从非典型性肺炎中医证候分析得出的启示

小吹

2002年爆发的非典型性肺炎，中医界基本上都认为是温病。我们试分析一下当时几篇关于非典型性肺炎的中医证候的研究：
广州呼吸病研究所对91例非典患者进行分析，得出以下结论，91例患者中发热（100%），高热（74.7%），寒战（3.6%），畏寒（55.4%），肌痛（38.6%），咳嗽（27.7%），咯痰（55.4%）。从这组数据我们可以看到，寒战与畏寒加起来占（59%），非典发病时，“发热”和“恶寒”是并见的。
再看广州中医药大学温病教研室2004年发表在《广州中医药大学学报》的两篇文章。
第一篇名为：《61例传染性非典型肺炎患者人院时中医证候分析》，其研究结果为：本组SARS病例入院时均以发热为首发症状，中、高热型共43例(70.49％)，咳嗽（80.33％），恶寒（57.38％），倦怠乏力（67.2l％），脘痞纳呆（59.02％），疼痛53例(86.89％)，其中头痛（32.79％），肌肉关节酸痛（47.54％），咽痛（27.87％）。第二篇名为：《中医药治疗传染性非典型肺炎6l例临床疗效分析》，用的是以疏风清热、利湿解毒为法，拟定基础方(僵蚕l0g、蝉蜕6g、银花10g、连翘10g、桔梗10g、蒲公英20g、芦根20g、甘草6g)随证加减，配合中成药清开灵、鱼腥草注射液及小柴胡片进行治疗，
从这两篇文章可以看出：
（1）他们一开始就把非典当成是“温病”来研究的，而对于非典“发热”和“恶寒”是并见的，他们也并没有分析，这样的表现是否是温病应有的表现。那么是否他们认为，温病初起，本来就应该有“恶寒”？或者说“恶风寒”并不是“伤寒”、“温病”的鉴别要点？
（2）治疗上，他们并没有遵循《温病条辨•上焦篇》第4条：“初起恶风寒，桂枝汤主之”。那么他们在选择治疗方案的时候，是否有考虑“恶风寒”这个症状呢？
（3）根据上述两组对非典型性肺炎的研究，其症状均为发热、恶寒、身疼痛，这似乎与麻黄汤“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘”，以及大青龙汤“太阳中风，脉浮紧、发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁”的表现相似。脘痞纳呆的症状又与“默默不欲饮食”的小柴胡汤证相似，所以他们也用小柴胡片治疗。
（4）但这两组研究均未见关于是否“汗出”，是否“渴”的症状进行分析，这两个症状其实是极具鉴别意义的。无汗用麻黄，有汗用桂枝。“发热而渴，不恶寒者为温病”。“身热自汗，口渴，或不渴”为温病。
（5）根据观察，发热持续时间最短0.5d，最长15d，但却没有分析恶寒持续的时间，这也影响了我们的鉴别诊断。
    根据上述的资料，我们不由得产生疑问，非典型性肺炎是“伤寒”还是“温病”？ “温病”初起是否往往兼有“恶寒”？“伤寒”和“温病”真正的鉴别要点是什么？是否麻黄汤、大青龙汤、桂枝汤、小柴胡汤等“发汗”方也能治疗“温病”？
我们试根据《伤寒论》和《温病条辨》的相关条文，对此进行进一步分析：
一、吴鞠通的所谓“寒温始终不同”，并不成立
第一：表证一般伴有恶寒
《伤寒论》第2条“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，为中风”。第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，脉阴阳惧紧者，名为伤寒”。后世又有所谓：“有一分恶寒，就有一分表证。”黄仕沛老师1979年7月-9月发动全院观察了100例感冒发热，发现100例发热患者中，恶寒63例，寒战3例，无汗89例，这说明表证大多是伴有恶寒的，银翘散之薄荷、荆芥难以凑效，需发汗力较强的方剂，所以在广州市名老中医陈群益经验方黄芩紫草汤基础上加香薷加强发汗作用。
第二、温病初起是否“恶风寒”？
《伤寒论》第6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”。似乎是否“恶寒”是温病和伤寒、中风的鉴别要点。如果说温病“不恶寒”，那么温病就不是表证？
《伤寒论》阳明病篇第182条有“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。”第183条“问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”可见，阳明病的但热不寒，只是化热极速，恶寒时间极短，甚至感觉不到。那么《伤寒论》的第6条所谓“发热而渴，不恶寒”，可能也是上面讲的这种情况，甚至有人说，仲景的“温病”可能是阳明病。
