中医百问第四十六问续

坤载

那么下面应要求谈一谈临证方面的运用。首先，先插一点关于理论的看法。中国的理论包括中医理论不能说是理论，更像是一种智慧的呈现，她只有对宇宙自然万物原则的呈现，而没有再去具化之，是整体、流变、联系的存在于一切应用体系以及时间长河中的。《周易》、《老子》、《孙子》都是约5000字的小册子，《论语》多些，约15000字，就代表了中国最基本的思想，也就是中国古圣们对复杂变化的原则性把握。在复杂组织系统中，如自然系统、气象系统、政治、经济、军事等，哪里有什么理论存在（西方也没能构建出有效的理论，所有者亦各种说法的集合），有的只不过是后世对经验的解释和总结而已。毛泽东的兵法哪里有理论，有的也只是几篇文章而已。所以这些最基本的原则、规律是简易的、变易的、不易的，后人展现的理论变化只是体现了适用的范围、时机、层次的更细节的方面以及试图“使人相信并遵循”的各种努力（即教化以使超越本能而遵从意志的努力）。即如阴阳五行也同样如此，其他的都只不过是解释，随历史而变的解释（即历代学说），这些解释和历史分不开，也不可能超越历史背景而存在，所以历代有变有守，关键只是看所变所存是否把握住了“核心原则”而已。我们现在如果说要有中医的理论，实际只是对历史上中医的核心加以重新确立，并对历代中医发展中的错误思路加以讨论，从而形成了一系列的“新解释”（新教化），它们是以辅助核心而存在的，不能喧宾夺主；它们的“对手”是固化的“旧解释”，它是工具而不是理论本身，只不过在某些时候需要充当“先头部队”罢了。所以，阴阳五行使对象从整体到局部都是可以放到模型中加以运用的，只是运用时一定要明确其“层次”就是了。这便于我们读懂中古以前的书以及批拣顶着不同理论模型的经验，也更便于回答西医同道的疑问。
其次，再以“结石”为例谈谈变化了的环境和变化了的人。人的后天生活工作的环境和方式导致的机体功能分配不均越来越极端化，使五臓功能割裂、偏颇，造成一种易致病性，此时遭逢环境污染日趋严重，各种化学生物残留物、人造有机物、激素不断刺激更易致病的身体，机体各种新生物将如雨后春笋般“破土”而出。以目前生活与疾病的关系来看，营养过剩，运化不足，病理产物、代谢废物堆积；人类工作生活的方式使头（脑）身分配不均衡，劳逸不均衡……在很多情况下作为消磨正气的一股隐力量而出现，虽然不会很快致人疾病（刺激过载，应激超载），但是它们分散了正气的防御监控能力，使得人体各部分在消耗、排泄、运输、分配上失调，虚实夹杂、浊阴停滞，任其迟滞气机，阻碍输布，影响生成，日久人体反应能力处于低敏感状态，正邪相混，泯然无异。即“主不明则十二官危”，就好比腐败不可能立刻使一个社会解体、国家垮台，但这样的社会是不正常的，其中可以生出各种各样的腐败，如果适值外患，必有内应，摧枯拉朽，不可救矣。
正常的气化就是身体各种机能的协调“有序”，能够按照各种生命的规则运动、发展、变化，有序度高即是正气盛，无序度高即是邪气盛。一般五行失序往往易为察见并且伴生的各种病理因素会进一步导致气机的异常，气机“因他而病”。可由水停、瘀阻、郁热等引发气机的异常；或者反过来巩固气滞（逆）、水停、瘀阻、郁热等一系列的变化。两方面的转化没有明确的界限可循，往往都是身体应激致阴阳失调，五行失序后所产生并且伴有特殊的见证，是气“因应”病理的主动变化，我称之为“气的他病”。它具有相对的广泛性、直接性、持续性、主动性、显著性、流变性，即：至少要涉及一臓一行；病因关系连贯明确；病机不解症状不除；正邪相混、气机随时指引病邪所在，应激而动；会产生不同层次和程度的症状；气机随病程发展、正邪进退而必有变化。我们诊断疾病总要依靠身体的应激能力，总要依靠气机的变化，这是阴阳五行可以为医者查知的基础所在，也是一般疾病发作的关键“节点”所在，亦为多数疾病的传统模式。
