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关于伤寒金匮的脉证初探:紧脉篇

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发表于 2014-11-25 12:38:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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论坛昨晚可能是系统维护,结果上不了。就拖延到现在才发帖。有朋友咨询过“为什么你不从浮脉、沉脉、数脉、迟脉……”这样总结,而是“弦脉”、“滑脉”、“缓脉”……。
其实如何去描述一个脉象呢?它最起码由几方面组成:1、脉位:是浮是沉;2、脉率:是快是慢;3、脉型:是粗、是细……;4、脉势:是有力、是无力,是重按有力、还是重按就没感觉了?至于“神”啊“根”啊什么的,或者真是“意也”。
而看上面几个因素之中,脉型的特征性相对明显,所以笔者主要还是总结描述脉型的脉象。当然,也有一个《迟脉篇》,那是因为在总结缓脉的时候,着重表明缓脉是言形态的而不是言脉率的,而附带总结的一个脉象(也幸好不是太多,不太复杂)。
粗略搜索一下“浮脉”,就很能感受到什么叫迷茫!毕竟作为言“脉位”的脉象,它不独见,所以很多时候,实质性的临床指向,还是要配合它的相兼脉所主,而判断出来,简单来说:总结浮脉,吃力不讨好,而且很乱。
但这一次总结的“紧脉”,却大多数以“相兼脉”的情况下出现的。好了,转入正题:
0楼:开篇+单纯的紧脉。
1楼:紧+浮脉
2楼:紧+沉脉
3楼:紧+弦脉;紧+微、细、小脉
4楼:紧+急、数脉;紧+迟脉;结语

【单纯“紧”】
140、太阳病,下之,其脉促(一作纵),不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸。脉紧者,必咽痛。脉弦者,必两胁拘急。脉细数者,头痛未止。脉沉紧者,必欲呕。脉沉滑者,协热利。脉浮滑者,必下血。

192、阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈

355、病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜《瓜蒂散》。
瓜蒂 赤小豆
右二味,各等分,异捣筛,合内臼中,更治之。别以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓取汁。和散一钱匕,温顿服之。不吐者,少少加,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与《瓜蒂散》。

361、下利,脉数,有微热汗出,今自愈。设复紧,为未解。(一云,设脉浮复紧)。

腹满寒疝宿食病脉证治第十
脉紧如转索无常者,有宿食也。
脉紧,头痛风寒,腹中有宿食不化也。(一云寸口脉紧)

水气病脉证并治第十四
趺阳脉当伏,今反紧,本自有寒,疝瘕,腹中痛,医反下之,下之即胸满短气;
趺阳脉当伏,今反数,本自有热,消谷,小便数,今反不利,此欲作水。

呕吐哕下利病脉证治第十七
吐后,渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之。兼主微风,脉紧,头痛。
文蛤汤方
文蛤五两 麻黄三两 甘草三两 生姜三两 石膏五两 杏仁五十枚 大枣十二枚
右七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。

下利脉数,有微热,汗出,今自愈;设脉紧,为未解。

【分析】
可见单纯论“紧脉”的条文,其实并不多。但含金量很高:
(第十)“脉紧如转索无常者,有宿食也。”——道出了“紧脉”的形态:“如转索”。这和之前讨论的“缓脉”就是一对相反的脉,都是就脉的紧张度言:紧脉,是紧张度很高的脉象,就像拧紧的绳子一样。而缓脉,则是紧张度低的脉,松散的脉。
不过,也有出现“阳明病……脉紧则愈”(192)与“下利……设脉紧,为未解”(第十七、361)这对预后判断似乎矛盾的条文:在不同的疾病状态下,紧脉的出现有不一样的指向,当四诊合参,综合评判。
单纯紧脉的主证,上文提及2个:一是“宿食”,二是“寒”(“趺阳脉当伏,今反紧,本自有寒,……”)。待下面总结完紧脉的相兼脉之后,再综合讨论。
治法提出了2个方子:
355、病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜《瓜蒂散》
(第十七)吐后,渴欲得水而贪饮者,《文蛤汤》主之。兼主微风,脉紧,头痛。
——
瓜蒂散这个紧脉,所主是“实寒”结在胸中,仲景因势利导,采用瓜蒂散涌吐有形之“实寒”。与之前说弦脉的时候提及的:
“324、少阴病,饮食入口则吐;心中温温欲吐,复不能吐。始得之,手足寒、脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之;若隔上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。”
2条文互参,瓜蒂散的典型脉象,当是:紧、弦、迟。
然后,病机虽然相近(“胸中实寒”V.S.“隔上有寒饮”),但出现干呕的症状,是不能用瓜蒂散涌吐的,当用《四逆汤》温中。
——
至于《文蛤汤》,主证是“吐后,渴欲得水而贪饮”,而“微(恶)风、脉紧、头痛”让我们很自然的联想到“太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒。”
经红森坛友的提示:此方的就药味上讲,和“大青龙汤”就差一味桂枝(文蛤汤以文蛤换了桂枝),可见表寒该比大青龙汤证低:不单只没有了桂枝,麻黄也少了3两;但内热伤津的程度比大青龙汤证高一等——此处的“紧脉”,也主寒。

