妙用·心腹诸痛》云：“如腹胀满拒按，大便不通宜三一承气汤下之”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足谶然汗出者，此大便已鞭也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；苦腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令致大泄下。”

　　一、病例举隅

杨某某，女，32岁，护士，第二胎怀孕8个月，5天来不进饮食，满腹疼痛，大便9天不解，双下肢不能支撑人体下床活动，卧床1周余，经人介绍，邀吾会诊，1987年8月12日，吾到患者家中，见患者卧床不起，病人痛苦面容，脸色潮红，腹痛难忍，已九日未更衣，烦躁不安，手足躁扰，时有谵语，发热（T38．5°C），血压：120︱86mmHg，口干，舌质红无津，脉弦紧，问病史时，曾用开塞路无效，平素身体健康，心血管糸统无异常，家属本想送上级医院治疗，但患者拒绝，我卫生院西医建议转大理市二院治疗，我认为此病例虽病情危重，但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证，不须转院，便处以大黄15g芒硝30g﹙冲服﹚枳实15g厚朴15g生甘草5g水煎分3次服，于次日早晨，大便如羊屎，约有半痰盂钳，腹痛大减，体温正常，上述诸症均减，患者安静入睡，二日后，患者能下床活动，能进饮食，二月后顺产一女婴，女孩现已工作。

　二、病例举隅

李某某，女，16天，顺产5天内大便数次，余无异常，尔后不明不因无大便10日，呼吸困难，5天前患儿由大理市二院妇产科转儿科治疗，院方已多次下病危通知，患儿父亲是我院职工，1992年5月12日患儿父亲邀余到大理市二院儿科抱回患儿（患儿西医已无法救治，院方通知家属放弃治疗，），当晚12点多到大理市二院儿科时，患儿呼吸困难，无大便10日，腹胀大，昏迷不醒，大理市二院儿科西医曾用多种方法治疗，但未凑效，院方准备放弃治疗，患儿家属亦无望，准备抱回患儿，待我看完病历和查看患儿病情后，我认为此病例虽病情危重，但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证，不须放弃治疗，便处以大黄5g芒硝5g﹙冲服﹚枳实5g厚朴5g莱菔子5g生甘草5g水煎分3次服（我亲自连夜回我大理市中医院配药、煨药），于次日早晨，大便如羊屎，约有半痰盂钳，随后体温正常，上述诸症均减，5天后患儿各项体征正常出院。现李某某已上大学。

　　三、病例举隅

李某某，女，50岁，教师，曾患胆结石、胆囊炎（未做手术），扩张性心肌病，由于病痛纵身，活动量少，近日不思饮食，腹胀痛，七天未大便，发热（T38），汗出，面色潮红，烦躁不安，手足躁扰，口干，舌红苔黄，脉洪实，血压正常范围，异常心电图，西医诊为急性肠梗阻，2005年1月26日住大理州医院普外科保守治疗，疗效不佳，邀余诊治，我认为此病例虽急性肠梗阻，但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证，不须手术，便处以大黄15g芒硝30g﹙冲服﹚枳实15g厚朴15g生甘草5g水煎分3次服，于次日早晨，大便如羊屎，约有半痰盂钳，腹痛大减，体温正常，上述诸症均减，患者安静入睡，二日后，患者能进饮食，五日后出院，现健在。

　　四、体会

大承气汤虽有伤正之弊，但往往能救人于顷刻之间，是以临床一直沿用不断，并有所发展和创新，如：清代吴鞠通创增液承气汤、牛黄承气汤、宣白承气汤等广泛应用于临床，现代药理研究证明：大黄具有祛瘀生血、泻下通便改善血管脆性，使纤维蛋白原增加，增强血管的收宿性，促进骨髓制造血小板，促进凝血及保护胃肠粘膜屏障，增强肠蠕动的功能；芒硝具有泻下作用和消炎作用；厚朴具有抑菌和保肝作用；枳实具有对子宫兴奋作用，兴奋平滑肌和升压作用。上述三例病例正是辨证准确、用药得当，有是证、用是药、投是方，是故如桴击鼓。大承气汤还可广泛应用于急性胰腺炎、急性囊尾炎、流行性出血热等急腹症。

本文来源：健康必读·中旬刊      作者：李育明

附：大承气汤证临床新用解析

出处  汉·张仲景《伤寒论》

治法  峻下热结，急下存阴。

方药  组成大黄4两(酒洗)，厚朴半斤(炙，去皮)，枳实5枚(炙)，芒硝3合。

服法与禁忌   上1味，以水1斗，先煮四物，取5 L，去滓，内大黄，更煮取2 L，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下，余勿服。