而“结石”之成难知其渐，本非主要矛盾之所在，而逢发作时由病理产物而反居于主要矛盾之位：初期结石形成时气自身没有明显的应激和异常，中期气机应病理产物短时而动，后期气机平复，不再提示病情变化。初起气机因石而逆，但移时则缓，气机自顺，是机体适应了这种嵌顿。故始发气机不通则痛，重则痛而闷绝，气机不能接续而出现“厥证”，后却痛止，一如常人。气滞气逆——气散气复，气滞气逆则痛则呕，气散则水湿亦随之散漫而腹胀，气复则几无“明症”可见。这个过程是显示此病独特病机的关键。这是“气的自病”（所谓的“社会问题”）。气所代表的“组织有序”程度降低了，那么作为人体功能活动的基础：气——血——水就必然发生“隐性”的变化，“君主”难以查知，五臓的“行政治理”不容易早期发生作用，日久病作，方有所觉。泌尿系结石（规范化必须要称之为“石淋”），当然还有很多慢性疾病就是和其相符的。它具有相对的局限性、间接性、间断性、被动性、隐蔽性、固定性，即：病症范围狭小，往往存于空腔、三焦或经络肌腠之间，多为阴阳五行控制系统中的枝蔓余绪（好比一个街道或单位的问题不会被中央省市级别关注一样）；单从显示的症状无法确知其病因病性的关系（如石淋的缓解期根本无法得知该病的寒热虚实及六淫相关，即便疼痛发作时也大多没有如其它疼痛一样的所谓寒痛热痛虚痛等分别）；发作期表现与“气的他病”无异，缓解期病机不解，嵌顿仍在而症状自罢；正邪相分，气机怠惰“视而不见”或虚应故事；气机反应的症状单一甚至没有；若无它病夹杂则该病理病机不会改变，更少见虚实传变。关键是病的主体不一样，前者虽然有相对全体的因应和表现，但病的主体反倒是局限的，无非是气的短期异常。而后者虽然仅仅是局部的病患，但却是全体长期以来异常发展积累所致。前者好比犯罪违法甚至战争行为，是“显性”异常，是骤变；后者却是黑社会、潜规则、风气败坏，是“隐性”异常，是侵蚀。故而可称之为气的“自病”，即气机自身懈怠，侵蚀所生之病。而“气”、“秩序”不也正是“肺金”应主吗？
以现代的居住和饮食条件，外邪因素已大大减少，而内邪及正气“不作为”的疾病越来越多。而分清石淋病中气的“自病”、“他病”能进一步对石淋病的发生、发展、发病、转归有中医角度的认识，不但可以更好地指导临床治疗，尚能更好地进行石淋预防，并形成石淋“未病先防”体系，在石淋高发的南部、西南部、西部地区，针对阳气浮散或水土刚强的体质、环境因素予以先期的调控，以期减少疾病的发生或再发。故而，改善体质，提高气机的应激性，减少水液的滞留及水液的（南方是阳外走而阴内居，西方是阳内敛而液久固），就是防病治病的一大途径。
再次，“石淋”在《诸病源候论》里被定义为“小便则茎里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，砂石从小便出，甚者塞痛，令闷绝”，其中有砂石见于小便者，方按石淋处置，其它的诸淋各从所治。但在有了现代的一些延伸检查手段之后，我们才知道，石淋还有不“见于小便”而结石梗阻依然持续存在的情况。这样一来，就可以认识到多年来治疗结石的方剂仅限于“八正散”、“石韦散”、“三金汤”等的局限。因为结石梗阻时产生了卒腹疼痛、腰痛、小便异常等症状，但以这些症状作为主要表现的疾病还包括腹痛、腰痛、贼风恶风、飞尸遁注等，这些病里完全可能包含不排出结石类型的石淋，那对它们的治疗方法同样可以用于治疗石淋；而且，即便是在疼痛的缓解期，病理（梗阻、积水）依然存在，此时患者基本上没有什么症状可言，存在“无证可辨”的情况。讲治法就必须面对扩大文献参考范围和无证可辨这两种问题，我们的治疗思路当然就必须得从除湿清热、利尿通淋的一隅打开来。同时，对于当代大部分石淋患者来说，或许血脂、尿酸有些高，身体其它部分却基本上没什么病症，而久病缠身，病症复杂兼而患有本病或者以本病为主诉者的实乃少见。泌尿系感染在发作时或有或无，同时因为当代医疗的特点往往抗感染解痉输液先行（甚至有些地县和农村更甚，城市中尚有部分患者直接求治于中医者，当然，也不多），故中医排石治疗时症状微乎其微。很多经历过多次发作的患者尤其如此。从何措手呢？抗感染治疗之后清热利湿无用武之地；解痉止痛之余几无症可言。
