乌梅丸【转帖】

黎小裕

众所周知，肝肺两脏有相克关系，其中“肺禀坚金之性，而体反虚，肝禀柔木之性，而体反沉实，故肺养其娇，易遭侵克，肝凭其悍，每肆欺凌，是肺称娇脏，肝为刚脏”（《潜斋医学丛书》）。因此，病理上每因肝旺生发有余，肺弱肃降不及而产生肝病乘肺之证。其中，属肝火犯肺、肝气犯肺者，诊治较易，而属肝风犯肺者，因其临床相对少见，同时又缺少成方，易于漏诊失治。作者在对乌梅丸的专题研究中发现，以此厥阴主方治疗肝风犯肺之证，却有灵活变通之妙。
　　首先，肝风犯肺证与厥阴主证，病机可以相通。厥阴之上，风气主之，厥阴足经司令，肝为主脏，故肝风内扰为厥阴主证的主要病机；又因肝为将军之官，其性刚暴，风木一动，则恃强凌弱而善干他脏，近者侮脾乘胃，远者冲心犯肺，上下左右无所不至。所以，厥阴主症虽以“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不饮食，食则吐蛔，下之利不止”等肝风挟寒挟热而横犯脾胃、纵干心肾之症为提纲，但若进一步循经贯膈，即可上冲胸肺而致呛咳喘逆之象。因此，肝风犯肺，尤其是同挟寒热而虚实夹杂者，正与厥阴病机相关。
　　其次，乌梅丸作为厥阴主方，独具敛肝熄风之功效，可以从肝治肺。因为该方集酸苦辛甘、大寒大热于一体，不仅以辛甘助阳、酸苦坚阴、温清互用而能够调理阴阳，平定寒热，而且重用乌梅（占全方半量）佐以苦酒，突出以酸制风。酸属木味，其先入肝；酸性收敛而主阴静，风性疏散而属阳动，故“酸以制肝”、“风淫所胜……以酸泻之”正属对冶。所以仲景以乌梅为君而名方，旨在敛肝而收风。由此治肺，可以正本清源，风木一旦平熄，余气自复顺降。至于甘味补虚，人参益气助肺、当归养血柔肝，不失体用兼备、虚实兼顾之治。因此，临床运用只要守其意而不拘其方，师其法而不泥其药，随风气兼挟之偏重而稍加进退，即可以从源治流之法，变通治疗肝病乘肺--尤其是风挟寒热、乘虚内动的错杂之证。
　　再从实例论，清代汪昂的《医方集解》已有用该方“治胃府发咳，咳甚而呕，呕则长虫出”的经验记载。叶天士则从“肝厥内风”的理论高度，创造性地运用该方治疗十余种杂病，其中不乏肝病乘肺的实例，如“石，气左升，腹膨，呕吐涎沫黄水，吞酸，暴咳不已，是肝逆乘胃射肺，致坐不得卧。安胃丸三钱（乌梅丸去桂、辛，加川楝、青皮）”（《临证指南医案》）。现代中医杂志中，也有数篇类似的治验报道。作者在从师临证中，也亲身经治过这类病症，此仅举一咳嗽病例，以示一斑。
　　徐某，男，65岁，1989年3月15日诊。反复咳嗽数年，加剧半年。每次发病，咳嗽暴作，胸胁抽痛而左甚，伴有气从心下上冲胸咽，欲咳不已，心烦不寐，口渴而欲饮温，背寒而略少量黄痰。此次病剧，痰中带血，昼日寒战而手足厥冷，入夜发热则手足欲伸被外，至夜半则无汗热退。素有头晕、不欲食、便结。舌红苔白，脉数、中取弦、按之弱。前医以肝火犯肺而屡用苦寒清降，收效甚微。余以厥阴阴阳错杂、肝风内扰乘肺论，治以调和阴阳、酸收熄风、制肝而平肺，用乌梅丸改汤。重用乌梅30g，减轻热药，加川楝、枳壳各10g，服5剂。复诊：厥热除，咳痛减半，口渴、气冲、纳差也显减。守方再进７剂。三诊：诸症渐平，微咳、微晕、腰时坠胀，脉微浮稍数。厥阴已解，阴伤未复，以杞菊地黄丸滋水涵木而善后。