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 楼主| 发表于 2014-11-25 12:39:15 | 显示全部楼层
【紧+浮脉】
3、太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。

16、太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉症,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。

38、太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,《大青龙汤》主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。
39、伤寒,脉浮缓,身不疼、但重,乍有轻时,无少阴证者,《大青龙汤》发之。
麻黄六两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 杏仁四十枚(去皮尖) 生姜三两(切) 大枣十枚(擘) 石膏如鸡子大(碎)
右七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳遂虚,恶风烦躁,不得眠也。

46、太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。《麻黄汤》主之。
55、伤寒,脉浮紧,不发汗,因致衄者,《麻黄汤》主之。
麻黄三两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草一两(炙) 杏仁七十个(去皮尖)
右四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓。温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如“桂枝法”将息。

47、太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者,愈。

50、脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。

【108、伤寒,腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。】

151、脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。

189、阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满小便难也。

201、阳明病,脉浮而紧者,必潮热发作有时。但浮者,必盗汗出。

221、阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。若发汗则燥,心愦愦公对切反谵语。若加温针,必怵惕、烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上苔者,《栀子豉汤》主之。

【361、下利,脉数,有微热汗出,今自愈。设复紧,为未解。(一云,设脉浮复紧)】。

中风历节病脉证并治第五
寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相搏,邪在皮肤。浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,喎僻不遂。

水气病脉证并治第十四
太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此为风水。恶寒者,此为极虚,发汗得之。渴而不恶寒者,此为皮水。身肿而冷,状如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗,痛在骨节。咳而喘,不渴者,此为脾胀,其状如肿,发汗即愈。然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。
【分析】
“紧+浮”主要出现在《伤寒论》,《金匮》只出现过2条,而且集中出现在太阳病篇。上述条文有提及的治法,也就3个方子:麻黄汤、大青龙汤,还有栀子豉汤。
但值得注意的是,栀子豉汤条文虽然说了“阳明病,脉浮而紧……”,但接下来讨论的是误治的3种情况,栀子豉汤证只是其中的一种:“若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上苔者,栀子豉汤主之”。
那么问题来了:经过“误下”之后,开始的“阳明病,脉浮而紧咽燥口苦腹满而喘发热汗出,不恶寒反恶热,身重”,这是【阳明中风证】恶寒消失之后,进入的第2个阶段(互参:“189、阳明中风,口苦咽干腹满微喘发热恶寒脉浮而紧,若下之,则腹满小便难也”):后世有诉用《麻杏石甘汤》处理这种情况的。
经过“误下”之后,原来的阳明中风证,还能保持原样么?还依然能见到“脉浮而紧”呢?——很值得商酌。
笔者再查伤寒论中用栀子的方子:栀子类方,还有茵陈蒿汤、栀子柏皮汤。却没有一条是论及脉象的!倒是“心中懊憹、虚烦、心下按之软为虚烦”这样的词语则是反复出现、一再强调。可见,仲景用栀子的着眼点还是“虚烦”,“浮紧脉”就算是有,也不如虚烦主要。