我们之前说结石之病是肺金所主，这是从中医的生理角度来看待问题，也是在整个的理论框架中明确其位置的必须，否则就容易被西医的说法以及解剖形质的概念牵着鼻子走，白白丧失大量的可贵视角和经验，我们现在的各种教材，其目录分类不都是按照西医的思路来吗？我之前讨论过“分类”可以体现的医学思维，这就是一大问题。你我不分即会被“混同”，我们绝大部分的中医在日常工作学习、在临证分析中不是很难跳出这种“潜藏的预设”，使用心脏-心臓，肾脏-肾臓，消化系-脾胃，肺脏-肺臓么？这样的解释（对内对外）也就更加容易低人一等了。所以中医生理的基本如何消化器质的知识不能不辨。
而具体到结石病，乃至于肺金所主的部位、组织器官的疾病，就好像在论述咳嗽时一样，要讲究“五行中复有五行”，这是“病理”，和“生理”即有不同，好比行政的建构和行政的管理是不同的一样。急性期，即结石导致“气的他病”时期，这一时期的治疗当抓住气的“他病”的特点，顺应气机的指引，实际上就是借用治疗效应多在肺金区域的体现“肝木”作用的辛味药物，“以通为用”，我称之为“金中之木”（即分布药效于五行形质区域内的体现五行之一种特性的药物分类方法，以后会有对五味药理的论述，）。古今名家，包括从《千金方》以来的贼风遁注，腰腹疼痛，其治疗最有效者大概在芍药甘草汤、当归四逆汤、大黄附子细辛汤、乌梅丸之间加减进退，或加吴茱萸、元胡、前胡、乌药、栀子、石膏、生地、黄芪、鳖甲之类，即查其五行之衰亡加以进退，无非有各种辅助下的通而已。气机与药物作用相合，不但可以止痛，有时尚能一鼓作气而通梗阻、下结石，战术而已。扩大言之，在多因素的气机紊乱下，小续命汤、五积散等通调的方剂一样可以达到目的。气的“他病”、“自病”于此时机治法一致。一些打了阿托品、异丙嗪、山莨菪碱、盐酸哌替啶等而疼痛尚时时反复的患者，首先考虑的就是土不缓木，甘不缓急以及木气弱、阳气虚（凝聚力不足），用之当下可解痛（实际上，这些西药也是有“温性”的表现的，但作用靶点一一对应，过于单纯了）。
缓解期的患者才是数量最多的疾病主体。对于缓解期的治疗才最能体现气“自病”治疗的思路——“无证可辨”者到底辨什么？我认为是辨体质和病理，此二者体现了疾病产生的因果关系（不是从症状上），同时可以有明确的定位。石淋患者多不爱饮水或过饮茶水等，往往有水液输布不畅的先天体质或隐性病理存在，本病的治疗战略就是改善发病的基础——水液代谢的异常，引导水津循常道而行，水行则气亦随之行，关键就是能在调动气机惰性的同时引导于患所。我们选用五苓散，意义却并不在利尿，而在气化水液的复常。根据情况加附片以振奋其气的有序性、通行性，增五味子或者山茱萸酸味以补肺，使强“分析代谢”之力。若身体素有消耗阴质不足则阿胶、熟地以助之。矢数道明报道汉方医用小建中汤和五苓散做改变体质之用，也是有参考意义的。其它如滑石、瞿麦、萹蓄等其意多同，仅对象范围程度有大小之别。如果预防发作则需考虑五行失常，以肺金为坐标查看并有无求之。