　　总之，厥阴主方乌梅丸，重在用酸以敛肝熄风，佐苦辛甘而温清兼补，正可变通治疗肝风犯肺而寒热虚实错杂之证。无论咳嗽、哮喘、胸痹、上消等肺科诸病，若以肝肺同病而内有风象，疑寒疑热又似虚似实为基本特征者，皆不妨以此方化裁试治，或可取得出奇制胜之效。
       王希仲（1883～1981年），贵州织金人，生前任贵州省人民医院中医科主任，早年从师清末筑城维新大臣李端先生，悬壶七十余载，与王聘贤、袁家玑、石玉书等齐名。笔者与先生同乡，尝侍于先生之侧，亲见其善用《伤寒》、《金匮》方，运用娴熟，每获奇效，独具匠心。兹举善用乌梅丸治沉疴之疾可窥其一斑。
　　1 脏厥蛔厥之辨
　　乌梅丸是仲景治厥阴病厥热胜复、寒热错杂证的主方。盖厥阴为阴尽阳生之脏，阳气来复时则热，阴气内盛时则厥，故发热厥逆更迭是厥阴病的特点之一。因此，每见先生临证时，必以寒热错杂的虚证肢厥为主证，方可投用乌梅丸。先生云：“辨清肢厥一证，对用好乌梅丸尤为关键，就临床所见，寒热虚实均可产生肢厥”。而肢厥一证的机理，根据《灵枢·逆顺肥瘦》篇所说：“手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头；足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹”。可见，阴阳十二经脉均在四肢末端交接，若“阴阳相贯，如环无端”，阴阳气相顺接，则四肢温和；若“阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。仲景用心良苦，在用乌梅丸方证时，谆谆告诫后辈临证当辨清脏厥、蛔厥，用药才会准确无误。脏厥者，乃下焦命门火衰，虚阳上越的少阴虚寒所致的吐利而厥，故应以脉微而厥，躁无暂安时为主证，此即仲景所谓“脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也”。历代诸贤认为，此不烦而躁，有阴无阳，为脏厥不治。但先生认为，此乃王冰氏所说“热之不热，是无火也”的“阳虚则寒”证，应用“益火之源，以消阴翳”之法治之。曾见先生治68岁男性的林某某而见上述诸症，用仲圣四逆汤［生附片（另包先煎）12g，干姜10g，炙甘草10g］加性温味酸、收敛元气的山茱萸（去核）30g，并急用生附片灸神阙八壮，使厥疾速瘳。
　　蛔厥之证，亦有肢冷脉微，先生再三嘱咐当与“气上撞心，心中疼热”的上热证和“下之利不止”的下寒证互看，更要注意显而易见的“吐蛔”一症，此为厥阴脏寒吐蛔而厥，与脏厥的独阴无阳相悖，临证当细辨之，此时艰险可用酸苦辛寒热并用的乌梅丸最有卓效。笔者经常见先生用乌梅丸加苦楝根皮、生大黄（另包后下）治蛔虫证（包括胆道蛔虫证），疗效确切。
　　先生常云：“脏厥与蛔厥，有霄壤之殊。脏厥属少阴阳虚阴盛的虚寒证，独阴无阳，四肢逆冷，病重难医，多属死候，用‘理中四逆辈’，十可救一；蛔厥属厥阴寒热胜复证，阳气复时则肢暖，阴气胜时则肢厥，病轻易治，多有生机，用乌梅丸，可以万全”。可见，先生对脏厥、蛔厥之辨，泾渭分明，继承了仲景的精粹，这一经验之谈，使人有所执持而易晓，对后学大有裨益。
　　知常尚易，达变则难，若仅据《伤寒论》条文把乌梅丸视为治蛔厥之专剂，则未免失之局限，胶柱鼓瑟，无异于刻舟求剑，而先生用乌梅丸对杂病论治亦颇有独到的阐发，屡用以救人，殊为神异。
　　2 消渴饮尿之异
