关于伤寒金匮的脉证初探：迟脉篇

七杀紫微

楼层索引：
0楼：条文汇总
1楼：主【寒】的迟脉
2楼：主【荣气不足、血少】的迟脉
3楼：【大黄类】迟脉
4楼：【？】类迟脉
5楼：关于【心下坚】

《伤寒论》部分

50、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。【荣气不足，血少】

62、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，《桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤》主之。【荣气不足，血少】
桂枝三两（去皮） 芍药四两 甘草二两（炙） 人参三两 大枣十二枚（擘）生姜四两
右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓。温服一升。本云《桂枝汤》今加芍药、生姜、人参。

98、得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与《柴胡汤》，后必下重。本渴饮水而呕者，《柴胡汤》不中与也。食谷者哕。【荣气不足，血少】

134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛（一云头痛即眩）。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，《大陷胸汤》主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。【大黄】
大黄六两（去皮） 芒消一升 甘遂一钱匕
右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒消，煮一两沸，内甘遂末。温服一升，得快利，止后服。

143、妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟、身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。【？】

195、阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。【？】

208、阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，《大承气汤》主之。……。【大黄】
大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳实五枚（炙） 芒消三合
右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒消，更上微火一两沸。分温再服，得下，余勿服。

225、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，《四逆汤》主之。【寒】
甘草二两（炙） 干姜一两半 附子一枚（生用，去皮，破八片）
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温二服。强人可大附子一枚、干姜三两。

234、阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜《桂枝汤》。【荣气不足，血少】
桂枝三两（去皮） 芍药三两 生姜三两 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘）
右五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升，须臾，啜热稀粥一升，以助药力取汗。

324、少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜《四逆汤》。【寒】

333、伤寒脉迟六七日，而反与《黄芩汤》彻其热，脉迟为寒，今与《黄芩汤》复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。【寒】

357、伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，《麻黄升麻汤》主之。【？】
麻黄二两半（去节） 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢黄芩十八铢 萎蕤十八铢（一作菖蒲）  芍药六铢 天门冬六铢（去心） 桂枝六铢（去皮） 茯苓六铢 甘草六铢（炙）石膏六铢（碎，绵裹） 白术六铢 干姜六铢
右十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。

366、下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。【寒】


《金匮要略》部分

痉湿暍病脉证第二
太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，《栝蒌桂枝汤》主之。【荣气不足，血少】
栝蒌桂枝汤方
栝蒌根二两 桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚
右六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。

太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则其恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。
太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，《白虎加人参汤》主之。【荣气不足，血少】
白虎加人参汤方
知母六两 石膏一斤（碎） 甘草二两 粳米六合 人参三两
右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

疟病脉证并治第四
师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。【寒】

中风历节病脉证并治第五
寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚；荣缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹；心气不足，邪气入中，则胸满而短气。【寒】【荣气不足，血少】

血痹虚劳病脉证并治第六
夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，《桂枝加龙骨牡蛎汤》主之。【荣气不足，血少】
桂枝加龙骨牡蛎汤方 （《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分、故曰二加龙骨汤）
桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两
右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。

脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。【荣气不足，血少】

胸痹心痛短气病脉证治第九
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，《栝蒌薤白白酒汤》主之。【寒】
栝蒌薤白白酒汤方
栝蒌实一枚（捣） 薤白半斤 白酒七升
右三味，同煮，取二升，分温再服。

腹满寒疝宿食病脉证治第十
其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。【寒】

消渴小便不利淋病脉证并治第十三
寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则荣气竭。【荣气不足，血少】

水气病脉证并治第十四
师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。
寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名目沉；趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。【？】
师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。【寒】
师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。【寒】
气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，《桂枝去芍药加麻辛附子汤》主之。
桂姜草枣黄辛附子汤方
桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 麻黄二两 细辛二两 附于一枚（炮）
右七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。
心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，《枳术汤》主之。
枳术汤方
枳实七枚 白术二两
右二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。

黄疸病脉证并治第十五
阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。【？】

惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六
病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。【瘀血】

呕吐哕下利病脉证治第十七
下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解。病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。【寒】
下利，脉迟而滑者，实也，利去欲止，急下之，宜《大承气汤》。【大黄】

疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八
肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。《大黄牡丹汤》主之。【大黄】
大黄牡丹汤方
大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 瓜子半升 芒硝三合
右五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。

