中医百问第四十六问试答

坤载

46.泌尿系结石的中医病位在哪里？肾臓吗？肾脏和膀胱属于五臓的谁管？
     答：首先，臓者属阴“藏精气而不泻也，故满而不能实”，腑者属阳“传化物而不藏，故实而不能满”(《素问·五臓别论》)，以这个臓腑的基本概念而言，肾脏是一个过滤血液中的废物的器官，代谢极其活跃，血供相当丰富，性质属“阳”而不属“阴”，专于排泄，“分别清浊”，从中医理论对功能和性质的规定上讲它更应该作为腑受控于“肺金”，而不是成为臓。从《素问·五臓别论》可以看出《内经》结集时代存在着古代系统医学传承和当时实体解剖经验间的冲突矛盾以及混用。古代膀胱仅仅以“藏津液”的“州都之官”而存在，取其存水之意。《千金方》中单列“胞囊”一说于膀胱之后，更加显示了解剖与臓象的并存。反而是《素问·水热穴论》言肾“生水液”、“聚水而生病”讲的是“肾脏”的问题，膀胱即以此而与之相混联。这虽然体现了当时理论上各种实践的混杂，但同时可以也看出“聚水之肾”的作用仅止于“生水（之病）”这个终端，而不能及于“调节水液”的起点和过程。
     其次，《素问·经脉别论》说“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”；《灵兰秘典论》说“三焦者，决渎之官，水道出焉”；《灵枢·营卫生会》言“渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉”，并称营卫二气出于中下二焦；而《素问·平人气象论》又说“以肺行营卫阴阳也”，加上其主水道之功，可知整个的水液调节正是肺金所主，肺金通过其作为”气（有序性）之本“（《六节藏象论》）来达到气行则水行的基本态势，其中三焦膀胱是执行部门，三焦管的是水代谢——即排除了精华物质的水（水质和水量），膀胱管的是蓄水，肾脏是水代谢的一个过滤阀门；脾土管的是转化利用饮食转化为“精华”，故曰“散精”；肺管理的水不是水的蓄积或者水中精华的转化，而是水精华的吸收和废水的排泄，结石正是废水排泄在吸收之末，存于过滤阀门时的产物。
     再次，中医之肾臓病，狭义来说是消耗过多或者先天不足，需以减少消耗之蓄养或培补后天来养，故用药多甘味，以助土也。广义来说，肾“臓虚”是指气血过亢，不能收藏，故苦味为主治，朱丹溪云黄柏补肾正此意；而肾“臓实”乃藏之过度，气血内集，外之水饮阴凝，甚则日久结滞而成“症瘕积聚”、“饮澼”等证。此乃中医“真肾病”，非肾脏病之所谓。泌尿系结石之产生于有机盐的沉积，这与整个水液代谢系统的吸收、输布、排泄均有关系，也就是中医常说的“气化”，结石之物不是如水肿般的水液问题，而是水液中废物的排泄问题、水质问题，排泄问题在中医里是归于肺金所主的，并不是肾臓的藏蓄功能范畴。这再一次揭示了中医五臓的特质，即不在具体的形质功能上求，而在乎整体的功能状态。
      所以，泌尿系结石的中医分类归属实际是属于肺金系统的，而不是属于肾臓系统，这直接影响到我们辨证分析的准确性和有效性，以及对疾病认识的完整性。总之，中医的理法方药是一以贯之的，其对应性其实非常强，但是理论发展过程中因为学术标准的不同，往往隔代易代之后，人们的理解就会出现偏差，使得原有的理论出现割裂、曲解，古人的考据工作即是有鉴于此而进行的。如泌尿系结石这样的病症，实际不论结石还是发病过程中产生的湿热、瘀血等等，都只是病理产物，只是疾病的结果，而不是原因，但我们往往把这个结果看做是疾病的中心，把一过性的矛盾看做是主要矛盾。所以大多的排石治疗往往在以西医分类模式为标准的分类指导下进行，就会更多的关注于利尿通淋，把治疗重点放到局部上。关键就在于从分类定位开始就产生了偏差，把实体解剖当做了中医理论的“基点”，从而使得中医理论中五臓所具有的时间—地点—部位—效能的高综合、多层次理论内涵发生了缩水，使得病生理—病机的连贯性受到阻断，那之后的选方用药其准确性也就大大降低，对疾病的解释能力也就说不清楚。

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拜读了谢谢，中医的经典理论，是临床辨证的基础。