白虎汤类方中粳米的主要作用－－经方的营养学原理（一）

梦回杏林

白虎汤类方中粳米的主要作用－－经方的营养学原理（一）

　　经方配伍来自古人长期的临床实践验证，不仅药证严谨，而且必然符合现代营养学的原理，尤其是以[薯蓣丸]为代表的诸{虚劳病方}。
　　从营养学的角度探秘经方的内核，对于经方的运用也许会带来一些有用的启示。
　　这是很大的一个话题，等日后积累了一些思考探析的初浅认识后再与大家进一步交流，今天先从{白虎汤类方}中粳米的主要作用说起。

　　中医《方剂学》教材讲[白虎汤]中用粳米的主要作用是“益胃生津，防止大寒伤胃”。
　　但个人认为：{白虎汤类方}中粳米的主要作用是补气，以防持续高热之后正气不支导致变证使病情恶化。
　　以现代医学、营养学的角度可以这样说：“粳米”主要是营养支持药，补充持续高热已消耗殆尽的糖元（碳水化合物），同时进一步促进体内贮备脂肪的分解，为机体提供必要的能量支持。
　　一己拙见，欢迎大家指正、交流。


　　核心观点概述：

　　[白虎汤]和[白虎加人参汤]中粳米的用量不小，“六合”是120毫升的容积，可装下100克（2两）粳米。
　　这两个经方用于阳明经实热证，“壮火食气”，病人在持续发热出汗的过程中能量消耗很大，如果正气很快衰弱不支，会出现变证使病情恶，所以用生石膏退热生津的同时，补气十分必要。
　　用一定量的粳米正是起到补气的目的，这相当于“营养支持”疗法，西医可以通过静脉注射葡萄糖来实现。
　　人在发热时消化能力是非常差的，碳水化合物是最容易吸收利用的，最清洁的能源，不像脂肪蛋白质那样消化费劲吸收缓慢，且代谢后产生酮体尿酸等痰湿废物。从这个方面看，用成分以淀粉为主的“粳米”补充能量是非常合适的。

　　从营养学原理上看，用粳米补充碳水化合物还有进一步的作用：
　　人在发热时处于应激状态，热量供应主要靠分解自身贮备的糖元和脂肪。二两粳米看起来不少，但熬成清稀的米汤也提供不了多少热量，它还有一个重要的作用是充当“燃脂的火种”，因为机体分解脂肪必需要有葡萄糖的参与以提供能源，现代营养学有“脂肪只能在碳水化合物的火焰中燃烧”的比喻，所以补充一定糖分就能分解更多的贮备脂肪来持续提供更多的能量。

　　中医有句话叫“胖人多气虚”，对于气虚而出现脂肪代谢障碍的“虚胖之人”，补气才能消脂减肥。
　　补充碳水化合物就是补气，而粳米（谷类）、山药（薯类）这样的主食正是碳水化合物的主要来源，不吃主食往往反倒容易发胖就是这个道理。
　　在这一点上，中医学和现代医学、营养学可谓“大道相通”。

　　多个角度分述：

　　一、清肺热的[麻杏甘石汤]为何不加粳米（或薯蓣）

　　经方“有是证用是方，有是证加是药”，其“方－证”和“药－证”之间有严谨的对应关系。

　　“麻杏甘石汤证”为“汗出而喘，身无大热”，其证机为“痰热壅肺”，证见“汗粘而臭、痰黄而稠”，所以用石膏“清肺热、补津液”，以稀释痰液利于排出缓解喘急之症。

　　因为此证无大热故体能消耗不大，又因为此证痰邪壅盛，所以不加粳米补气（补充营养），一是不需要，二是避免加重痰阻。

　　二、{白虎汤类方}的运用时机与其使用粳米之间的关系

　　阳明经热证是全身性的高热，壮火食气，能量消耗很大很快，证候传变也很快。

　　{白虎汤类方}的运用时机决不是高热无汗之时，而是汗出热退、正气衰减、渐已不支之时，从[白虎加人参汤]的条文中就可以看出这种正气开始跌落的端倪：“大汗出后…时时恶风…背微恶寒者”。