妇人杂病脉证并治第二十二妇人中风，发热恶寒，经水适来，得七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。【？】

七杀紫微

不像上一次说【缓脉】，还需要讨论一大段什么是缓脉（因为历代对缓脉的认识分歧太大、不统一）。现在说的【迟脉】，认识上基本是一致的，就是说脉率的慢，至于慢到什么程度，仲景文中没有明示。但有趣的是，仲景形容“跳得快的脉”，却有几种说法：“动”“数”（134）、“（脉滑而）疾”（214）。
特别是134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛（一云头痛即眩）。……”
更加清楚的表达出仲景就是在言脉率的改变：【迟脉】，就是“动数脉”的相反了。而笔者搜索全部的条文，发现除了【迟脉】，就再也没有形容“跳得慢的脉”了（当然把《炙甘草汤》的脉结代也算进来的也说得过去，不过讨论意义不大，毕竟这条侧重点是说脉律的不规整）。
既然要说脉率，还是先复习一下正常状态下的脉率吧，感觉“一息四至、五至”这些受医生的主观因素影响太大，不得客观，所以还是引：
《生理学》书上的内容：脉率的正常范围是60～100次/分，一般就是70～80次/分，平均在72次/分。（婴儿则是120～140次/分，幼儿90～100次/分，学龄期儿童80～90次/分）
也有说老人家的脉率偏慢，可以是55～60次/分，但经笔者临床观察，或者是老人家常常兼杂疾病的影响，这个脉率不如书上写的常见。
知常达变之后，转入正题：【迟脉】所主：
1、迟脉主【寒】

上面的条文再系统归纳如下：（共10处）

225、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，《四逆汤》主之。

324、少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜《四逆汤》。

333、伤寒脉迟六七日，而反与《黄芩汤》彻其热，脉迟为寒，今与《黄芩汤》复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。

366、下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。

（十七）下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解。病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。

（四）师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。

（五）寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚；荣缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹；心气不足，邪气入中，则胸满而短气。

（九）胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，《栝蒌薤白白酒汤》主之。

（十）其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。

（十四）师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。

师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。

——

迟脉主寒，这个算是共识的问题，文中也写得清楚“迟则为寒”，所以就不赘述了。从治法上看（四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤）。仲景言“迟则为寒”，文中见“实寒”居多。2条（其实也算是1条）提及“戴阳”：下焦阴盛，逼龙火上窜，也指向“实寒”。

教科书上习惯写“脉迟而有力”，提示“实寒”；“脉迟而无力”，提示“虚寒”——在肯定了“脉迟”的情况下出现的二元论，看似合情合理，但临床上却不实用：

“脉迟而有力，提示实寒”——四逆汤是处理实寒还是虚寒？四逆汤的脉证当是有力还是无力？通脉四逆汤呢？白通汤呢？通脉四逆加猪胆汁汤呢？……

说到这里依然还是会有“吐槽”的声音的：是少阴心肾阳虚才会导致四逆汤证的！所以阳虚是本，阴盛格阳是标，治病应该求本。这时候笔者就会问：“什么是实寒、什么是虚寒呢？”——“邪气盛则实，精气夺则虚”，当然正气、邪气不是不相交的两个孤立平面，外因也是通过内因起作用的。但这里分实、分虚，这必须要较真，不至于乱套：实证侧重点是说邪气，虚证侧重点是说正气的，概念必须要清晰：

四逆汤，没有哪一家学说是用来“补阳”的，火神派就算再滥用，也情愿说这是“扶阳”而已。虚寒，阳虚生内寒，既然是虚证，正治当以补法，选药也是补益药中的补阳的药（温里药就算有也不应该是君），这才是病机、用药、遣方丝丝入扣，让人信服。

四逆汤破阴回阳救逆，如果笔者说这是治疗虚寒证，估计也会被同行笑话说“你的伤寒是体育老师教的吧”。

然后，“脉迟而无力，提示虚寒”——这个也不一定，下面有诉迟脉主【荣气不足、血少】的情况，不独指虚寒。

所以，还是那句话，脉诊是望闻问切的最后一诊，规范的中医应当四诊合参，整体把握，综合判断。以“脉迟”+有力无力，判断实寒、虚寒，理论上可行，但实际上不够用。

七杀紫微

2、迟脉主【荣气不足、血少】

这种说法太拗口，不过这是引照原文50条“以荣气不足，血少故也”，所以就这么标示了，尊重仲景的原文。

上面的条文再系统归纳如下：（共9处）

50、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。
62、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，《桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤》主之。
98、得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与《柴胡汤》，后必下重。本渴饮水而呕者，《柴胡汤》不中与也。食谷者哕。
234、阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜《桂枝汤》。
（二）太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，《栝蒌桂枝汤》主之。
太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则其恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，《白虎加人参汤》主之。
（六）夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，《桂枝加龙骨牡蛎汤》主之。
脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。
（十三）寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则荣气竭。