引申一下的就是:应该还是会有小同学对“阳明中风”,阳明病见“恶寒”表示很新鲜的。似乎中风、恶寒就是太阳病的专利一样。其实不止阳明中风,少阳也有中风,太阴也有中风。而六经病皆能见恶寒,非太阳病独有。只是大家恶寒的表现、恶寒的兼见证不一样罢了。
如何理解这个现象呢?笔者就得引出“一级辩证”和“二级辩证”这样的“诡辩”了。之所以叫“诡辩”,是因为这二级其实是一体的——古时候是一体的,结果不知道是随着时代的进步还是什么,硬生生的将这个拆分开来了。
那么问题来了:一个患者坐在你面前,你是从什么方面去衡量他是“病发太阳”还是“病发阳明、少阳、太阴、少阳、厥阴”?这正如很多患者会问医生这个问题“我是病了风寒还是风热”?这时候,笔者很习惯套用这段话:
“风寒、风热你是看不到摸不着的,用现代的话来讲,这风寒风热很可能就是同一个东西——流感病毒、链球菌、支原体……试问生活在同一个屋檐下的、吃同一锅饭的家人,感染病原体是相同的几率高,还是不同的几率高?去医院扎个手指看看,做个培养看看就明白就清楚了——但我们中医不讲这些。
我们中医着眼的是哪怕是感染了同一种病原体之后,不同的个体表现出不同的表现,根据这个不同,选择个体化的治疗方案,解决这个问题。——为什么感染同样的病原体,表现会不一样?
——每个人的体质不一样、免疫系统的机能不一样,所以决定了反应不一样、症状不一样:恶寒比较突出、流清鼻涕、喜喝热水、裹着被子不想动(舌脉就省略了,患者不太明白)……出现这类的情况的人,我们才说他表现出来是“中了风寒”;相对的,不怎么恶寒、嗓子痛得厉害、拼命的喝凉水还口渴、烦躁的要命……出现这类情况的人,我们才说他表现出来“中了风热”。没有了这些,你叫我看病人是病了风寒还是风热,我是办不到的。”
同样的道理,判断是太阳中风还是阳明中风、少阳中风……也是按症状来的,而且是整个过程来判断的:阳明病也能见恶寒,但“183、问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。”
阳明病的恶寒很快就消失了,这是因为这个患者本身就是阳热的体质所决定的。这和少阴病的恶寒过程变化又不一样。仲景将“伤寒”分类,严格说是把“感受了伤寒后的病人”按表现症状的不同、发展趋向的不同分成了六大类,113个方证。
太阳病——这就是上边说的“一级辩证”,桂枝汤证——就是说的“二级辩证”。用中内的套路其实也是一样,“寒邪客胃”只是一级辩证,香苏散合良附丸则是“二级辩证”。只是不知道从什么时候开始,二级辩证逐渐被淡化了,更有人鼓吹“一级辩证拿得准”,大方向走对了,选方用药,这是水到渠成、自然而然的事情,不选这个药可以选别的“代替”。
笔者不同意这个“自然而然”、也不同意“代替”这个说法,当归就是当归,鸡血藤就是鸡血藤,如果鸡血藤真能代替当归的话,那造物主为什么还要创造当归出来?统统作鸡血藤不就得了?物种的唯一性、个体的唯一性,这种无法取代,才是真的天人合一啊。犀牛角和水牛角能一样么?有的选的话,为什么不选犀牛角?
药证和方证是一件严谨也应该严谨的事情,为什么人家用2剂治好而你要用4剂?都是气滞血瘀证啊——用药、选方不一样,疗效自然不一样。这是经验积累而成,最珍贵的东西。
“辩证论治”都在讲,但“辩证”的说的太多,“论治”的人说的太少,这不是一个好现象。
回归主题:
解决了“栀子豉汤的浮紧脉”这个问题之后,【浮紧脉】的指证就相当明了:就是主“表、实、寒”:
(第五)“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相搏,邪在皮肤……”这条是对浮紧脉所揭示的病机,相对比较全面的解析条文,“邪在皮肤”点出了病位。而“浮则为虚”则是在“中风历节病”这个大前提下的浮脉所主,当予专病专论。
·有2处提及浮紧脉出现的时候,应该有“身疼痛、骨节疼痛”:
50、脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。