　　经方新用

●大承气汤配服安宫牛黄丸治疗脑溢血，症见阳明腑实出现神昏谵语，躁动不宁等症。

●大承气汤加苏叶30g，治疗肠梗阻屡攻而不下，形成硬结，故加此松解之。

●大承气汤加菖蒲12g，郁金15g，莲子心12g，治疗热结腑实之高热、神昏、谵语。

●大承气汤去厚朴易鸡内金30g，配海金沙30g，瞿麦18g，滑石20g，琥珀10g，金钱草40g，治疗肾结石。

　　典型医案

病例1 患者，男，42岁。素体健康，只因外出助工，暴食后强力劳作，开始腹部小痛，稍有胀感，夜间腹痛剧烈，恶心，微恶寒，自认与受凉有关，服理中暖胃药，不见好转。翌日，腹痛依然阵作，压痛，反跳痛，不大便，不排气，恶心呕吐，吐物为腐败宿食，臭秽难闻，按脉沉迟，急诊入院。腹透:诊为完全性肠梗阻。建议手术，病人坚持保守治疗。刻诊:痛苦病面，急腹症体征已具，口干苔褐少津。

辨证:肠管燥结，腑气不通。

治法:通腑行气，峻下结实。

方药:大承气汤加味。

组成:大黄15g，芒硝6g(烊化)，枳实18g，厚朴30g，广木香15g，槟榔片18g，苏叶30g(后下)，水煎分2次温服。

复诊:服1剂后，肠见鸣动，小有矢气，腹痛稍缓，仍胀痛拒按，效不更方，续服1剂，便下粪团硬块，痛失，按腹松软，脉见虚缓，后以越菊、保和丸调治而安。

病例2 患者，男，36岁。素有不欲饮水，亦不口渴，体质健康，从无病恙。一日夜突发腹痛，辗转不安，额出冷汗，面色苍白，手足欠温，急诊入院。B超示:右肾结石，有少量积水。尿检:红细胞(+)，少量白细胞。刻诊:痛苦面容，色苍不荣。体征:肾区叩击痛，向前阴放射。腰部酸坠，卧不敢动，体位稍有不适即疼痛剧作，舌红苔微黄，脉弦细，重按涩滞。

辨证:肾经虚热，熬石宿肾。

治法:补肾泄火，通降排石。

方药:大承气汤加减。

组成:大黄15g，芒硝5g(烊化)，枳实15g，海金沙30g，滑石18g，瞿麦30g，金钱草40g，琥珀9g，冬葵子30g，鸡内金30g，石韦25g，牛膝30g。1.5剂/日，分早午晚3次温服。服药后多饮水，配合适当跳跃活动或小跑，震动结石下排。

复诊:药服5剂，肾区绞痛渐缓，自身活动尚可，痛苦面容改观。依上方连服7剂，肾区绞疼消失，惟有腰酸感，饮食生活正常。

　　按语

《伤寒论》中的三承气汤是阳明腑实证的名方，确有斩关夺将，立挽急证的显著效果，虽方中药简，但力专效宏，可谓一大特色，后世临证遇胃肠有形之邪，结滞不通，腑气不行，积痹壅塞之证，可一荡而去之，真可效焉。

习医者，一谈到三承气，即知大、小、调胃，三方有何异用，当加辨别。临证中见痞、满、燥、实、坚俱全者，投服大承气;燥、实、坚而不痞满者，调胃承气汤主之;痞、满、实而不燥坚者，小承气汤主之。区别使用，每见卓效。

调胃承气汤是治实热在胃，兼顾治肠;若胃膈炽热，烦闷懊忱，热燔于肌，兼有便干而高热不退者，可服调胃承气汤加辛凉透热之品，上下分消，表里两解。尤其城市幼儿，常食奶酪炙烤之品，胃肠积热，又遇时邪，长期发热而羁留不退者，调之效优。

小承气汤在临床中用之亦多，凡胃肠积滞，腹满气胀不行者，无论是因寒、因热、因食、因积，随症加减，皆立刻显效。小承气汤虽为实证而立，虚证亦可配伍加减。如气虚配参芪，阴亏配归地，寒积配姜附，实热配栀芩，食积配三仙，血瘀配桃仁等，相辅相成，优势互补，共同增效。

本文来源：中国社区医师

无量山人

实际上，由于人们对中医的误解，大承气汤失去很多应用机会。