　　高热伤津耗气，如不及时补充津和气（水分、糖分等营养支持），随时可能出现变证，使病情陡转直下。清热补津有生石膏、知母（及人参），而补气则靠粳米（或张锡纯爱用的山药）、炙甘草（及人参）。

　　从[竹叶石膏汤]这个用于“热病后期、气阴两伤、余热未清”的配方中可以进一步佐证“使用粳米是为了补气（补充能量）”的观点，此方方证为“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲呕”，此方中粳米的用量为“半升（即五合，约85克）”。

　　三、纵观经方中的“以生石膏为主药”的用于高热伤阴耗气之后（烦渴引饮、微恶风寒、气逆欲呕）的3个{白虎汤类方}和[竹叶石膏汤]，均使用了大剂量（2合－6合，约35克－105克）的“粳米”，而其它20个含有石膏的经方均未配伍“粳米”。

　　主治“寒饮郁肺，久而化热，脉浮喘满”的[厚朴麻黄汤]虽然没用“粳米”，但用的是大剂量的“小麦（一升）”配大剂量的“生石膏（如鸡子大）”。

　　其病性从“正虚”方面看，也属于“热病后期、气阴两伤”，用“生石膏＋小麦”的原理与{白虎汤类方}用“生石膏＋粳米”相同，也是“清热生津、益气养正”。

　　小麦需先煮熟，主要用于提供易于消化吸收利用的清洁能源“碳水化合物”以调整患者的营养结构，减少脂肪蛋白质的供能比例，减少代谢废物，减少痰热的产生，减轻喘满的症状。

　　经方中的{白虎汤类方}有三个：

　　[白虎汤]、[白虎加人参汤]、[白虎加桂枝汤]

　　后世方中还有3个{白虎汤类方}：

　　〖白虎加苍术汤〗《活人书》 清气分热
　　「分类」：清热剂>>清气分热
　　「组成」：生石膏30 知母9 炙甘草3 粳米15 苍术4.5
　　「功效」：清热祛湿
　　「主治」：湿温多汗,壮热烦渴,身重足冷.或风湿性关节炎,属于湿困热甚者

　　〖白虎承气汤〗《通俗伤寒论》 寒下
　　「分类」：泻下剂>>寒下
　　「组成」：大黄9 芒硝6 甘草2.5 生石膏24 知母12 陈仓米9
　　「功效」：清气泻下
　　「主治」：里实气壅,胃火炽盛证 譫语发狂,大热,大烦,大汗,大渴,大便燥结,小便赤涩

　　〖化斑汤〗《温病条辨》 气血两清
　　「分类」：清热剂>>气血两清
　　「组成」：生石膏30 知母9 犀角9 元参12 粳米15 生甘草3
　　「功效」：清热凉血 滋阴解毒
　　「主治」：温病发斑,身热恶风,口渴引饮,斑疹隱现,舌红苔黄燥,脉洪数


　　四、中医说“西瓜是天生的白虎汤”，而西瓜中的糖分正起到了“粳米”补气的作用，又为一佐证


　　五、黄仕沛教授在《[白虎汤]“四大证”质疑》中指出“大热、大汗”不可能同时出现，汗出热势就会减退，也预示着正气（津和气）的衰落
　　仲景正是看到病情可能出现变证的危急，才在{白虎汤类方}中加入并重用“粳米”这味补气供能的“营养支持”药。
　　持续高热的患者通常胃口很差，吃不下饭或者摄入量不足，就把碳水化合物以“米汤”的形式加入药液中，同时粳米还有“和胃护胃”等其它综合功效。

　　黄仕沛教授的核心观点摘要如下：

　　事实上，大热与大汗是不可能并见的。高热的病人通常都没有汗出，汗出则热便随之而退(包括自身出汗和医源性的发汗)。《内经》所谓“体若燔炭，汗出而散”。越秀区中医院曾于1983年7月至9月，正值盛暑时节，观察了100例高热病人：无汗者占89例。发热而无汗是绝大多数的。根据现代医学体温调定点的理论，热病极期，高热不会与大汗并见，体温最高时不可能出汗，汗出是热退的表现。因此，如上面讨论“大热”时，白虎汤证并无“大热”。在阳明病白虎汤证时仲景可能观察到的已经是过了高热持续期，而体温尚未完全正常的阶段。即我们常说的热病后期、余热未尽的时期。