对于温病初起“恶风寒”，温病学派也有类似见解。叶天士在《温热论》中有“温邪则热变最速”，可见在叶氏看来，温病初起还是有“恶风寒”，只是迅速化热而已。《温病条辨•上焦篇》第3条的按语指出，吴又可认为：“温病之恶寒，肺合皮毛而亦主表，故亦恶风寒。”可见吴又可认为，温病在表证阶段也是会“恶风寒”的。
《温病条辨》对温病初起是否会“恶风寒”的论述则是前后矛盾的。
（1）《温病条辨•上焦篇》第3条“头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。”就是说，“温病”应该是“恶风寒”的，只是症状不重。
（2）《温病条辨•上焦篇》第4条“风温、温热、瘟疫、冬温，初起恶风寒，桂枝汤主之”，紧接着又说“但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”。也就是说温病初起，有可能“恶风寒”，有可能“不恶寒”。
（3）《温病条辨•上焦篇》第4条的按语中又指出“仲景所云不恶风寒者，非全不恶风寒也，其先亦恶风寒，迨既热之后，乃不恶风寒耳”，鞠通又说“温热之邪，春夏气也，不恶风寒，则不兼寒风可知”，所以“治以辛凉，佐以苦甘”。如此看来，吴氏似乎认为温病初起绝不会“恶风寒”，那他桂枝汤主之的是何证？
（4）《温病条辨•上焦篇》第5条又提出“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已”，这与前面又前后矛盾。可见，吴鞠通自己对温病初起是否会“恶风寒”根本拿不准。
但是，虽然吴鞠通对温病初起是否会“恶风寒”的论述是前后矛盾的，但他总的来说还是认为温病初起是会“恶风寒”的。正如吴鞠通在《温病条辨•上焦篇》第3条的按语中所说“头痛、恶风寒、身热自汗，与太阳中风无异”，这些症状都不是“温病”和“伤寒”的鉴别要点。
由此可见，是否“恶风寒”不是伤寒和温病的鉴别要点，温病在表证阶段也会出现“恶风寒”的症状，只是有的时候“热变最速”，我们不一定能察觉。
第三、“脉数”、“渴”、“咳”、“午后热甚”亦非“伤寒”、“温病”鉴别要点
   《温病条辨•上焦篇》第3条的按语“头痛、恶风寒、身热自汗，与太阳中风无异，此处最足以相混，于何辨之？于脉动数，不缓不紧，证有或渴、或咳、尺热，午后热甚辨之。”
吴氏认为温病之脉象既不是太阳中风之“缓”，也不是太阳伤寒之“紧”，而是“动数”。温病学派大多认为“脉数”是“温病”主要的脉象特征，试看《61例传染性非典型肺炎患者人院时中医证候分析》中总结出的脉象，脉象浮数40.98％，滑数21.31％，濡数24.59％。
不过要知道，仲景的麻黄汤、桂枝汤都可以见“脉数”，“脉数”也是麻黄汤、桂枝汤的使用依据之一。《伤寒论》第52条“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”第57条“伤寒，发汗己解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”此外第73条，五苓散也有“脉浮数，烦渴”。
其实“数则为热”，这里的“热”，指的是“发热”，并不一定是病机属热。以“脉数”作为“伤寒”、“温病”的鉴别要点，是不成立的。
“渴”、“咳”、“尺肤热”、“午后热甚”亦非“伤寒”、“温病”鉴别要点。仲景的小青龙汤、小柴胡汤、五苓散、猪苓汤、白虎加人参汤等证皆有“渴”，有“咳”的方证就更多了。“尺肤热”也只是发热的一种表现，体温升高，尺肤必热。“午后热甚”也只是发热的一种热型，“伤寒”也会出现这种热型，如“日晡潮热”也是午后发热更甚，就见于柴胡加芒硝汤（104条）、大承气汤（212条）、大陷胸汤（137条）。
二、桑菊饮、银翘散皆为轻剂，治疗“温病”难以取效
名医章次公认为：“温病伤寒之争，为清医一大公案……今之俗医以伤寒温病，截然两途，偶有葛根主治之证，偏以葛根性能升发，舍之不用，而用吴鞠通之银翘散、桑菊饮，病轻者幸能为力，重者必火势燎原而后已。”
《内经•阴阳应象大论》有“其在皮者，汗而发之”，《内经•生气通天论》又有“体若燔炭，汗出乃散”。“汗法”是治疗表证的大法，是否取效，关键在于发汗的程度。桑菊、银翘实属轻剂，并不像临床上某些医生认为的，桑菊、银翘是温病初期的唯一大法。如果凡是发热、感冒便用之，必然会病重药轻，不能取效。
吴鞠通自己早就明白这一点，他在《温病条辨•上焦篇》第4条首先提出“温毒、暑温、湿温、温疟不在此例”，按语中又说：“盖病大药轻之故”。可见吴氏知道作为辛凉平剂的银翘散，发汗的力度不够，对于表证是难以取效的。