　　《伤寒论》厥阴病提纲中有消渴一症，是厥阴病的一个症状，先生用乌梅丸治厥阴消渴一症时，必以寒热错杂、正气不足为病机，应以口渴欲饮、尿频不多、四肢厥冷为主证，方能用之。因足厥阴为风木之脏，内寄相火，若木火燔炽，故上热而消渴。禀赋阳虚或高年阳气不能温煦肢体，肾与膀胱气化功能失调，就肢冷尿清。曾见先生治万某某，男性，花甲之年阳虚气馁，初病外感但热势不高，旋即就出现阳虚形寒肢冷。肾阳忒微之象，虚阳浮越而口渴欲饮，但不多饮，小使频数，但量不多，先生即用乌梅丸中的黄连、黄柏清热，乌梅、人参生津止渴，肉桂、附片、细辛辛热壮其少火，助阳化气而愈。
　　《伤寒论》厥阴篇中之消渴一症，与《金匮要略·消渴病脉证并治》杂证中的消渴病（渴而多饮为上消应治肺，消谷善饥为中消应治脾，尿多味甜为下消应治肾）是两码事，临症应当明辨，不能混为一谈。若懵懵然而用之，祸即旋踵，非徒无益，反而有害，吾愿医者，精思审处，晰理不差于毫厘，用药悉归于中正。
　　3 吐逆腹泻之别
　　先生用乌梅丸治的吐逆腹泻，是属阴阳各趋其极的上热下寒证。肝为厥阴之脏，其母为肾水，其子为君火，若厥阴病时水火不交就上热下寒。治应清上温下，最为合拍。肝为至阴之脏，主升主动，内寄相火，火上而吐逆；《伤寒论》乌梅丸证既云：“又主久痢”，久痢必虚，“阳虚则外寒”，临证也应以肢厥为主症，方可用之。先生谓：“仲景用乌梅丸治久泻久痢，是为肝脾肾之虚证而设，因肝虚风木一动，必乘太阴脾土，使脾升运不健，水谷下注而为痢，另一方面，肾阳忒微，不能温煦脾土，使脾运失健，而致清阳下陷，久泻作矣”。先生治此证的特点还在于药物剂型和服药方法上，每嘱病家将乌梅丸中的乌梅、黄连、黄柏、人参、当归重投为汤剂，每药10g左右，而细辛、干姜、蜀椒、附片、肉桂轻用为丸剂（或粉剂），每药1g上下，然后用汤剂吞服丸剂（或粉剂）。余问其故，先生曰：“欲其速行，则用汤药，取汤者荡也之义，使之速见其效。当汤剂‘饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺’后，乌梅、黄连、黄柏立即发挥酸苦泻热之功，速清其上焦之热，同时，‘上气入胃，浊气归心，淫精于脉’时，人参、当归气血双补以扶其正。而丸者，缓也，使之缓见其效，当中上二焦之药发挥其效时，丸剂（或粉剂）还未发挥其应有的治疗功效，等药到下焦时，就自然而然发挥其温阳止泻之功”。壮哉！一举两得，层次清楚，秩序井然，不愧为名医矣！可见，先生对上热下寒证的临床辨证，既做到细审，尤做到活用，在剂型、份量、服法诸方面都颇具匠心，不但效果佳，又节约药源，可谓上悟圣心，下迪后学。如治黄某某，女，51岁，从沈阳来筑后，10余年来，经常腹泻与胸中烦热交替出现，周而复始。胸中烦热时，每吃冰、冷食品后，胸中烦热可暂除，但腹泻顿作，服止泻药后，腹泻可暂止，但胸中烦热又现。兼见四肢不温，恶心欲吐。多年痼疾，难以根除。先生诊为寒热错杂的上热下寒证，用乌梅丸治之。将乌悔12g，黄连10g，黄柏10g，人参6g，当归3g，共为煎剂；用细辛1g，干姜1g，蜀椒1g，附片3g，肉桂2g，共为丸剂，嘱患者用煎剂送服丸剂，分3次服，日服2次。10载沉疴，3剂而愈。
　　4 高热厥逆之悖
