病案思考

以医悟道

邵先生，51岁。因“头昏、心悸半月伴左侧肢体麻木”入院。既往有高血压病史10余年，最高血压达200/?mmHg,丧偶多年。眠差、纳差，常感胁肋区发紧，12月3日刻诊：BP180/110mmHg，颅脑CT示：右侧基底节区多发腔梗。心电图示：窦性心动过缓   偶发房性早搏   左室肥大   左房异常   西药给与丹参针、血塞通针、降压药等对症治疗。另一症状，经常觉得肚子哗哗响，面色黄黑隐红，柴胡眼，舌淡红少苔，阳脉浮数弦阴脉弦涩，生理反射存在，病理反射未引出。处方：半夏泻心汤合小陷胸汤合续命汤加葛根30g，三付。患者诉服用第一顿当天晚上感觉头脑轻松了许多，第二剂服完后感觉胃中难受，经注射护胃药好转。今晨查房诉感觉舒服不少，今天上午服完三剂药。请大家帮我想想服完第二服药的时候为什么胃中难受？今天下午16:30诉发冷后头晕、心悸加重，恶心欲呕，手心湿润，服完中药后大便微结，要求继续中药治疗，想起"伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之"，处方：小柴胡汤和续命汤加白芍20g、枳实15g、生大黄4g,三付。晚上服药后，约23:10诉指着剑突下说心慌、吊气，张口呼吸、气促，剑下无压痛，血压平稳，体温正常，要求转上级医院治疗。请各位大侠指教究竟是辩证错误？乌梅丸证？抑或诊断不完整？冠心病？神经官能症？

Zero

汗出和小便什么情况呢？

感觉是攻表太过了，续命汤太猛了吧

以医悟道

经过口服奥美拉唑、含服硝酸甘油无效，转上级医院。而且他子女一直在外边，他也非常想念，感觉她有精神压力特别大。

张志刚

建议单个经方治疗，先不要合方。

愉快的老头

可能是药物反应，有麻黄，先停药，观察，复查心电图，也许是早搏增多了，对症处理，中药走不通，先用西药，等病情稳定再考虑用中药。

雲海天涯

[1]諸藥用量如何？
[2]煎煮方法如何？是不是用煎藥機煎的？
[3]首服在舌淡苔少的情況下用半夏瀉心湯的意義何在？
[4]服續命湯類方後有無出汗？保暖情況如何？有無進食葷腥油膩及生冷食物？

经方王道

肚子咕咕响，心悸头晕，水饮所作，应该选用胸痹类方，苓桂剂应该有效

察哈尔

用方指征是什么，然后就知道了。心悸，纳差，脉迟。不知用半夏泻心汤合小陷胸汤对不对。

金凯歌

二方攻下太过，伤了正气。当用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加山茱萸急救

凤凰台主人

此 证治疗甚易，只是医家认证不清，处方错误，以至证情变乱。

经方为人服务，但人不能为经方所困。初学可从经方始，重证还需老手，用经方意，而摆脱原方束缚，重炼宝剑，方可指向症结！

没有思想的中医，是盲医！

云深不知处

根据所述病证，说几点不成熟意见：一，此症只注重了胁肋紧而忽视了心悸这一症状，二，胃中难受，正是胃气虚，引起心悸的主要原因。三 ，胃气以降为顺，虚则不降，此处主要还是胃阳虚。
由此，我感觉应该用炙甘草汤加减白芍、钩藤之属。

yiguiran

柴胡体质，水饮为犯，有表征
一诊：柴胡桂枝汤+苓桂术甘汤（增干姜、龙牡）
楼主一诊时第一次服患者觉得舒服，乃为解表了，
但方中含有的苦寒清热药影响了本为虚寒的中焦，所以第二次药后胃部难受。。。。。。。
一点粗见。

以医悟道

雲海天涯:[1]諸藥用量如何？
[2]煎煮方法如何？是不是用煎藥機煎的？
[3]首服在舌淡苔少的情況下用半夏瀉心湯的意義何在？
[4]服續命湯類方後有無出汗？保暖情況如何？有無進食葷腥油膩及生冷食物？ (2013-12-08 07:50) 

晒下处方：一诊：黄连9g   半夏30g    黄芩20g   党参30g   桂枝20g   干姜5g   大枣20g    甘草8g    全瓜蒌18g   杏仁15g   葛根30g   石膏（先煎）30g   麻黄18g   当归15g   川芎15g          二诊：柴胡30g   黄芩20g   半夏20g   红参（另煎）15g  干姜 6g  甘草10g   大枣20g   麻黄15g   白芍12g   桂枝15g   枳实15g  生大黄4g   杏仁15g   石膏（先煎）20g   当归15g   川芎15g               等到二诊处方开出来后我在想当时如果用柴胡加龙骨牡蛎汤合续命汤能否更好一些？

刘新月

本例患者我分析了一下，第一：柴胡眼，眠差，纳差，常感胁肋区发紧，经常哗哗肚子响，面色黃黑隐红，高血压病史，丧偶多年，儿女不在身边，考虑属内向性格的人。该患者表现在神经系统，消化系统，血液循环系统，不属续命汤指证。第二：服完第一方后指剑突下说，心慌，吊气，张口呼吸，气促，这是发表和勿下后的枝子豉汤证，可参见伤寒221条，只是分析只做参考。

jszyxby

1、建议医案描写要有条不紊；
2、中西结合治疗均写清楚，生命体征的监测也要前后对比明确；
3、不过最重要的还是诊断，中西结合的病人需要中西两套明确的诊断，然后才会是正确的治疗，此患的心、脑是监测点，心功能不全是否存在，患者出现不适症状是疾病所致？西药所致？中药所致？这些均需要分析，而不仅仅是单纯去辩证何方何药？而且最好明确你用中药的目的在哪里？
见笑了，但是肺腑之言，希望对你有帮助。