而战术上则要考虑疾病所在的大环境和小环境的关系，即腹腔和输尿管的关系。从气的角度就是看怎么才能把这个地方的“气”调动起来，怎么提高局部气机的敏感和“枢转”？首先就是对结石所在的大环境——腹腔的气机调节，用“四逆散”为主方，其中柴胡《本经》言其“推陈致新”，《别录》言其治“五脏间游气”，是通利三焦水道，治臓腑半表里间的主药。枳壳治能“逐水，消胀满，心腹结气，止呕逆”。而芍药甘草汤酸甘除逆（《辅行诀》），白芍气味酸苦、平、无毒，能“止痛，利小便”（《本经》），“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱大小肠”（《别录》）；与甘草“温中下气，通经脉，利血气”（《别录》）、“主腹中冷痛，除腹胀满”（甄权）的作用相合，被古今中外医家广泛用于各种疼痛疾病当中，尤其是腹腔中平滑肌的痉挛疼痛（平滑肌亦肺金专主）。全方共行缓急止痛，通顺血脉，枢转气机之功，古人用其于少阴阴枢（《伤寒论》）、少阳阳枢（《桂林古本伤寒论》）之治，可见本方对气机的调节有其专效。全方苦酸而不甚，以收散逸的气机（肾肺之味），甘以缓急补助，气敛则随身体的正常运作而动，不待人调，对机体气机不灵是有良效的。若一味苦寒敛藏降泄，则又碍气机通布之力。有名家习用猪苓汤或五苓散排石（胡希恕）；也有名医以“中气不足，溲便为之变”以补中益气汤治尿路梗阻者；还有吴佩衡以四逆汤而溶石者；亦有名医排石加桔梗、升麻、柴胡之类；更有直接提出当开郁清肺，调气和荣而用莪术、厚朴、乌药、贝母等（均可参看《中国现代名中医医案精华》），可以互参。《中医方剂大辞典精华本》中治石淋方剂一半为八正散之属，另一半各有特色，不以利尿通淋为限，也可以参看。
至于因结石之大小，形状之方圆，位置之高低，尚有不同的讲究，可以加一些排石专药如冬葵子、滑石、川牛膝、菝葜、金钱草、地龙之属，以加强引导局部之力；或枇杷叶之藏肺金系之气；或者取治肺金系的药物如前胡、白前、百部等以助肺金本体能力的恢复（此在《千金方》中风、痹症等治疗中往往用及，是脑腑（国务院-相辅）属肺及肺主治节的一个证据）；或者升麻、桔梗之类（非是升提，此古人的臆想，药入血脉随机体自升降而不可以调，所可以调者乃气血的聚散、发敛，所以药无升降，只有药效客观分布区域的概率多少。升麻多分布于肺金系，甘苦化咸之味，用以散壅气血；桔梗辛开苦降之类药，其治疗范围从胸胁、腹肠、惊悸、喉咽、肺痈、破血积气等均为肺系气血“痞”病，输尿管等平滑肌、管腔问题更加有利于其用，正是有其引导之力）。其它兼瘀血脓之类，各有增减，无非咸散、酸泄、苦藏、辛通而已。清热利尿用处是不大的，反而败胃。苦味药虽能敛藏阳气，使纠结解、郁热除，但现代人肠胃易满，活动较少，“逸病”多有，苦味多用反使气之通行有碍，不能遂通聚之用，故苦必辅以辛。
因为药物作用的对象是固定的靶点，所以药量适当的要大些，作用明显快一点，农村患者身体气机零散趋势少一些，调动容易一点所以效果更快，城市患者气机分散，干扰甚多，效果慢些；0.7cm左右的结石一周左右，0.8cm以上的结石城市患者多选择碎石，观察的不多；中老年妇女排石要慢些，在医院中同时配合输液的因为液体干扰阳气，效果也没有门诊的快；冬季排石速度也不如春夏季来得快。石淋患者除了部分是工作导致饮水少、憋尿多或者工作环境闷热汗出的，其他有一部分患者是素来不喜饮水，不觉口干的水饮内停体质。如果强迫饮水则胃脘饮停不适，反而阻碍气机，使胃不降，不能“游溢精气”（《经脉别论》），尚能阻碍药物吸收。待治疗一段时间后，水湿得行，则患者“反口渴”，提示体质有所改善，此时但饮不妨，初期却未必需要多饮水，毕竟尿液的分泌不可能有相当流量的冲刷。形质的疾病药味多一些是无妨的，关键要有组织性，不可堆积垒砌，是为大忌。
最后附带说的是，现在提供的医疗服务，为经济利益故会采取经皮肾镜取石、膀胱镜输尿管镜取石、手术取石、体外冲击波碎石等手段。但新技术取石有许多风险及并发症，并且不能纠正本病的反复发作，个体（肉体和财力）难以承受多次取石治疗，故最终还是寻求中医治疗，这个市场很大。许多中成药开发选择的是变态很多的疾病，成药几乎无法更得上疾病的变化，往往效用很差，但像结石这样的病，变态在可控之中，相对是稳定的，尤其是缓解期，这是中成药开发的良好对象，有能力者可以注意及之。