　　可以认为，热病极期病情发展有两种趋势：第一，自汗出、濈然汗出后，大热已退，口稍渴，脉滑。是余热未尽，是良性的趋势，可用白虎汤。第二，热后津液耗伤，且又脉滑肢厥，有效血容量不足，仍可予白虎汤清热保津。此刻当谨防休克的发生。若进一步发展，热虽退，继续大汗、大渴，严重失水，脉洪大，背恶寒，是恶性的趋势，是休克的前期。此绝非白虎汤所能力及。用白虎加人参汤，借人参之力以救津，否则很快就会出现四逆汤证，须急救回阳了。

　　黄仕沛教授《[白虎汤]“四大证”质疑》全文请参阅：
　　http://www.360doc.com/content/19/0729/19/49321042_851733041.shtml

梦回杏林　2019.12.25

tong162305

杏林先生  养精蓄锐

不鸣则已  鸣必惊人

gugu

桃花汤中的粳米也是这样吗？粳米和石膏、赤石脂等粉末样矿物药配伍，可能还有一个粘附剂作用。

梦回杏林

gugu 发表于 2019-12-26 08:01
桃花汤中的粳米也是这样吗？粳米和石膏、赤石脂等粉末样矿物药配伍，可能还有一个粘附剂作用。
...

　　老师说得是，粳米作为一种药物和食物而非单一化学成分，有多方面、多靶点的综合作用。
　　在退热剂{白虎汤类方}中看起来“粳米”可能主要是起“补充能量－营养支持”的作用，但把它用在治疗“消化道疾病”的方剂中，其主要作用可能就变成老师指出的“粘附剂作用”了，比如主治“下利便脓血”的[桃花汤]、主治“腹中寒痛，肠呜呕吐”的[附子粳米汤]、主治“咽喉不利，阴虚火逆”的[麦门冬汤]。
　　后世使用“粳米”治疗“消化道疾病”时也主要取其“粘滞作用”。比如：经验方以白梅花5g、粳米50～100g、加水煎煮，加白糖温服，治疗梅核气；《圣惠方》中的[马齿粥]用马齿苋与粳米煮粥，空腹服食，治疗热毒血痢；另有报道说[麦门冬汤]（含粳米）治疗虚热证梅核气、便血患者有较好疗效（河南中医，2000，5：9）。
　　张锡纯在《医学衷中参西录》{山药解}中对粳米“粘滞止泻”的特性也有独到的认识：

　　忆二十年前，岁试津门，偶患泄泻，饮食下咽，觉与胃腑不和，须臾肠中作响，遂即作泻。浓煎甘草汤，调赤石脂细末，服之不效。乃用白粳米，慢火煮烂熟作粥，尽量食之，顿觉脾胃舒和，腹中亦不作响，泄泻遂愈。是知无论何物作粥，皆能留恋肠胃。而山药性本收涩，故煮粥食之，其效更捷也。

　　而从“现代营养学”和“经方临床疗效”两个方面来综合分析，“粳米”之类的谷薯主食（包括其制品“饴糖”），煮粥或者煎汤不仅有“粘滞性”，还有“润肠性”，也就是说对胃肠道有“双向调节”的作用。
　　这些以“淀粉”或者“糖”等碳水化合物为主要成分，但又不是提纯糖，还含有一定量“膳食纤维”和“鞣酸”的主粮，既能涩肠又能通便，既可以用于腹泻又可以用于便秘。
　　其原理就是：水溶性的膳食纤维可以“润肠”，不溶性的膳食纤维可以“刺激肠道蠕动”，共同起到“通便”的作用；而少量的“鞣酸”及淀粉水解而成的“糊精”有一定的“粘滞性”，可以减少肠液渗出从而“止泻”。