(第十四)太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此为风水。
2条文联系着看,临床意义就高了很多,因为更全面:简单的说,就是脉见浮紧,很应该有身疼痛、骨节疼痛这样的表现,应该用“麻黄类方”汗解散寒,但如果还是脉浮紧,患者却诉“没有身疼痛,就是觉得全身酸重不想动,而且不口渴”,这是在原来“表实寒”的基础上加了“水湿”的因素所导致的,治法也应该汗解散寒,只不过更应该加上祛湿的药,所以才是“麻黄加朮汤”。
·“3、太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”——郝万山老师在《伤寒论教学视频》中,提及这个“脉阴阳俱紧”:
“这个阳脉指的是寸脉,这个阴脉指的是尺脉。实际上阴阳指的是寸关尺三部脉,它在太阳病的前提下讲紧,那就应当是说寸关尺三部脉都浮紧
紧主寒邪盛,因为寒是主收引的,寒伤肌表,使肌肤的气血涩滞、筋脉拘挛,血管也属于筋脉之一啊,那么血管拘挛,紧张度增高,所以脉摸起来就是紧张度很高的,所以紧主寒邪盛,浮主邪在表
以后我们学习了(后面的内容)之后就会知道,在《伤寒论》中出现脉阴阳俱紧的有两个证候,一个是太阳病,太阳伤寒,一个是少阴病,少阴伤寒。当寒邪盛伤少阴里阳的时候,也可以出现脉阴阳俱紧,只不过少阴病的脉阴阳俱紧是寸关尺三部脉都沉紧,而太阳病的脉阴阳俱紧是寸关尺三部脉都浮紧。为什么特别强调寸关尺三部脉都浮紧呢?
如果只是寸脉浮紧、关脉浮紧,而尺脉不浮紧的话,比方说尺脉沉,那可能伴有少阴的里阳虚,所以如果要想诊断为单纯的、典型的太阳伤寒表实证的话,一定是寸关尺三部脉都浮紧。”
——这段话太重要了,比讨论“阳脉、阴脉是什么”更来得重要。下面讨论“紧脉+微、小、细脉”的时候,也会出现一次“脉阴阳俱紧”,看来应该再列一次出来,以示强调。
那么,“寸关尺三部脉都浮紧”,是不是隐含了这个脉当是加了“弦脉”呢?之前总结弦脉的时候,确实出现弦脉主寒主痛,而且是实寒,治法方面有四逆汤、大乌头煎、大黄附子汤……确实可参。
还有2处“浮紧脉”不太明白:
108、伤寒,腹满谵语寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。
361、下利,脉数,有微热汗出,今自愈。设复紧,为未解。(一云,设脉浮复紧)。
361可以解为寒,但108的“寸口脉浮而紧”,有明确指示“肝乘脾,名曰纵”。以“刺期门”解。还有提及“刺期门”的条文如下:
109、伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满;自汗出,小便利,其病欲解。此肝乘肺也,名曰横,刺期门。
142、太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗。发汗则谵语、脉弦,五日谵语不止,当刺期门。
143、妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟、身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也。当刺期门,随其实而取之
216、阳明病,下血、谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。(143、216这两条《金匮要略》中有重复)上面5个条文中,4条出现“谵语”,2条出现“热入血室”,还有“腹满、时如结胸、心下痞硬、胸胁下满”这样的“结、满”的表现,性质是“实”,但寒热不太统一。
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【紧+沉脉】
67、伤寒,若吐,若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,《茯苓桂枝白朮甘草汤》主之。
茯苓四两 桂枝三两(去皮) 白朮 甘草各二两(炙)
右四味,以水六升,煮取三升,去滓。分温三服。

