关于伤寒金匮的脉证初探：缓脉篇

七杀紫微

   本来是想和“迟脉”一起说的，但这几天诊所年检，要麻烦的文书工作太多，所以暂时只发“缓脉”。老规矩：1楼条文汇总，2楼分析。

《伤寒论》部分

2、太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。
【桂枝汤】
桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）
右五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，服后小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

23、太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。
脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。
面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜《桂枝麻黄各半汤》。

38、太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，《大青龙汤》主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
39、伤寒，脉浮缓，身不疼、但重，乍有轻时，无少阴证者，《大青龙汤》发之。
【大青龙汤】
麻黄六两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草二两（炙） 杏仁四十枚（去皮尖） 生姜三两（切） 大枣十枚（擘） 石膏如鸡子大（碎）
右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。

177、伤寒脉结代，心动悸，《炙甘草汤》主之。
178、脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。
【炙甘草汤】
甘草四两（炙） 生姜三两（切） 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两（去皮） 阿胶二两 麦门冬半升（去心） 麻仁半升 大枣三十枚（擘）
右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服。一名《复脉汤》。

187、伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。
278、伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。

244、太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。
如不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也；
小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。
渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜《五苓散》。
【五苓散】
猪苓（去皮） 白术 茯苓各十八铢 泽泻一两六铢 桂枝半两（去皮）
右五味，为散。白饮和服方寸匕，日三服。

《金匮要略》部分
痉湿暍病脉证第二
太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹（《玉函》云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。湿家之为病，一身尽疼（一云疼烦），发热，身色如熏黄也。湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利（一云利），舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。

中风历节病脉证并治第五
寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右。邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。
寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚；荣缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹；心气不足，邪气入中，则胸满而短气。

黄疸病脉证并治第十五
寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。

七杀紫微

1、什么是“缓脉”？
“缓脉”究竟是怎样的脉？有说缓脉就是一息四至，比迟脉快一些，比常脉又慢一些的脉，作“缓慢”解；也有说缓脉就是正常人的脉，作“缓和”解……
笔者觉得，要搞清楚缓脉，首先还是看仲景文中“缓”字，究竟是怎样的意思。所以，除了上面言“脉缓”的条文之外，笔者把《伤寒论》《金匮要略》出现过“缓”字的条文也一并罗列出来（蓝色标示），如下：
中风历节病脉证并治第五
寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右。邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。
味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫慎微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。
血痹虚劳病脉证并治第六
五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。
胸痹心痛短气病脉证治第九
胸痹缓急者，薏苡附子散主之。

可见条文中“缓”有作形容词，也有作动词用。作形容词时除了言脉，还有“邪气反缓，正气即急”、“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄”2处。而作动词时，有大黄蟅虫丸的“缓中补虚”、还有薏苡附子散得“缓急”。笔者查了《说文解字》（东汉·经学家、文字学家许慎·著），对“缓”字是这么解的：



“緩”最原始是3部分组成的，左上方像玉米叶子的部分是“垂下、落下”的意思；左边下边是绞丝旁，就是“丝绸、衣服”的意思；右边“爰”：作援（助）、解困；综合起来，“緩”字本意是“宽衣解带”的意思。可见，“缓慢”、“缓和”都是引申义。
然后，仲景文中缓字，与“紧”“急”是对立出现的：桂枝汤和麻黄汤的“脉浮缓”和“脉浮紧”、“邪气反缓，正气即急”、“筋伤则缓”、“缓中”、“缓急”。可见仲景说的“缓”，是“紧”、“急”的反义词：就是不紧、不急。
所以，缓就是“松、散”的意思。也与缓字的本意对上。而缓脉，也就是“松散、紧张度不高”的脉象。
而不是说脉率的快慢（不然第2条中除了言脉缓，还同时有发热：体温升高，脉率是应该增快才是，哪怕是“相对缓脉”，依然还是“数脉”，只是升高的幅度不足而已）。这时候有朋友就会提出178条：
“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。”
此句中言“脉按之来缓”，作慢解，是能解通的。但如果解成：“脉按之来【松散、紧张度不高】，跳着跳着就停一下子，然后又跳，节律不规整，时而快、甚至更快的，就叫【结脉】，这是阴属性的脉”用【炙甘草汤】治疗。这也未尝不可。
更不是说无病之人的脉（第23条言“脉微缓者，为欲愈也”，也只是欲愈，那就是还没有痊愈嘛）。无病之人又何须服桂枝汤呢？仲景文中出现缓脉的，都是病态之下的脉。