　　使用了粳米这类谷薯主食的汤药服下去之后究竟起“通便作用”还是起“止泻作用”，一是要看患者当前的证候状态是“便秘”还是“腹泻”，二是看里面“膳食纤维”和“鞣酸”的含量比例。
　　比如“糙米”中“米皮糠”量多，膳食纤维比例较大，作用偏于通便；而“高粱米”中“单宁酸”的含量比较高，所以止泻作用更强。
　　“粳米”这类谷薯主粮（及其熬制的饴糖）对肠道的双向调节作用，在经方中的典型体现就是：以“饴胶一升”为君药的[小建中汤]可以缓解“慢性结肠炎”导致的“腹泻”与“便秘”交替的症状。


　　为什么说{白虎汤类方}中“粳米”的主要作用是“提供营养支持”而非取其“粘滞性”，为什么《通俗伤寒论》方[白虎承气汤]要将“粳米”换成“陈仓米”？
　　《本草求真》对“陈仓米”药性证治的解析，也许可以一并回答这两个问题：

　　《本草求真》：陈仓米，即米多年陈积于仓而未用者也。凡米存积未久，则性仍旧未革，煮汁则胶粘不爽，食亦壅滞不消。至于热病将愈，胃气未复，犹忌食物恋膈，热与食郁，而烦以生，必得冲淡甘平，以为调剂，则胃乃适。陈米汁液既枯，气味亦变，服此正能养胃，除热去烦，是以古人载此，既有煮汁养胃之功，复有祛湿除烦之力。

　　“陈仓米”多年久置，其中大量淀粉老化无法消化吸收而转化成为了“膳食纤维”，故其“粘滞性”大减而“润肠通便”之力增强，更适合于“阳明经实热”兼“阳明腑燥结”的“白虎承气汤证”。

　　〖白虎承气汤〗《通俗伤寒论》 寒下
　　「分类」：泻下剂>>寒下
　　「组成」：大黄9 芒硝6 甘草2.5 生石膏24 知母12 陈仓米9
　　「功效」：清气泻下
　　「主治」：里实气壅,胃火炽盛证 譫语发狂,大热,大烦,大汗,大渴,大便燥结,小便赤涩

梦回杏林

tong162305 发表于 2019-12-26 06:51
杏林先生  养精蓄锐

不鸣则已  鸣必惊人

　　童先生说笑了，做点自觉实用的分析总结和思考求证是件轻松快乐的事情，但愿不会惊到别人才好啊！

梦回杏林

用9个字，3句话，从一个侧面，给｛白虎汤类方｝画一个像：

“清余热、救气阴、防变证”

huangxiang

用锅烧白水，会有水垢。但是，煮白米稀饭，就不会留下水垢。粳米汤，促进钙质之溶解（石膏的化学成分为二水硫酸钙），这应该也是解读粳米作用奥秘的一个角度吧。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2019-12-27 10:16
用锅烧白水，会有水垢。但是，煮白米稀饭，就不会留下水垢。粳米汤，促进钙质之溶解（石膏的化学成分为二 ...

用锅烧白水，会有水垢。但是，煮白米稀饭，就不会留下水垢。粳米汤，促进钙质之溶解（石膏的化学成分为二水硫酸钙），这应该也是解读粳米作用奥秘的一个角度吧。

　　感谢老师补充分享新的思路。
　　植物性食物和药物中普遍含有“植酸”（肌醇六磷酸 分子式：C6H18O24P6），大米中也不少，约1.5毫克／克，但低于玉米(4)/高粱米(4)/小米(6)/大豆(9)。
　　煮饭时不会留下水垢，原因可能是大米中的植酸与水中的钙镁等金属离子结合成了不溶性化合物或络合物，它们被包裹在淀粉水解后生成的糊精中而无法粘附到锅壁上。
　　植酸是影响矿质元素吸收的主要抗营养成分，这已经被营养学实践证实，以下内容摘自百度百科“植酸”词条：