高山

丝丝入扣，却无用处。好像蜘蛛结网，小心翼翼，美妙无比，但经不住一场风雨。

合理不一定有用，正确不一定可行。这是天道对人的限制。智者应明白此理。

换句话说，什么钥匙开什么锁，钥匙并不要复杂，而是要合适。

hhjfsl2015

对不同体质状态，经临床检验，确实能有效排石的方药，能具体说说吗？

坤载

高山:丝丝入扣，却无用处。好像蜘蛛结网，小心翼翼，美妙无比，但经不住一场风雨。

合理不一定有用，正确不一定可行。这是天道对人的限制。智者应明白此理。

换句话说，什么钥匙开什么锁， .. (2015-03-01 21:05) 

我觉得很有用啊。起码效果比身边的医生好，还可以有不断改进的坐标，评价的参考以及讲给人听的依据。

高山

坤载:我觉得很有用啊。起码效果比身边的医生好，还可以有不断改进的坐标，评价的参考以及讲给人听的依据。 (2015-03-03 11:08) 

你自己觉得有用，就可以了。如果要传，也许可以传自己的弟子，但不适合对外传播。中医的传承，只能继承古往，这是大家公认的，容易形成气势。独悟的东西，一般称为“小道”。小道不是贬义，而是指能学的人少，相信的人少，传播困难，程序繁琐。大道至简，所以适合大多数人，这类可以广传。

(悄悄话：我也有“小道”，但从不外传。不是保密，是不适合传。人的悟性不同，越是高深的越要藏起来。这样才能保护大道不受干扰。)

孙敏

总算楼主不保守，把珍贵的“小道”示人，怎么有这么多说道，我就有结石，很受益呀，楼主大才，赞一个！

坤载

高山:你自己觉得有用，就可以了。如果要传，也许可以传自己的弟子，但不适合对外传播。中医的传承，只能继承古往，这是大家公认的，容易形成气势。独悟的东西，一般称为“小道”。小道不是贬 .. (2015-03-03 16:06) 

高山先生的道家思想过于极端了。大道无言，如果我们不讲，就是外人讲，获得话语权的人讲，讲来讲去就讲没了，现在不就是过去这么些年自己不讲而被讲没的吗？中医的文化承载一断，希望大道长存，是的，客观不变，但人们看不到她，她也就一直沉默下去，于人何宜？高山尚且有沧海桑田的变化，何况文明？现在的许多中医人的继承只是把古人前辈的言论集合一下，整理一下，不能有定见，这样不行。如果古人没有把小道变大道的心，那么现在还是五十二病方的情况。大道不可论，可论者非大道。我们求大道，行小道，才能延续大道的存在，否则小道消大道寂灭。我们的散就散在没定论，定论都在教科书，却又非中医，奈何？先生何以教我？