135、伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,《大陷胸汤》主之。
大黄六两(去皮) 芒消一升甘遂一钱匕
右三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒消,煮一两沸,内甘遂末。温服一升,得快利,止后服。

140、太阳病,下之,其脉促(一作纵),不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸。脉紧者,必咽痛。脉弦者,必两胁拘急。脉细数者,头痛未止。脉沉紧者,必欲呕。脉沉滑者,协热利。脉浮滑者,必下血。

148、伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与《小柴胡汤》。设不了了者,得屎而解。

266、本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与《小柴胡汤》
柴胡八两 人参三两 黄芩三两 甘草三两(炙) 半夏半升(洗) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘)
右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。

394、伤寒差以后,更发热,《小柴胡汤》主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实(一作紧)者,以下解之。

痰饮咳嗽病脉证并治第十二
膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,《木防己汤》主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜《木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤》主之。
《木防已汤方》
木防已三两 石膏十二枚(鸡子大) 桂枝二两 人参四两  
右四味,以水六升,煮取二升,分温再服。
《木防己去石膏加茯苓芒硝汤方》
木防已二两 桂枝二两 人参四两 芒硝三合 茯苓四两
右五味,以水六升,煮取二升,去滓,内芒硝,再微煎,分温再服,微利则愈。

水气病脉证并治第十四
少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难
问曰:病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘。审如师言,其脉何类?师曰:寸口沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元,始时当微,年盛不觉。阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛,医以为留饮而大下之,气击不去,其病不除。后重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿。又以葶苈丸下水,当时如小差,食饮过度,肿复如前,胸胁苦痛,象若奔豚,其水扬溢,则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止,乃治咳,咳止,其喘自差。先治新病,病当在后。
【分析】
沉紧脉的所指,经过归纳之后,发现所指也很突出,除了几条小柴胡汤证的条文之外,基本上都是主“水饮”。治法有:
苓桂朮甘汤(饮在心下)、大陷胸汤(结胸证水热互结)、
木防己汤木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤(这两个是膈间支饮)、
还有小柴胡汤,之前讨论弦脉的时候也说过:
小柴胡汤条文有很多,但提及过的脉象只有:脉浮细、阳脉涩阴脉弦、脉细者、脉续浮者,脉沉紧者。
除第100条“阳脉涩阴脉弦”,冠以“小柴胡汤主之”这么肯定的语气之外。其余言脉的条文,都是“可予小柴胡汤”“宜小柴胡汤”这样商量的语气。而未言脉的条文,却更多以小柴胡汤主之。
“394、伤寒差以后,更发热,《小柴胡汤》主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实(一作紧)者,以下解之。”病后复发热的话,脉浮归一类用汗法处理、脉沉实又归一类用下法处理。可否理解为:不浮、不沉实的归第三类,用小柴胡汤处理?那样小柴胡汤沉紧的脉当是不实的!所以,小柴胡汤典型脉当是:浮、弦、细无力:浮弦是柴胡、半夏、黄芩所主;细而无力是参姜草枣所主。
——上一次说到这里就结束了,但经过今天对“紧脉”的总结之后,特别是上边这几个“刺期门”的条文,最后是细细品味“阳微结”这条很耐读的条文:
148、伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与《小柴胡汤》。设不了了者,得屎而解。
这条小柴胡汤证的脉,是细、沉、紧。外证是“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬”,病机仲景叙述为“阳微结”,病位在“半在里半在外”。治法是小柴胡汤,预后是“得屎而解”。
首先,“脉虽沉紧(细),不得为少阴病”:足见仲景认为:脉见沉紧细,多属少阴病。
然后,这段条文的题眼是“阳微结”,笔者有一个跨度很大的臆想:
“结”,才是造成脉紧的共同原因!
“……寒是主收引的,寒伤肌表,使肌肤的气血涩滞、筋脉拘挛,血管也属于筋脉之一啊,那么血管拘挛,紧张度增高,所以脉摸起来就是紧张度很高的”。
寒当然是其中一个因素,但不是唯一的因素。上边总结的沉紧脉不就是主水饮么?也不是说水饮就都是寒的。起码大陷胸汤、木防己汤从用药上来讲,就不指向寒。
还有上边也说过的:“太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此为风水。”——也不独指寒,还有水湿么。所以,凡是能够造成血管拘挛,紧张度增高,的这些因素,都会导致紧脉的出现:可以是寒、可以是水(热水、寒水、中性的水),也可以是阳微结(少阳枢机不利、热入血室……)。
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 楼主| 发表于 2014-11-25 12:40:52 | 显示全部楼层
【紧+弦脉】
痉湿暍病脉证第二
病者,身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤,目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。发其汗已,其脉如蛇。(一云其脉浛)暴腹胀大者,为欲解,脉如故,反伏弦者,痉。夫痉脉,按之紧如弦直上下行。(一作筑筑而弦,《脉经》云:痉家其脉伏坚,直上下)痉病有灸疮,难治。

