“心下”揭秘之《大柴胡汤》

坛城一粒

本篇内容节选自《走近《伤寒论》》(金梅，吕旭升)【摘要 书评 试读】- 京东图书 http://item.jd.com/11521147.html
有一个南宋医家许叔微的医案：乡里豪子，得伤寒。身热，目疼，鼻干不眠，大便不通，尺寸俱大，已数日矣。自昨夕汗大出。予日：速以大柴胡下之。众医骇然：阳明自汗，津液已竭，当用蜜兑，何故用大柴胡药？予曰．此仲景不传妙处，诸公安知之？予力争，竞用大柴胡，两服而愈。这个病例很有意思，妙处在于众医不理解为什么用大柴胡汤，而许老先生也没讲理由，就“竞用大柴胡，两服而愈”了。那么这个“仲景不传妙处”是什么呢？
《伤寒论》中叫大小的方子还有大小承气汤，大小青龙汤，大小建中汤，如果仔细研究这些大小汤的条辨就会发现有一个共同之处，就是这些大小汤都是针对“郁”或者“堵”而来的，大柴胡汤也不例外，针对的是“心下”的火郁。
“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”
这一条辨提到的“心下急”是“心下痛”的一种特殊情况，“急”的意思为迅速、迫切、严重。病人得了太阳病，应该解表，反而重复用泻下或清热的药治疗（反二三下之），或饮食不当吃了寒凉类食物后，病邪由表入里，从太阳传入少阳（后四五日，柴胡证仍在），由于有少阳证的表现，于是先用了小柴胡汤，但没有治好，因为还伴有“呕不止，心下急，郁郁微烦者”的症状，这时就应该用大柴胡汤了，治疗原则是“下之”，结果是“则愈”。
大柴胡汤证的主证是“呕不止，心下急，郁郁微烦者”，从虚实的角度说是实证，这两点历代医家已成共识。可是到底“实”的是什么？“实”在哪里？这两个问题就有不同说法了，有的说是腑实证，有的说是胃家实，有的说是热结为实等等。
医圣仲景在前面讲了，这个病就是跟“反二三下之”有关，现在又用“大柴胡汤下之”，前后两个“之”都是什么？前一个“之”与后一个“之”指的同一个东西吗？这个“实”的根源必须搞明白，“有其证才能用其方”一直都是医圣仲景辨证论治的基本点。疾病好比是靶子，方药是医生手中的弓箭，应该是明确目标，指哪打哪，而不是用大柴胡汤治好了一些病，就自圆其说的搞一套理论出来，这是“打哪指哪”。
曾看到过这样一个病例，某男，70多，因跌倒造成脑积血，三天后右手脚不听使，拍脑CT，当时左脑巳被淤液压在一边，立即手术，抽了125ml血水。第二天手脚已无事，似乎一切正常。几天后发现傍晚发热，西药治疗，吃药打针后，当晚深夜无热。第二天，下午五时左右又见热，约39度左右，治疗方法照旧，热退。第三天又准时发热。征得亲属同意给予大柴胡加石膏汤(术后一直没排大便，脉数而有力)，第四天下午准时发热，五时半服汤药，隔四小时一服，深夜拉了一大泡屎。明日早上一服，午后又服余下汤药。当天不见热了，再过二天即出院。于是得出结论，大柴胡汤加石膏能退这种热，用药的依据就是有往来寒热、无大便、脉数而有力。处方:柴胡40黄芩15白芍15清半夏20生姜25大枣20枳实10大黄10石膏80。
我们先来分析其辨证施治的依据是否有问题，从病人的症状上来看，最明显的有两个证状，一是每天下午五时左右发热；二是不大便。
疑问一，每天下午五点左右时发热就是《伤寒论》中提到的日晡所发热的时间，这跟往来寒热是两码事，而《伤寒论》中提到日晡所发热、不大便的条辨主要有四条：
1、病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
2、太阳病，重发汗,而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热。从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