——发现主【荣气不足、血少】的迟脉，治法方面，9处条文提出6种治法：桂枝汤、桂枝新加汤、栝蒌桂枝汤、桂枝加龙牡汤、白虎加人参汤、小柴胡汤。

桂枝汤的本方及衍化方占了4个！

上一次说缓脉的时候，曾经点过桂枝汤出现脉的条文共有8条：脉洪大（25）、脉浮弱（42）、脉浮（45、276）、脉浮数（57）、脉迟（234）、脉浮虚（240）、妇人得平脉阴脉小弱（二十）。

有数、有迟，这两个是对立的。但共性方面就是“浮”、“虚弱”。缓脉着重言脉型松散，脉虚弱的话除了缓脉的特征之外还应该兼见无力的表现。而脉率方面却没有太强调。——这是上一次说缓脉时候得出的关于桂枝汤脉证的结论。

但这一次总结完【迟脉】所主之后，对桂枝汤证，或者说桂枝类方的方证，又有新的体会：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则荣气竭”，笔者觉得这句是对桂枝汤方证、脉证的比较全面的解析，可惜的是，它只出现在《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》，而且也没有点出以桂枝汤主之，有点遗憾。

这是笔者的臆断：后世描述的“脉率在一息四至”的是【缓脉】，而“脉率在一息四至以下”的才是【迟脉】。但经过先后两帖对仲景“缓脉、迟脉”的总结之后，笔者的臆断是：

现在这种主“荣气不足、血少”、主要以桂枝汤（及类方）治疗的这种“迟脉”，就是后世说的“脉率在一息四至的缓脉”了（这么说依然很拗口，但意思应该还是表达出来了）。

而白虎加人参汤的脉证（脉浮而紧→脉浮→脉洪大→脉弦细芤迟，同一病证的不同阶段脉象）在滑脉篇中详细说过。

小柴胡汤的脉证（典型是浮、弦、细而无力）在弦脉篇中也归纳过，所以就不再赘述了。和桂枝汤一样，有退热作用的小柴胡汤，在脉率方面是可以数也是可以迟的。可否理解成治疗外感病的时候，特别是发热的时候主要是“数脉”；而治疗内伤杂病调体的时候，主要是“迟脉”，这就有待进一步的归纳才有定论。

PS：“弦”“迟”并见：

【弦脉】也主血虚阴亏，现在【迟脉】也主【荣气不足、血少】；而【弦脉】也主实寒主痛，上边总结的【迟脉】也主【寒】。所以也将弦脉、迟脉并见的条文总结，如下（仅3条）：

324、少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜《四逆汤》。【实寒】

（二）太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则其恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，《白虎加人参汤》主之。【荣气不足，血少】

（四）师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。【寒】【疟疾】


弦迟并见主实寒，其实临床很多见，笔者上个星期日跟师傅抄方的时候，遇到一个梁先生，近40岁，1个多月来反复胃痛、腹胀、呃逆、五更泻且日腹泻4、5次，曾行胃十二指肠镜提示“浅表性胃炎伴糜烂、十二指肠球部溃疡”。一诊拟四神丸加减，效果不满意（一点效果都没有！）
然后师傅让我打脉，发现这位梁先生15秒钟才跳16次！而且三部脉皆应指，如按琴弦，但非弦紧，甚至有点软绵绵的无力感。或者是无知者无畏吧，我坚定的说“这脉主实寒”！师傅苦思良久，斟酌了好久，开出了“桂附理中汤合二陈、加丁香柿蒂”，昨天患者再回来，很高兴的要求再捡3帖。——仿佛又有吐槽的声音：都桂附理中汤了还说不是虚寒？！“楼主的中内是美术老师教的吧？”——笔者已经无力反驳了。

