方的境界

gugu

古求知
  《名医类案》记载：“陶节庵治一人伤寒四五日，吐血不止，医以犀角地黄汤等治而反剧。陶切其脉，浮紧而数，用麻黄汤一服汗出而愈。”
我百思不得其解，血证是绝对不会想到用麻黄汤的啊！也没有哪个书会将麻黄汤列为吐血方之列的，如《中医内科学》也仅将吐血分为胃热壅盛、肝火犯胃、气虚血溢三种证型，所用方无非泻心汤、十灰散、龙胆泻肝汤、归脾丸之类，这里面哪有麻黄汤的影子呀？
  随后请教了一位师兄，他告诉我虽然用麻黄汤确实不是治疗吐血的常法，但有经验的中医用麻黄汤，一定是看到了麻黄汤证后才用的，绝不可能无根无据，就拿这个陶节庵来说，可以推断他给那人开麻黄汤，不但应有脉“浮紧而数”，而且肯定还会有其他的比如恶寒、发热、无汗、身痛等麻黄汤证。
  之后我翻出《伤寒论》，其中第46条载“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之”第55条载“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”。可见血证在张仲景看来也是可以用麻黄汤的，关键在于整体看患者是否有麻黄汤证，但倘若不是熟识方证的老成之手遇到这种情况是绝不敢轻易使用的，这就牵涉到一个对方证的认识问题。
  《伤寒论》“病皆与方相应者，乃服之”，提示我们运用经方必须做到“方证相应”。方证是中医临床用方的指征和证据，这些指征可以是传统意义上的脉象、症状、体征，随着科技和医疗事业的发展，我们完全可以把这些指征进一步扩展，可以到细胞水平、基因水平、甚至是分子水平。
当然目前中医所讲的证还基本上完全是传统意义的证，是通过四诊合参而来得，比如发热、汗出、恶风、脉浮缓、舌黯淡这是桂枝汤证；发热、恶寒、身痛、腰痛、骨节痛、无汗而喘、脉浮紧这是麻黄汤证；往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、脉弦这是小柴胡汤证。又比如外感头痛，因三阳病皆可头痛，如兼见汗出、恶风、脉浮缓的可用桂枝汤；如兼见身痛、恶寒、无汗而喘、脉浮紧的可用麻黄汤；如兼见往来寒热、胸胁苦满、心烦、脉弦的可用小柴胡汤。这也可以说是在辨证论治基础上的同病异治了。
  对方证的熟练把握，做到方证相应，这恐怕就是中医处方用药的最高境界了。方证不是单一的症状,而是一组症候群的有机结合。患者出现这一症候群的原因应考虑到其体质、地域、时节等因素，这里融合了中医因人、因地、因时而异的整体观念，而又体现了明显辨证论治的原则。
  如何熟悉方证？一位网友的话讲的好“读书要和临床结合起来，把书本的文字概念转化成一种病人的形象概念，才不会忘”，事实确实如此，不管是对于《伤寒论》、《金匮要略》还是《中医方剂学》、《中医内科学》的学习，如果能在临床中建立起方证的形象概念，积累经验，见多识广之后，那么辨证、处方、用药就都可以“望而知之”了。
  一位师姐的话是最好的总结，“在处方用药的时侯，只要抓住关键的用药指征，一切症状都会随之缓解，并没有必要针对每一个症状用药，这应该才是中医处方用药的最高境界！”

王海峰

就是说中医的辨证点不一定在主诉上。

李小荣

黄教授举过舒驰远的麻黄汤催生、白虎汤安胎案例！
呵呵！ [s:134]

汪大洋

观其脉证,知犯何逆,随证治之.

tengel

然论曰：”亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。“

阎云科先生曾以麻黄汤治疮家伤寒，仍被李映淮先生批评。

虽说，读伤寒不可死于句下，然而临证变通的规矩何在？

随缘而来

先有伤寒四五日，其后才吐血不止，脉浮紧而数说明麻黄汤证还在。

矛盾

有是证便是方

陈宙

如果是现代，如果是住院病人，你敢开吗？
上级医生同意吗。
现在生活中的老庸医何其多也。摆脱束缚，我心飞扬。

陈宙

发发牢骚。经方有跨越时代的光芒，每个时代都有每个时代都有束缚。。。我辈当努力。

anton553

引用第7楼陈宙于2009-04-09 00:36发表的  :
如果是现代，如果是住院病人，你敢开吗？
上级医生同意吗。
现在生活中的老庸医何其多也。摆脱束缚，我心飞扬。

[s:95]                                                                                     [s:99]

yejianhong

有是证, 用是方
脱束缚, 心飞扬

学龄前

随证治之，灵活运用，不假，，