3、伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热，谵语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。
4、伤寒十三日不解，胸胁满而呕，已而微下利，日晡所发潮热，此柴胡证，本不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
这四条中，我们运用排除法，先排除第2条大陷胸汤证，因为病人没有心下至少腹疼痛的证候，再排除第4条柴胡加芒硝汤，因为病人无胸胁满而呕的证候。再看第1条与第4条，如果病人无“独语如见鬼状、谵语、腹痛拒按”等症状，发烧还有些怕冷，那就用桂枝汤即可，如果病人不怕冷、不恶寒，且谵语、不大便、腹痛拒按等就用大承气汤，而这些症状在此病例中并没有交代清楚。
疑问二，大柴胡汤证的鉴别要点，为心下急、呕不止、郁郁微烦者，这些证候似乎在这个病人身上也没有体现。疑问三，石膏的运用，《伤寒论》中凡是有石膏出现的经方大都治疗有烦渴的证候，而这个病例中也没有体现这个特点。所以说，用大柴胡汤治这个病到底是治好了，还是误治了，很难下结论。更不能说碰巧把烧退了，就说明大柴胡汤加石膏就能退此类型的烧。《伤寒论》中有很多退热的方法，但是在这个病例里面没有体现辨证的观点，有没有口苦咽干、怕不怕冷、有没有汗、有没有口渴、小便怎么样等等，都没有在病历中体现。这就有些像“打哪指哪”了。用大剂量的凉药、泻药把病人的热与大便泻了，大便下了，发热症状确实也消失了，但到底有没有伤了正气？有没有误下呢？这些都不知道。不搞明白少阳证之大柴胡汤证的“实”，就有可能跟阳明证的“实”混淆了，就有可能误治。我们先来比较一下《伤寒论》中针对少阳证的大、小柴胡汤和阳明证的大、小承气汤的方子，从中能发现一些端倪。小柴胡汤：柴胡八两、黄芩三两、人参三两、半夏半升（洗）、甘草（炙）、生姜各三两（切）、大枣十二枚（擘）。
大柴胡汤：柴胡八两、半夏八两、黄芩三两、生姜五两（切）、枳实四枚、芍药三两、大枣十二枝（擘）、大黄二两。
大承气汤：大黄四两、厚朴半斤、枳实五枚、芒硝三合。
小承气汤：大黄四两、厚朴二两、枳实三枚。
可以看出，大承气汤去掉芒硝就是小承气汤，大柴胡汤在小柴胡汤的基础上加了大黄、枳实，没有加厚朴，等于加上了半个承气汤。
《伤寒论》说“若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤”，这里才用了半个承气汤，说明医圣仲景不认为大柴胡汤证是少阳兼阳明有燥屎，而是少阳兼阳明有火。而且此火为实火。如果是燥实的话，就跟少阳没有什么关系了。所以大柴胡汤证既有不大便的症状，也就可能有下利的症状，其辨证的要点在“心下急、呕不止、郁郁微烦者”。有用大柴胡汤治多例具有“心下急”的慢性胆囊炎胆石症患者的腹泻，服大柴胡汤后大便也转为正常的例子，关于这个例子《伤寒论》中已有条辨阐述：“伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”，腹泻的案例和下利的条辨这两点，再次证明大柴胡汤证不兼阳明燥屎。
阳明有热分表里，阳明热在表，则具有脉洪大、汗出、口渴、不恶寒的特点，应该用白虎汤。阳明热在里，则是胃家实、大便燥结，应该用大、小、调胃承气汤。那么，大柴胡汤证的阳明有实火指的又是什么呢？如果说阳明热在表，那就不会有寒热往来的证候；如果说是阳明在里胃有实热，那就该用大黄、芒硝（调胃承气汤），如果说是阳明在里，肠有燥屎，那就该用大黄、厚朴、枳实，燥结严重时加芒硝（大、小承气汤），而大柴胡汤方中只加了大黄、枳实，说明了什么？首先排除了阳明热在表，所以不用白虎汤；其次排除阳明在里的热实与燥结，所以没有用芒硝、厚朴。