疟病脉证并治第四
师曰:疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒弦小紧者下之差,弦迟者可温之,弦紧者可发汗、针灸也,浮大者可吐之,弦数者风发也,以饮食消息止之。

腹满寒疝宿食病脉证治第十
胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜《大黄附子汤》。
大黄附子汤方
大黄三两 附子三枚(炮) 细辛二两
右三味,以水五升,煮取二升,分温三服 若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一服。

腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝。
寒疝绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉沉弦者,《大乌头煎》主之。

脉数而紧乃弦,状如弓弦,按之不移。脉数弦者,当下其寒;脉紧大而迟者,必心下坚;脉大而紧者,阳中有阴,可下之。

水气病脉证并治第十四
寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。
【分析】
弦紧脉并见,多主实寒。之前在【弦脉篇】【迟脉篇】都有讨论过,上边讲“脉阴阳俱紧”的时候也引申过。
治法就只在《腹满寒疝宿食病脉证治第十》,提出过“大黄附子汤”“大乌头汤”,这两个方证的弦紧脉主实寒主痛。
水气病那条“寸口脉弦而紧”,也点出了“恶寒”。疟疾病篇提出“弦迟者多寒”。所以,临床上出现“弦、紧、迟”3种脉并见,那指证就很倾向“寒”,而且多是实寒,也是一种“附子脉”。痉病那一条,则是很支持“结”导致脉紧的这个臆想。可是具体展开到刚痉、柔痉:葛根汤、瓜蒌桂枝汤、大承气汤……这就不好解析了。





【紧+微、小、细脉】
129、何为藏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结。舌上白胎滑者。难治。

283、病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利。

287、少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也。虽烦,下利必自愈。

血痹虚劳病脉证并治第六
问曰:血痹病从何得之?师曰:夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。但以脉自微涩,在寸口、关上小紧,宜针引阳气,令脉和,紧去则愈
血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。
黄芪桂枝五物汤方
黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚
右五味,以水六升,煮取二升,温服七合,日三服。(一方有人参)

夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩(一作目眶痛),发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。
桂枝加龙骨牡蛎汤方 (《小品》云:虚弱浮热汗出者,除桂,加白薇、附子各三分、故曰二加龙骨汤)
桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两
右七味,以水七升,煮取三升,分温三服。
【分析】
一共5条:1条言“藏结”(寸脉微,关脉小、细、沉、紧);
2条言少阴病(“少阴之为病,脉微细,但欲寐”:283、287在脉紧的基础上再加上“少阴病的脉微细”,所以是“脉阴阳俱紧(微细)……”、“少阴病,脉紧(微细),至七八日,自下利……”)
再一次强调郝万山老师那段“脉阴阳俱紧”的讲述:
“……以后我们学习了(后面的内容)之后就会知道,在《伤寒论》中出现脉阴阳俱紧的有两个证候,一个是太阳病,太阳伤寒,一个是少阴病,少阴伤寒。当寒邪盛伤少阴里阳的时候,也可以出现脉阴阳俱紧,只不过少阴病的脉阴阳俱紧是寸关尺三部脉都沉紧,而太阳病的脉阴阳俱紧是寸关尺三部脉都浮紧。为什么特别强调寸关尺三部脉都浮紧呢?
如果只是寸脉浮紧、关脉浮紧,而尺脉不浮紧的话,比方说尺脉沉,那可能伴有少阴的里阳虚所以如果要想诊断为单纯的、典型的太阳伤寒表实证的话,一定是寸关尺三部脉都浮紧。”
最后2条都在《血痹虚劳病脉证并治第六》,黄芪桂枝五物汤证(阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧),还有是桂枝加龙牡汤证(脉得诸芤动微紧)。
所主也比较突出了,紧+微、细、小脉,主【阳虚】:虽然黄芪桂枝五物汤、桂枝加龙牡汤都有桂枝汤的影子,但这里不作“表阳虚”解,应是“里阳虚”:
黄芪桂枝五物汤首先他是个“尊荣人”(黄芪体质的人),可不一定必须经过疲劳汗出然后感受风邪了,才发的血痹,内伤一样可以表现为血痹(如糖尿病周围神经病变)。只要满足这个尊荣人、满足这个证脉,就可以用黄芪桂枝五物汤处理。
桂枝加龙牡汤也是如此,脉得诸芤动微紧,4种脉并见(经过4轮的“富集反应”),可以视为专方专脉。提示虚劳的程度重,而且病程长。
然后还是老调重弹:仲景的阴脉、阳脉,目前相对主流的说法,就是如上文郝万山老师所言的“阳脉指的是寸脉、阴脉指的是尺脉”,以这个说法去看这条:
“血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”——是感觉有点拗口了,但还是能解得通:“寸口关上微、尺中小紧”是作为“阴阳俱微”的一个补充说明这么理解。而且如果不这么解的话,上边两处太阳病、少阴病的“阴阳俱微”又当如何解呢?在没有更好的说法之前,就先接受目前这个说法。然后存疑待考吧。
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 楼主| 发表于 2014-11-25 12:41:44 | 显示全部楼层
【紧+数、急脉】
胸痹心痛短气病脉证治第九
胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。
栝蒌薤白白酒汤方
栝蒌实一枚(捣) 薤白半斤 白酒七升
右三味,同煮,取二升,分温再服。