七杀紫微

3、【大黄】类迟脉
【滑脉篇】中曾经提过：
大承气汤的主脉可以是数、也可以是迟，但在“主之”“急下”类别出现的脉都是迟的，但不论是迟是数。“滑、实”才是关键：“下利，脉迟而滑者，实也，利去欲止，急下之，宜大承气汤。”“脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。”
但小承气汤的主脉，却是滑数脉……
上一次是因为总结大、小承气汤而引出了“迟脉”，可这一次是因为“迟脉”再一次引出大承气汤。而且还不仅仅是大承气汤，还有大陷胸汤、大黄牡丹汤。
一共4条，如下：
134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛（一云头痛即眩）。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，《大陷胸汤》主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。
208、阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，《大承气汤》主之。……。
（十七）下利，脉迟而滑者，实也，利去欲止，急下之，宜《大承气汤》。
（十八）肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。《大黄牡丹汤》主之。
仲景用大黄，见于下列各方：
调胃承气汤（大黄4两、炙甘草2两、芒硝半升）：但阴脉微（一作尺脉实）者（94）；脉反和者（105）。
大柴胡汤（柴胡半斤、半夏半升、生姜5两……大黄2两）
桃核承气汤（桃仁50个、大黄4两、桂枝2两、炙甘草2两、芒硝2两）
柴胡加龙骨牡蛎汤（柴胡4两、半夏2合半、大黄2两、大枣6枚，其余各药1两半）
抵挡汤（水蛭虻虫各30个、桃仁20个、大黄3两）：脉微而沉。
抵挡丸（水蛭虻虫各20个、桃仁25个、大黄3两）
大陷胸丸（大黄半斤、葶苈子半升、芒硝半升、杏仁半升，送白蜜）
大陷胸汤（大黄6两、芒硝1升、甘遂1钱匕）：动数变迟（134）、脉沉而紧（135）。
大黄黄连泻心汤（大黄2两、黄连1两、黄芩1两）：其脉关上浮。
附子泻心汤（附子1枚，大黄2两、黄连1两、黄芩1两）
小承气汤（大黄4两、厚朴2两、枳实3枚）：脉滑而疾（214）、脉弱（251）。
大承气汤（厚朴半斤、大黄4两、枳实5枚、芒硝3合）：脉迟（208）、脉实者（240）、脉滑而数（256）、寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩（十）、脉数而滑者实也（十）、三部脉皆平（十七·下利篇）、脉迟而滑者实也（十七）、脉反滑者（十七）。
茵陈蒿汤（茵陈蒿6两、栀子14枚，大黄2两）
麻子仁丸（麻子仁2升、大黄1斤、芍药半斤、枳实半斤、厚朴1尺、杏仁1升，蜜）：趺阳脉浮而涩。
桂枝加大黄汤（桂枝三两、大黄二两、芍药六两、生姜三两、炙甘草2两、大枣12枚）
鳖甲煎丸（大黄3分，……）
大黄蟅虫丸（干地黄10两，芍药4两，……，大黄10分）
厚朴七物汤（厚朴半斤、甘草3两、大黄3两、大枣10枚、枳实5枚、桂枝2两、生姜5两）：脉浮而数。
厚朴三物汤（厚朴8两、大黄4两、枳实5枚）
大黄附子汤（大黄3两、炮附子3枚、细辛2两）：脉紧弦，此寒也。
厚朴大黄汤（厚朴1尺、大黄6两、枳实4枚）
己椒苈黄丸（各药皆1两）
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方（茯苓4两、甘草3两、五味子半升、干姜3两、细辛3两、半夏半升、杏仁半升、大黄3两）
栀子大黄汤（栀子14枚、大黄1两、枳实5枚、豉1升）
大黄硝石汤（大黄、黄柏、硝石各4两、栀子15枚）
大黄甘草汤（大黄4两、甘草1两）
大黄牡丹汤（大黄4两、牡丹1两、桃仁50个、瓜子半升、芒硝3合）脉迟紧。
下瘀血汤（大黄2两、桃仁20枚、蟅虫20枚、蜜、酒送服）
大黄甘遂汤方（大黄4两、甘遂2两、阿胶2两）
——可见：
方虽多，共29个，但有言脉的只有调胃承气汤、抵挡汤、大黄黄连泻心汤、大陷胸汤、小承气汤、大承气汤、麻子仁丸、厚朴七物汤、大黄附子汤、大黄牡丹汤10个。
而且这10个方子，大黄用量最重的是大陷胸汤（麻子仁丸用量虽多达1斤，但作丸剂，大黄与各药比例不如大陷胸汤），用6两大黄，而且药味仅3味。所以这方子言的脉，应该是最接近大黄的脉证：脉动数变迟（134）、脉沉而紧（135）。
而有言脉率的方子还有：
小承气汤的脉滑而疾（214）；
大承气汤的脉迟（208）、脉滑而数（256）、脉数而滑者实也（十）、脉迟而滑者实也（十七）；但在“主之”“急下”类别出现的脉都是迟的。
厚朴七物汤的脉浮而数。
大黄牡丹汤的脉迟紧。
看来，大黄脉实脉是必需脉，可数、可迟，不过迟脉更多见——笔者一开始是很难理解这个事情：用大黄怎么可能是迟脉呢？但总结之后，发现事实确实如此。
都说仲景用药是参《神农本草经》，那笔者再考《神农本草经·大黄》：“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食”。
原来大黄不单止是下热，而且也是下寒的，还有瘀血、血闭、癥瘕积聚、留饮、宿食，都能下！
这时候，再看《中医诊断学》上说的迟脉，有一句这样的话：“脉迟并非皆为寒证，如伤寒阳明病肠热与燥屎互结，阻滞脉气流行，可见迟而有力之脉”。——笔者的理解是：“脉迟并非皆为寒证，（任何实质性病理产物，寒属性的也罢、热属性的也罢、还是寒热属性不清楚的也罢）反正，阻滞脉气流行，就可见迟而有力之脉”。

