对仲景方证的一点认识

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对仲景方证的一点认识
前两天发了一个帖子，针对仲景六经辩证的认识表述了自己的一点粗浅的看法。说明了方证相应是仲景伤寒杂病论的核心。但随之而来的就出现了另一个很重要的问题，难道博大精深的中医经典就是一本在症状与方剂之间画了一个等号的小册子吗？当然不是这样，所以现在再对仲景的方证理解的问题谈一下自己的一点很不成熟的看法。
如果一个对中医不了解的人第一次看到伤寒杂病论会有什么印象？他肯定会说“那不过就是一本论述什么症状用什么药的书”。这样的理解肯定是肤浅和不全面的，即使是学用中医的人，如果抱着实用的态度，就方证论方证的话，那也不会领悟到仲景方证的内涵与实质。那么应该怎样理解仲景的方证呢？现在就以对三个方证的简单分析试着谈谈自己的看法。
一．    桂枝汤证（太阳中风）：发热、头痛、恶风、汗出、脉浮缓。
二．    麻黄汤证（太阳伤寒）头痛、身痛、骨节痛、无汗、发热或不发热、脉浮紧。
三．    麻黄细辛附子汤证（少阴病）发热、恶寒、但欲寐、脉沉。
假设我们现在试问张仲景所讲述的这三个方证是什么意思。那么答案肯定有多种多样的。有人会说这是说的三种不同的感冒；还有人说这三种方证多见于感冒，也有人说这是三种不同的表证或者有人说只要是有这样的症状就可以用相应的方剂来治疗等等。从表面上看这些说法都没有原则性的错误，特别是最后一种说法似乎很接近仲景原意。但是，如果只停留在这些浅层次的认识上的话，只能是做些书面的文章还可以，离实用还有着很大的差距。以最后一种说法为例，单从字面上讲是什么什么问题的，可现实中病人的主诉或我们看到病人时的第一印象，往往与本方证相差甚远。比如一个太阳中风的病人同时还有咳嗽的症状，也许我们一开始观察到或是病人主诉的就可能只是咳嗽一症，方证的主证反要靠我们去“寻找”。如果对仲景方证理解不深入不全面，就可能首先想到有咳喘证的方剂，经验不足的大夫再不加仔细的辩证就有可能造成误治。为什么仲景方历来都被中医界奉为经典，但实际使用却始终不能成为主流？这就是一个很重要的原因。仲景方如果用对了其效如神，用错了变症百出。然而，即使是对仲景的书背的烂熟，如果没有深刻全面的理解和感悟，使用起来也是时效时不效。假如真的存在所谓的“医者意也”话的，也应该是说的这方面的意思才对。
那么上面的三种方证应该怎么理解？我认为，应把它们看成是人体的三种不同的状态。这是阐述的三种不同体质的病人，其中麻黄汤证的病人体质最好，桂枝汤证的病人次之，麻黄细辛附子汤证的病人体质最差。麻黄汤证的机理是，病人往往是在外界环境发生了比较强烈的变化时，病邪乘虚而入，（如刚打完球又冲冷水等等），由于体质比较强壮，人体的免疫能力也强，当病邪侵入人体后，肌肤的防卫功能马上起作用（表实），就如同房间的门窗都关上一样。同时人体要对侵入的病邪进行抗争，便聚集了大量的体液充于血液和体表，准备用来抵抗已侵入的病邪。由于体液充斥体表，所以人就会感觉身痛、头痛，由于血液中的体液增加，脉就会变的浮而紧。这时的人体已做好了一切的准备，欲通过发汗的方式把病邪排出体外，麻黄汤就正是能帮助人体实现这一目标的方剂。（关于方剂及药性的解释，限于篇幅不做详述，可参照相关方解资料）。桂枝汤证的病人由于体质弱一些，肌肤的防卫能力也比较弱（表虚），当病邪侵入人体时如同房间的门窗不能关闭一样，病邪直入肌肤。人体出于自身免疫力的本能，同样也会聚集体液试图抗病邪于外。但是由于门户洞开，聚集的体液的一部分就以出汗的方式流失了。所以人体与病邪的争战就没有麻黄汤证那么激烈，病人的自我感觉反到没有那么强烈。由于体表有汗出，遇到流动的空气就会快速的挥发并带走一部分热量，所以病人就会有恶风的感觉。汗出同时还损失了一部分体液，所以血液中的体液也没有麻黄汤证那么多，脉也就出现了浮而缓的脉象。这时须提高人体抗病邪的能力、增加体液，方能把病邪逐出体外。桂枝汤就有这样的功能。麻黄细辛附子汤证的病人，体质在这三种方证中最差（以素体虚弱或老年人居多）这种病人当病邪侵入体内后，不但没有能力聚集体液，甚至连脏腑的机能也呈现出了虚衰的现象，所以脉也现沉象，人亦没有精神，总是想躺在床上睡觉但又睡不着。在这种情况下，只有让人体的脏腑机能振兴起来才有能力把病邪抗出体外，麻黄细辛附子汤就能起到这个作用。要真正科学的解释仲景方证，绝不是目前的科学技术、现代医学或是一两代人所能做到的，但这并不妨碍它的临床应用。在实际临床中不管病人是得的是什么病，只要是符合方证特征条件，就说明人体处在某一方证的状态下，就能使用与之相应的方剂。关键是要能够正确的把握好方证的特征条件。比如：这三种方证的病人在初诊时，主诉都有可能是感冒、咳嗽或是发烧等等，但是，只有在现有发热、恶寒、但欲寐、脉沉的症状时，才必需使用麻黄细辛附子汤，如果用了其他方剂就是误治。倘若对仲景方证没有深刻全面的理解，用错药似乎是在所难免的事。曾有这样一个有名的医案：一孕妇难产，大夫尽用崔产药不效，最后一医者发现病人头项强痛、发热恶寒、脉浮紧，辩为麻黄汤证。结果一剂麻黄汤后便顺利产下了婴儿。如果不是善用张仲景的六经辩证和准确的辩得方证的话，恐是两条人命皆丢了。现实中的临床实践就是这样的“残酷无情”，只是背条文、扣症状、对方剂，必会误事。但是，离开仲景方证，疗效亦难以保证。
仲景的方子疗效最好，这是被无数事实反复证实的定论，但是仲景的方子“难用”，也是客观存在的事实。所以社会上真正用仲景方治病的医生并不是主流，这就是中医的现状。春节时我于一县城为一个病人开了一剂麻黄细辛附子汤。意外的是本地最大药店的老药剂师竟没有见过此方，并对方中细辛的用量表示异议，更是不清楚此方是治什么病的。这说明在此地很久没有人开过这张方子了。心中诸多感慨。在这里我只想对同道们说这么一句话，西医的广谱抗生素最好用，但就是贻害无穷。
其实仲景的方子也不是难用的高不可攀。关键是六经辩证、八纲辩证、辩方证掌握的是否到家。读者看了上文后，如果你的朋友给你打电话，说七十多岁的老母亲感冒了，你在询问情况的同时是不是首先会想到麻黄细辛附子汤或是麻黄附子甘草汤？当然，是否对证还要等到你看过病人，四诊之后才能确定。不过可能你会觉得心里有了些“底数”。
另外，还想告诉大家，要想用好仲景方只是读懂仲景书还是不够的，还必需要有深厚的中医理论做支持，并能够用中医的思维方式来看待和分析问题，所谓 “中医治人不治病”；“中医的整体观”等等。有关此类话题本文就不做论述了。