《温病条辨•上焦篇》第5条又提出“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之；余证悉减者，减其制。”吴氏自己知道银翘散发汗解表力弱，所以提出可以作为善后之法，不过如胡希恕说：“银翘散药物平淡，用于温病初起尚适，不过多汗渴甚，仍须加石膏。”所以说：“银翘散亦非可作善后之策。”
服桂枝汤后，若病不解，当如第25条，桂枝证仍在，“与桂枝汤”，“若形如疟，一日再发者”“宜桂枝二麻黄一汤”。第26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”第28条“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤”。还有第29条，甘草干姜汤、芍药甘草汤、调胃承气汤、四逆汤。当如第16条所说“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，并不是银翘散所能解决的。
《温病条辨•上焦篇》第6条“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者。辛凉轻剂桑菊飲主之。”其实无论是“喘家”的桂枝加厚朴杏子汤证，还是咳喘，痰白起泡的小青龙汤证，“汗出而喘，无大热”的麻杏石甘汤证，都不是桑菊饮这样的轻剂可治的。
三“温病”也可以用桂枝汤
夏日的发热表证，往往会被认为是“温病”，其实并不是如此。从方证对应的角度看，这与桂枝汤“发热汗出，恶风，脉缓”的方证是相对应的，应是“太阳中风”。
曹颖甫《经方实验录》中录桂枝汤案六例，其中三例是暑天。其门人姜佐景曾叹曰：“桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方，又岂惟治冬日北地之伤寒而已哉。”曹氏也说：“桂枝汤方独于夏令为宜也。”广东经方名家陈伯坛治两广总督谭钟麟暑天恶寒厚衣，发热汗出，月余不愈，陈伯坛以一剂桂枝汤用九钱桂枝，次日痊愈。
吴鞠通、曹颖甫皆为江浙名医，陈伯坛则是岭南经方大家，他们在夏日使用桂枝汤的经验，使“温病忌汗”、“南方无真伤寒”、“桂枝下咽阳盛则毙”之说不攻自破。
四、吴鞠通并未能准确把握桂枝汤证
第一：吴氏以桂枝汤通治所有“恶风寒”的表证
仲景治疗表证，有麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤、葛根汤、小柴胡汤、桂麻各半汤、桂二麻一汤，桂枝二越婢一汤等汤，各方各有其方证。《伤寒论》第2条：“发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”“恶风”、“汗出”是桂枝证的关键。而第4条光以“恶风寒”作为桂枝证唯一的辨证要点，岂不是以桂枝汤通治所有“恶风寒”的表证？
第二：《温病条辨》的桂枝汤，实为桂枝加桂汤
《温病条辨》所列桂枝汤，方中桂枝六钱，白芍二钱，比桂枝加桂汤，桂芍5:3的比例还大。桂枝加桂汤当治奔豚，“气从少腹上冲者”，而并非“太阴风温、温热、瘟疫、冬温，初起恶风寒者”。而吴氏这个6:2的比例不知是何用意？
由此可见，按吴鞠通所说“初起恶风寒，桂枝汤主之”，便用桂枝汤来治疗“温病”也是不对的。
根据上述资料以及《伤寒论》、《温病条辨》的相关条文，我们可以得出：
（1）对于像非典型性肺炎这样以发热为主要表现疾病，我们不能根据是否“恶风寒”，来鉴别“伤寒”和“温病”；也不能见到“发热”、“脉数”就认为是“温病”；更不能见到“温病”就盲目地以银翘散主之。
（2）“温病”可以用桂枝汤，像非典这样以发热、恶寒、身疼痛为主要表现，甚至可以用麻黄汤、大青龙汤，以脘痞纳呆为主要表现，也可以用小柴胡汤。
（3）对于外感表证，恶寒持续时间，有无汗出，是否口渴、身疼痛，可能在鉴别不同方证上更有意义。临床辨证施治，当须“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

jinhuashan

有理有据！一针血实在是精辟！

紅森

今年早些鬧禽流感的時候，我曾在電視上看一群在北京上訪的當初非典患者，其中
有人說他們是在廣州中醫院用中藥和抗生素、激素並用治療非典的。我心裡就打一
哆嗦，為什麼用了中藥還要用激素抗生素。於是看了他們當初如何處理非典的記錄，
從他們記錄病症，到處理方法，都不到位。不恭維地說，他們連大青龍湯證和麻杏
甘石湯適用範圍都不知道，只有感慨啊，可見吳瑭在理論上製造的混亂有多厲害!

王晓军

这也正是为什么火神风行的原因所在了吧！所谓时势造英雄是也。

独行

胸中不可先有成见，“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”