七杀紫微

4、【？】类迟脉
143、妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟、身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。【？】
（二十二）妇人中风，发热恶寒，经水适来，得七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。【？】

195、阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。【？】
（十五）阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。【？】

357、伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，《麻黄升麻汤》主之。【？】

（十四）寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名目沉；趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。【？】
——共6处，实际上4处。“妇人中风……热入血室”那个“热除脉迟”比较倾向于【荣气不足、血少】的分类；而“谷疸”那个勉强可以归到【大黄类】。
麻黄升麻汤用药达14味之多，似乎涵盖【寒】、【荣气不足、血少】。水气病那条，就真的不太明白了。

七杀紫微

5、关于“心下坚”
这一次对迟脉的总结，无意中发现了一个“心下坚”的问题，把出现“心下坚”的条文罗列如下：
腹满寒疝宿食病脉证治第十
其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。
水气病脉证并治第十四

气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，《桂枝去芍药加麻辛附子汤》主之。

桂枝去芍药加麻辛附子汤方

桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚麻黄二两 细辛二两 附子一枚（炮）

右七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。

心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，《枳朮汤》主之。

枳朮汤方

枳实七枚 白朮二两

右二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。
呕吐哕下利病脉证治第十七
下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜《大承气汤》。
妇人产后病脉证治第二十一
妇人咽中如有炙脔，《半夏厚朴汤》主之。
半夏厚朴汤方（《千金》作胸满，心下坚，咽中占占，如有炙肉，吐之不出，吞之不下）
半夏一升厚朴三两 茯苓四两 生姜五两 干苏叶二两
右五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
禽兽鱼虫禁忌并治第二十四
治食犬肉不消，心下坚或腹胀，口干大渴，心急发热，妄语如狂，或洞下方：
杏仁一升，合皮熟研用
上一味，以沸汤三升和取汁，分三服，利下肉方，大验。
——
涵盖6篇，以“寒、痰、水、积”所致，处方5个。
笔者最近遇到一个患者，30岁男性，黄某，西医诊断为“食管贲门失弛缓症”、“胃-食管反流病”。主诉为：每一次吃东西的时候，特别是咽硬的食物，到了“心口这个位置”就会感觉食管被撑了一下似的，舌体中，质地水嫩，色暗红，舌苔白、薄润；脉弦迟软。
笔者拟“四逆散、升降散、当归芍药散”，结果前2天患者感冒了（考虑被儿子传染），但意外的是，与以往的感冒不同，患者觉得这一次感冒，咳嗽出现得早了许多（以往都是感冒好了之后，才出现咳嗽，一咳嗽就迁延好久不愈），这一次感冒第一天就出现咳嗽，而且咯出许多鼻涕水一样的稀痰！神奇的就是，这种“吃东西时候，食管被撑了一下的感觉”却消失了！所以，看来总结一下条文，做一些文书工作，还是对临床有点好处的。

klsllc

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楚士

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劳动人民

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peichangsong

学习精神可嘉，继续

髙山流水

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