　　植酸既可与钙、铁、镁、锌等金属离子产生不溶性化合物，使金属离子的有效性降低；植酸盐也可与蛋白质类形成配合物，使金属离子更加不被利用。植酸普遍存在于植物源食品中，是影响矿质元素吸收的主要抗营养成分。
　　由于它在植物源食物中含量较多，未被配合的植酸还有结合由胰液、胆汁等各种脏器向小肠分泌排出的内源性锌、铜等元素。由此可见，植酸不但影响了食物源中微量元素的利用度，同时还阻碍了内源性微量元素的再吸收。

　　《中国大百科全书》｛传统医学卷｝〈石膏〉词条中说：

　　有报道，石膏内服在胃酸作用下部分变为可溶性钙盐，至肠吸收入血，能增加血清内钙离子浓度，可抑制神经应激能、减低骨骼肌兴奋性、缓解肌肉痉挛，并能减少血管通透性，故有解热、镇痉和消炎作用。

　　我认为这种观点站得住脚，因为：胃酸的主要成分是PH值可以低到1的浓盐酸（氯化氢 HCL），从生物进化的常识来看，胃酸一定是能够促进矿物质等营养成分消化吸收利用的。
　　所以，白虎汤中加粳米的作用之一，可能的确包括“生成生石膏悬浊液以增加摄入量从而提升吸收利用率”，这一点似乎可以从另一个经方［木防己汤］的生石膏用量高达鸡子大12枚（约1000克）中得到印证，因为此方没有使用粳米。

　　经方虽简，但药理仍然非常复杂，实践中总结出来的方证药证的确是安全有效的使用经方的凭证，方证辨证（汤方辨证）对疾病辨治认识所具有的“整体性、直观性、高效性、模块化”是其独到的优势和魅力。
　　但方证辨证也有其“定势化、特例化”的局限性，要扩展运用经方，就要搞清楚它所主证候的脏腑病机，还可以进一步衷中参西，在中医理论的指导下合理运用现代医学的诊治手段和医理药理研究成果。
　　中医拥有“多纲辨证”的完备的辨证体系，每种辨证方法都有各自的优势和用途，个人认为综合运用可以扩展诊疗的范围和效果。

海豹飞船

从法象药理来看，粳米来自水稻，一是能生津液，白虎汤其实是胃土要崩，邪热炽盛灼干津液，在胃阳衰败的时候，得粳米津液自生比较不费力，二是水稻生于水田而不烂，如同鲫鱼必有制水之法。胃阳衰败的时候水不化津，得粳米则饮水入胃而无忧。生津不留水饮。纯属思维拓展。

梦回杏林

海豹飞船 发表于 2019-12-28 15:57
从法象药理来看，粳米来自水稻，一是能生津液，白虎汤其实是胃土要崩，邪热炽盛灼干津液，在胃阳衰败的时候 ...

　　好久不见海豹老师了，问好，谢谢分享取类比象的思路。
　　“胃阳衰败、水不化津”，也有道理，全身高热，气血外散，一旦不支，胃中容易很快转为虚冷。

huangxiang

梦回杏林 发表于 2019-12-27 20:40
　　感谢老师补充分享新的思路。
　　植物性食物和药物中普遍含有“植酸”（肌醇六磷酸 分子式：C6H18O2 ...

大米的主要成分是淀粉，含淀粉62％～86％，其余是蛋白质（6%-9%）、脂类（0.6-3.9%）、水分。淀粉在热水中会溶解一部分，并水解为糖类。淀粉的水解产物与钙质形成可溶性钙盐，从而避免了水垢的生成。

大家可以做一个实验：在氢氧化钙的悬浊液中加入足够量的蔗糖，并不停地搅拌，悬浊液会变得澄清，这就是糖类与不溶性钙质（水垢）形成可溶性钙盐（络合物）的明证。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2019-12-28 20:52
大米的主要成分是淀粉，含淀粉62％～86％，其余是蛋白质（6%-9%）、脂类（0.6-3.9%）、水分。淀粉在热水中 ...

　　谢谢老师详解，学习了。

woaizhongyi2008

不错大师就是大师

梦回杏林

woaizhongyi2008 发表于 2019-12-30 21:13
不错大师就是大师

　　俺才识浅薄，先生言重了。