再看小柴胡汤，小柴胡汤是少阳证的主方，治疗病在少阳（胆、三焦），少阳之上，火气治之，而现在由于“反二三下之”，外邪杀入，火出不去了，火不仅是郁于少阳，还影响到了阳明，用了半个“承气汤”即大黄、枳实，不用芒硝说明了胃里只是有火，还没有转化为实热；不用厚朴也说明了肠里没有需要推动的燥屎；只用大黄、枳实说明了胃里有火，胃火与宿食相结，所以才会有呕不止的证候。在这里，枳实的作用是化解宿食；大黄的作用是泻胃火，泻从哪里来的火？由“柴胡证仍在”就知道，泻本少阳证“反二三日下之”而来的火。
由此看来，无论条辨还是相对应的经方都说明了大柴胡汤证是少阳兼阳明有火，而不是热实与燥结，此火与胃里的宿食相结，为实火。所以，大柴胡汤证的主证并非不大便。
如果还有疑问，我们继续分析，为什么去掉了厚朴而保留了枳实？我们先看看它们的作用，厚朴下气除满，推动大肠促进排便，其作用重在是下气，枳实破气消积，消除胃肠里的积食，其作用重在消积。这样就明白了吧，大柴胡汤证的确涉及阳明，但只是胃里有火，火与宿食相结，并没有涉及胃热实与大便燥结的问题，因此这里只用枳实“消积”、大黄泻火就足够了。
关于大柴胡汤里面是否要有大黄，还有一些争论，我们看看大黄这味药的作用，“大黄称将军，将军者，所以行君令，战祸乱拓土地也”，大黄的作用是“行火令，通土气”，“火用不行，土气运行不畅则积聚、胀满、癥瘕遂生；土气不行，火郁不舒展则烦懊、谵语、生气恼怒并作”。从临床上大柴胡汤的使用情况来看，去掉大黄就会影响疗效，既然大柴胡汤去了大黄不行，那就一定是火在作怪。
大柴胡汤就像一个灭火队，其中的小柴胡汤就是管理少阳，平衡水火的队长，大黄是灭火的先锋官，重在灭火，芍药的作用是辅助大黄灭火，侧重于解郁止痛，枳实的作用是消除火祸留下的后患，大柴胡汤就是治疗火在少阳（胆、三焦）和火在阳明（胃）引发的“后患”。而“心下急”就是少阳阳明的火势波及了其水升火降的通道，，阻碍了其正常运行后产生的后果。
这里我们还要思考一个问题，大黄、枳实、白芍的作用我们知道了，为什么要在小柴胡汤方的基础上把甘草和人参去掉呢？因为所有的补益药都是燃料或助燃物，实火的时候不能用，如果用了，只会增加火的势头，犹如在燃烧的大火堆上再填一捆柴一样。
文章开始时许老先生说的“仲景不传妙处”到底是什么呢？这个不传妙处实际上在《伤寒论》中讲的很明了，许老先生的案例讲的就是少阳与阳明的鉴别诊断要点，到底是病在少阳，还是病在阳明。
我们先看看仲景对于阳明病的描述，“问曰：阳明病，外证云何？答曰，身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，此病人虽身热、目疼，鼻干不眠，大便不通，很像阳明证，然却一直没有汗自出的证候，“得伤寒，已数日矣，自昨夕汗大出”就暴露出这非常关键的一点，夕为晚上的意思，白天不出汗，晚上出汗了，阳明病的出汗特点应该是白天晚上一直有汗，少阳病的出汗特点为目合而出，或者时有汗时无汗，阳明病的特点在燥，少阳病的特点在火，身热、目疼，鼻干不眠，大便不通也可以是火的证候，所以这个案例的鉴别要点就在于“自昨夕汗大出”，数日来可能是太阳证，也可能是阳明证，但就这一点说明病已传至少阳，于是用了大柴胡汤，以此推断，这个病人可能还有呕吐的症状。
本文节选自《走近伤寒论》。

南越

大柴胡乃少阳阳明之间"阳转"倾向！

坛城一粒

南越:大柴胡乃少阳阳明之间"阳转"倾向！ (2014-08-30 15:16) 

抛砖引玉引来了“和氏璧”，你给详细讲讲吧，不然真不知道玉在哪里。