中医百问第五十四至五十五问试答

坤载

54.君臣佐使的方剂比喻是否合适？为何言战不以军阵之学喻之？是王霸之学，以文制武等儒家思想导致的，所以不敢轻易吗？而君臣佐使可以指导人们创制新方吗？还只是一种事后性的解释之学，而不是理论？
  答：君臣佐使是一种比喻之词，是一种解释，用以分析方剂的组织特性，但是无法指导方剂的创制。比如我们对军队和武器的使用有不同的侧重，这里面可以分出中医的、西医的、经方的、时方的，只是视角不同和运用模式不同，军队、士兵该有的武器、后勤、装备、指令、军法、体能、地形等等却是不会变也不能变的，方剂就是这样。它的基本内涵不因分析和诊断模式改变而改变。我们不应该把古人对中医理论的一种解读奉为圭臬，甚至千年都不敢改易，毕竟这不是理论，也不是理论性的解释，只是比喻罢了。这体现了一种思维，就是对古人的东西不加以分析，一些所谓的理论根本就是先贤对“源理论”的解读，从《内经》的一些篇章中很容易的就展现了这一点。这种解读我们有必要不敢改动吗？只要有更好的方式就应该使用。从而，在儒家统治思想的时代，一切的学术研究都遵从儒家的法度，尊古崇古自有其理论研究上的意义，但后世往往把它变成了一种“政治”手段，虚拟一个完美的古代世界，再把古代典籍和它产生联系，使文献同时具有了“道德”的的意义，用以增加自身集团的政治影响力，一切不符合完美表述的内容都会加以篡改，比如三代禅让，尧舜禹之盛世等等，而凡是反对儒家统治的体系均会加以丑化，比如秦代之治。医学研究也受其影响，以尊古为要，一来医学文献稀少，二来医学核心理论系统完整，凝练简要，不加以保存阐发，不加以扩充解释往往就失去“堂皇”之象，不足以呈“九九归一”之数。虽然我们现在不去追求“九九八十一”这种象征，但如果易位处之，我们依然会有这样的选择，这符合人类文明发展的路径，必然是内容由少到多，范围由窄到广，理解由浅到深。但是从后代来看，我们要么对古代之论述一味推崇，要么对古代之论述一味厌弃，前者出于保护的愿望，而后失之于陈腐；后者出于前进自强的理念，而后失之于理论核心的放弃。而且，往往这两种矛盾的方式，均符合了时代的主流意识形态，形成了一道思维上的“铁幕”，均以道德的面目、群体的方式出现，让人无从置疑，无法撼动。
  实际上，从战略而言，治疗和政治、战争均有相似性，组织度越高，各利益团体越能保持一致，越容易取得成效。治病中当然也有这个问题，治政要君臣相得，治军打战要君帅互信，治病亦要君臣相一。我们临证时如果患者对自身的疾病缺少认识，对医者不予信任，患得患失，精神不宁（所谓“精神不进，志意不治，故病不可愈”《汤液醪醴论》），对治疗信心不坚，朝三暮四，或轻忽，或恐惧，或可治可不治……均导致君主神明之主不安其位，不得其政，治疗上稍遇复杂往返，层次递进就会自乱阵脚，医患—神形均不相得，难以有顺遂预期之效。所以临证首辨“神明”在此也。但从具体处置而言，君主干预治政，随意乱法，影响行政的结构稳定，要么就是外戚宦乱如汉唐，要么就是独裁统治，奴化大臣如明清。军事则有“将在外君命有所不受”，不能让中枢干扰具体的指挥。医疗制方，有治疗次第的战略需求，有治疗目的的战术需求，前者如“尺中微，不可发汗”，先予小建中汤数剂，尺中脉起则一汗解之，如病家不明，此治难施行。后者如辛苦之方，辛味以聚气血以通之，苦味以藏气血以收之，如太极然，形成合力，可使结聚纠缠解而气血复行，有两个战术方向和战术目的，达到同一个战略目标，甘味作为预备队、后勤保障而出现，其间实际上是没有一个单独的行政式的中枢的，“君主”只是作为“意志力”而出现，无论医患，而不是作为战术的执行方而出现。如果作事后诸葛亮式的分析，可以用君臣佐使勉强分析，而往往有“削足适履”之感，比如，在一个动态的治疗过程中，桂枝和白芍之量效随治疗目的的不同而有不同的结果，其主从之分哪里有固定的。君臣的结构不能轻易，战阵之力量使用则随虚实势而变，医疗当中如果把方当作“阵”的话，医者对阵的使用，对治疗的信心，临证的智圆行方是君，制方之药物配合全部都是战术手段，均是臣。而如果要体现一个“方阵”的药物多寡，药量增减后的不同效应，看待方剂就必须从“变”，从“势”，从“调动”，从“虚实”出发，则五行五味互为奥援，难分彼此，形成合力，才能制方。君臣关系是一对多，是中心对四周；战阵关系是主从、主辅关系，不是固定的一一对应，也不是围绕某一种药物，其它作为装点而存在（单一君药，是单方时期的存在，不是复方以及经方时期的视点）。

55.中药可以对气血水分开单独调整吗？
    答：显然是不可能的。我们可以五行五味对气机的生长化收藏进行调动，以对气机的五行运动模式的调整，使之聚散，使之发泄敛藏，以气的组织度和组织方式的不同来达到血水的调节，实际上是在气机得到调整调动的基础上，机体自身对血水等阴质的自我调整，而不是药物本身有调整血和水的作用。按照一般的药物吸收是必然进入血液的，不因为是中药就不会进入血液。所以中药所谓的入气、入血等只是一种意象和臆想。同时，中药的调整也不会说只是针对气、血、水，三者没有截然分开的可能，在一个系统化的结构中，牵一发而动全身，只是治效靶点有区别，有侧重，范围有大小，但药物响力是连贯的。所以能够出现“气血水毒一体”的治疗，以及“以通为用”的治效。