黄煌

对方证的认识，很多人都误认为是方与症状的等式。这种认识是不正确的，至少是不全面的。证，是证据，是安全有效使用中药的证据。这个证据，有两部分构成，第一，是疾病，包括现代医学诊断的疾病，也包括古代中医认识的古病名，也包括尚未认识的一些症候群与综合征，甚至是一些症状。第二，是体质。其中有遗传特征，也有体质状态，但目前中医对体质的认识仅仅停留在望闻问切的层次。所以说，方证的认识，要高于对病用药和对症状用药的模式。

古求知

哥白尼说过：理论是月亮的光辉，而事实是太阳的光辉。
在这里我用它来形容症状与方证同样适用。月光大家都能看到，就像症状一样，但是有谁能从月亮的形状判定太阳的位置呢？
学习方证也一样，我们不仅仅要认识症状，还要学会从症状判断疾病的预后，判断患者的体质。

王继承

不知道黄师对李可老中医的用药经验有何看法！我们该如何吸取火神派的经验。谢谢

zure

大家的讨论很有启发性

登陆真难

从文章看得出来，楼主是很喜欢独立思考的人！
对于经方研究来说，有许多问题值得深入思考，比如：
1经方的方证其内涵到底是什么？
是特定的病理状态？
是症候群？抑或是综合症？
是具体的病名？
当然，也有人认为“方证”是用方的客观证据或适应症。
本人的浅见是侧重于特定的病理状态，是刻下的机能失调。诸如症状、舌象、脉象乃至腹证等都是机能失调所表现出来的表象。病理状态才是隐藏在这些现象背后的“黑手”。
病理状态是经方方证的内涵所在。至于外在的表现，则是形式多样的和没有固定的。
2主证和内涵的内在关系是什么？
3主证如何识别？
4......
夜深了，就此打住了。

神农派

在自学中医的过程中,我也会一步步考虑到这些情况.当前的认识,我以为把胡希恕老的六经辨证和黄老师的人-证-方相结合,会比较实用.

sdxjlgj

登陆真难所言值得我们大家共同思考，学仲景学不能只是形式层面的，更重要的是实质层面的。

sdxjlgj

关键还是一个对证如何认识的问题，我们不能机械的去理解张仲景所述的证，比如说舌象，仲景书中论的并不多，但是我们在临床中却基本是必诊之一项，其中即有后世的经验也有自己的经验，这也就成了用药的证之一。也丰富了仲景学的内容。其实现代病名也好，中医病名也好，体质的差异也好，都不过是人体出现了病理变化的证据，也就是我们用药的证据。还有将来人们对基因了解的深入全面后，基因的变化也必将是我们用药的证之一。

王晓军

楼主是个很能思考的人.我深有同感.