2、缓脉所主
就治法上论（以方测证），上边的条文提及了4首方：桂枝汤（非直接提出，但可推）、大青龙汤、炙甘草汤、五苓散。
【桂枝汤的脉】
伤寒、金匮中桂枝汤条文颇多，但有言脉的只有下面8条：
25、服《桂枝汤》，大汗出，脉洪大者，与《桂枝汤》如前法。
42、太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜《桂枝汤》。
45、太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈；今脉浮，故在外。当须解外则愈，宜《桂枝汤》。
57、伤寒，发汗己解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜《桂枝汤》。
234、阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜《桂枝汤》。
240、病人烦热，汗出则解。又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与《大承气汤》，发汗宜《桂枝汤》。
276、太阴病，脉浮者，可发汗，宜《桂枝汤》。
·妇人妊娠病脉证并治第二十：
师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。
——可见：太阳中风脉浮缓，太阳中风桂枝汤（其实阳明中风、太阴中风，见“脉浮弱”的也是桂枝汤证），但仲景文中桂枝汤证却没有直言“脉缓”。
但240条有言“脉浮虚”：“虚脉”当是包含了好几种脉：缓脉、洪脉、弱脉、主虚寒的迟脉。脉浮缓可予桂枝汤治疗，但桂枝汤脉证不仅仅是浮缓脉。
金匮那条桂枝汤是今天才看到的，居然提出了“妇人得平脉，阴脉小弱……”这样的写法。联想第12条“太阳中风，阳浮而阴弱……”，之前还争论过这里“阳浮、阴弱”并不是指脉象。
但由妇人病篇这条桂枝汤的条文来看，阳浮而阴弱很可能是言脉的，当是“太阳中风，（脉）阳浮而阴弱，阳（脉）浮者热自发，阴（脉）弱者汗自出……桂枝汤主之”。
这样的话，就和第42条“外证未解、脉浮弱者”契合上了。
那么问题来了：什么是“阳脉”？什么是“阴脉”？妇人得的“平脉”但同时“阴脉小弱”又是什么一个状态？——这个问题一直无解。

大青龙汤的“脉缓”颇具争议性，特别“太阳中风脉浮紧……伤寒脉浮缓”这样的写法确实不解。但不难发现：
桂枝汤、大青龙汤、炙甘草汤中：
桂枝、生姜、大枣、甘草都是重复的。
而《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：
“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚；荣缓则为亡血，卫缓则为中风”。揭示2个问题：①缓脉不指脉率快慢（寸口脉慢而“慢”，慢则代表寒，“慢”则代表虚……这样就解不通了）。
②缓脉主“虚”：“寸口脉慢而按之（松散），慢是因为寒所造成的，（松散）是因为虚造成的；营气（松散）是因为亡血造成的，卫气（松散）是因为中风造成的。”——营气、卫气都可以虚，都可见“缓脉”。
但从治法反推看（重叠的药：桂枝、生姜、大枣、甘草），缓脉虽主虚，可以是阴虚、也可以是阳虚，但就以上的药物看，还是偏向“阳虚”一些（辛甘化阳）。

另：缓脉主“湿”
温病学有缓脉主湿的说法：大学时候教温病的老师就有诉“脉浮软者，湿困肌表”。但笔者一直不以为意。到这几天总结脉象条文的时候，才知道不仅仅是温病，其实仲景的时代就有“缓脉主湿”的提示。主要是3处地方：
·第一就是【五苓散】，上面说过出现缓脉的条文所提及治法的一共有4个方子，上面主“虚”的时候说了3个，而五苓散是最后一个，五苓散的脉：
脉浮（71、金匮第十三篇），脉浮数（72），寸缓、关浮、尺弱（244）。
·第二处就是：痉湿暍病脉证第二
太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹（《玉函》云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。湿家之为病，……
而言“湿病”的方子有：
麻黄加朮汤（未言脉象）、麻杏苡甘汤（未言脉象）、防己黄芪汤（脉浮）、
桂枝加附子汤（脉浮虚而涩）：浮虚是桂枝汤脉，所以脉涩加附子？！
桂枝去桂加白朮汤（未言脉象）、甘草附子汤（未言脉象）。
·第三处是：黄疸病脉证并治第十五
寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。
这里的缓脉有点像上边第二处所说的。“缓则为痹”，而且是“湿痹”，湿痹非中风，也有“四肢苦烦”（第二篇：关节疼痛而烦）。
——老实说，缓脉主湿是今天发现的，所以，以后临床上真是要好好体会一下才是。

PS：关于《伤寒论》和《黄帝内经》
这个真是题外话了，有主流说法：张仲景的学术派是神农一派，伤寒论的序其实是后人（王叔和）杜撰的。所以序中“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷”不可信。
孰是孰非，笔者也作旁观者身份看待，其实《黄帝内经》也读得不多。
只是总结这个的时候，发现一处比较有趣的条文：
“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。”
——这个是张仲景对“五味伤五脏”的认识。然后笔者特意查内经里面的关于“五味伤五脏”的认识：
《素问·生气通天论》
阴之所生，本在五味；阴之五宫，伤在五味。是故味过于酸，肝气以津，脾气乃绝；味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑；味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡；味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚；味过于辛，筋脉沮弛，精神乃央。是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。
《素问·至真要大论》
“夫五味入胃，各归所喜。故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。久而增气，物化之常也；气增而久，夭之由也。”
可见：仲景看过内经也罢，没看过也罢，在认识上是和内经有共鸣的。如果日后发现更多关于这个话题的“证据”，笔者会逐步补充的。

焦俊杰

楼主总结的很好。个人认为，缓脉确实不是“慢”，有的甚至还“快”。也非正常脉象，其脉势，《伤寒论·辨脉法》说的好：“阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也”。

klsllc

[s:223] [s:223]

jfslj

缓脉主湿是今天发现的
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缓和濡后世是分的很清楚的

纠结在文字里面，对临床有多大意义

王晓军

佳文加分，希望继续！

槐杏

缓既主湿，不远濡意。