腹满寒疝宿食病脉证治第十
脉数而紧乃弦,状如弓弦,按之不移。脉数弦者,当下其寒;脉紧大而迟者,必心下坚;脉大而紧者,阳中有阴,可下之。

黄疸病脉证并治第十五
趺阳脉紧而数,数则为热,热则消谷,紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷疸

惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六
衄家不可汗,汗出必额上陷,脉紧急,直视不能目旬 ,不得眠。

86、衄家,不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴(音唤,又胡绢切,下同,一作瞬)。不得眠。
【分析】
其实也就4条,除去黄疸病篇说的“趺阳脉”的问题。其他的【紧数、紧急脉】描述的是因为痛得厉害,或者本来就是“衄家”经过不合适的发汗,
而出现的【一过性的应激状态】,用现代的生理学观点很容易理解:处于无法耐受的剧烈疼痛的时候,肾上腺素的释放增加,导致血管收缩、心率加快。
而本身血容量不够的,或者就是处在大失血的病人,心脏反射性的增加搏动次数,务求增加射血,改善血容量不足的状态,同时外周血管收缩,保证脑、肾这些一级器官的血容量供应。
这时候就不应该被【应激状态】所蒙蔽,当治病求本,是胸痹心痛的(特别是心梗)的,当第一时间采取中西结合积极抢救:该放支架的还是应该放支架,该溶栓的还是溶栓,时间就是生命!大失血、脱水状态的就当积极补液,保证容量,同时监测尿量。
至于腹满寒疝宿食病脉证治第十、黄疸病脉证并治第十五的紧脉,上边讨论单纯的紧脉的时候,也说过“紧脉主宿食、谷疸”。
这个临床并不多见,笔者看的食积的小朋友也不少,确实体会不多食积见到的紧脉。反而钱乙《小儿药证直诀》的说法是“食积沉缓”,倒是很常见。为什么出现食积——脾虚!所以食积本身就是一个“本虚标实”的病。食积所见的紧脉……这个……还是那句:经验有限,体会不到。



【紧+涩】
呕吐哕下利病脉证治第十七
趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反脉紧而涩,其病难治。
【紧+迟脉】
134、太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛(一云头痛即眩)。胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,《大陷胸汤》主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。
135、伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,《大陷胸汤》主之。
大黄六两(去皮) 芒消一升甘遂一钱匕
右三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒消,煮一两沸,内甘遂末。温服一升,得快利,止后服。

疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八
肠痈者,少腹肿痞,按之即痛,如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。
大黄牡丹汤方
大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 瓜子半升 芒硝三合
右五味,以水六升,煮取一升,去滓,内芒硝,再煎沸,顿服之,有脓当下;如无脓,当下血。
【分析】
上一次《迟脉篇》已经总结过仲景用大黄类方,出现的脉象,大黄牡丹汤是其中之一。
而上边说“沉紧脉”出现的大陷胸汤(还有“动数变迟”):所以大陷胸汤的脉当是“沉、紧、迟”
大黄附子汤的脉则是紧弦,上边也说过了。
大黄牡丹汤的脉则是迟紧
大黄类方出现“紧脉”的方子一共就是这3个。共性就是“痛”“实”!有水热互结的,有寒积互结,还有热毒肠痈。
还是再引上一次《迟脉篇》说的那段话吧:
“这时候,再看《中医诊断学》上说的迟脉,有一句这样的话:“脉迟并非皆为寒证,如伤寒阳明病肠热与燥屎互结,阻滞脉气流行,可见迟而有力之脉”。
然后笔者把唯一一条“紧+涩”的条文也并到“紧+迟”里面,这条在说“胃反证见紧涩脉,仲景认为是难治。”:感觉是因为仲景觉得此处按道理应该用下法,但“趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾,脾伤则不磨”,经不起大黄的攻下,出现矛盾的情况,所以说“难治”。

结果说到这里,最后,上边关于“结”导致“脉紧”的臆想,雏形逐渐丰满起来:
紧脉,作为描述形态的脉象之一,它主要是以相兼脉的形式出现的:
与提示脉位的“浮”、“沉”脉相兼的时候:【浮紧】多提示“表、实、寒”,对应的治法是麻黄汤、大青龙汤;除此之外还有风水的(表实寒+湿);还有“刺期门”的。【沉紧】多提示“水饮”,对应的治法有苓桂朮甘汤、木防己汤、大陷胸汤等,也有当予重视的“沉紧”脉的“阳微结”小柴胡汤证。
与提示脉率的“迟”“急数”脉相兼的时候:共性多为“痛”!【迟紧】有大黄类的3个方子:大陷胸汤、大黄附子汤、大黄牡丹汤。【急、数、紧】反应机体的应急状态:胸痹心痛的瓜蒌薤白白酒汤证,当然还有:衄家过用发汗(引申短时间内体液大量丢失的情况)。
与同样提示形态的“弦”“微、小、细”脉相兼的时候:【弦紧脉】依然主实寒为多,同属性的“弦”“紧”脉叠加之后,指向更为突出,若再加“迟脉”,指向实寒的几率就更大。【微、小、细】脉与紧脉叠加的时候,紧脉的所主被前者同化,微、小、细脉主虚,而且多是里阳虚,紧脉不显属性:出现在少阴病篇,还有血痹虚劳篇的黄芪桂枝五物汤证、桂枝加龙牡汤证。
单纯的紧脉主寒、也主食积,只不过食积、宿食、胃反见紧脉,笔者体会不多,所以不知道怎么去理解这个现象。——还是应该再强调是诸多病理性产物导致了气的“结”、脉的“结”,所以造成了“紧脉”么?有点硬性统一的感觉,所以还是算了。就这样结尾了。
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发表于 2014-11-25 14:19:17 | 显示全部楼层
感谢楼主辛苦总结!
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发表于 2014-11-26 03:10:30 | 显示全部楼层
挺好,可以搾出經文中一些不易提取的養分。

有關文蛤湯,愚見把它看成是大青龍湯以文蛤易桂枝,似更能體現其功能。
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发表于 2014-11-26 03:13:39 | 显示全部楼层
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 楼主| 发表于 2014-11-26 16:18:21 | 显示全部楼层

回 紅森 的帖子

紅森:挺好,可以搾出經文中一些不易提取的養分。

有關文蛤湯,愚見把它看成是大青龍湯以文蛤易桂枝,似更能體現其功能。 (2014-11-26 03:10) 
感谢红森坛友的称赞和提点,上文已经修改。
文蛤汤以前用得少,但经这么一提点,发现确实是个不错的方子,日后有待更多的这个方子的经验积累。
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 楼主| 发表于 2014-11-26 16:19:16 | 显示全部楼层

回 阿木 的帖子

阿木:感谢楼主辛苦总结! (2014-11-25 14:19) 
[s:188]确实比较繁琐,但……楼主比较闲,呵呵。
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