　　《伤寒论》335条云：“伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微……”。这就是说，伤寒一二日至四五日，在厥出现之前必有发热，反过来说，先前外感发热不愈，以后必然会出现厥的症状，此为孤阳操其胜势的阳厥证，其机理是热邪深伏于里，阳气内郁不能外达于四肢所致的真热假寒证。但对此条原文，仲景只有证而未立方。先生明所以然，发仲圣之隐微，认为伤寒至四五日，正气必虚，其经名为厥阴，谓阴之尽也，阴极则变阳，故病至此，厥深热亦深，厥微热亦微，如果“厥微者热亦微”者，先生选四逆散治之；若“厥深者热亦深”者，此发热不罢，是阳复太过，为病进，此乃热盛阳郁热厥证，在正不虚兼烦渴大汗者，选白虎汤，兼腹满便秘者，用承气汤；若正气已虚者，即宜乌梅丸，重用乌梅，与黄连、黄柏酸苦泻热，少佐附片、干姜、细辛以通阳，加丹皮凉血、生牡蛎咸寒涌泻其热，积实辛行苦降、调畅气机，高热肢厥，即可痊愈。
       5 结语
　　王希仲先生用乌梅丸治以上四证，当以气机的升降失调为依据，其病机特点必以寒热错杂的虚证肢厥为见证，临证方可用之。先生之所以用乌梅丸，因乌海丸寒热互用能和其阴阳，苦辛并进能调其升降，补泻兼施能固其虚实。故用之屡显其效，这是基于先生对经方的大彻大悟，精湛深造，对病证的准确把握，尤其对疑难危重痼疾的治疗，驾驭自如，机园而法活，堪称成功应用经方的典范。
       从木土相克理论看理肝要剂乌梅丸
肝主风木，脾胃属土，木能克土“脾……其主肝也”、“土得木而达之”（《黄帝内经》）。故生理上，“木能疏土而脾滞以行”（《临证指南医案》），此乃克以制用之机；在病理上，则因肝性刚暴而易亢，脾性柔缓而易衰，“风木一动，必乘脾胃”（叶天士语），“见肝之病，知肝传脾”（《金匮要略》），即成木乘土位之势。这种木土相克的理论关系，可以在乌梅丸临床运用中得到确实的体现，即乌梅丸作为厥阴主证之主方，其实际运用与木乘土位之证治规律密切相关。
　　厥阴主证之中，有肝风内动，横犯脾胃之机。因为厥阴之上，风气主之，而其足经司令，主脏在肝，“肝病必（多易）犯土”（《临证指南医案》），故厥阴之为病，必以肝风内扰为其重要病机；而于传变，则脾胃中土首当其冲。
　　厥阴提纲之症，多属肝风内扰，乘克脾胃之象。即“厥阴之为病，消渴、气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。此为厥阴主证的主要表现。其中，（1）消渴、饥而不欲食，乃为肝风内扰，中消脾胃之症。因为风性消散，若犯脾胃，则可传为中焦之“风消”。胃为水谷之海，风消灼于胃，必耗其津而欲以水自救，故现消渴引饮，或不择冷热；脾为仓廪之本而主藏营，风消脾中，必耗其营而仓廪空虚；故现嘈杂易饥，同时木克土伤而中运无力，故又复不欲食。（2）食则吐蛔，乃为肝风内扰，上逆胃口之症。因为胃主纳降，风喜上行，风冲胃口，则胃气上翻，故不能纳谷而反易干呕吐逆，以致蛔随吐出。（3）下之利不止，乃为肝风内扰，下迫脾土之症。因为脾主升运，风性急迫，肝强脾弱，风入土中，则脾气不升，水谷不运而反下注为利、坠急不畅，……。可见，提纲六大主症，肝风乘土者竟有其四。
　　厥阴主方之中，确有泄木安土之法。乌梅丸中，虽药过十味而味具酸苦辛甘，但重心未离治肝与安中。该方，（1）重用乌梅之大酸。以酸属木味，“酸（先）入肝”（《金匮要略》）；酸性收敛而属阴静，与风性疏散而偏阳动者相反，故“厥阴司天，……，风淫所胜，……，以酸泻之”，正属对治。故仲景以乌梅为君而名方，即是敛肝泄风之意。（2）佐苦辛甘，以黄连、干姜之类，辛开苦降相伍，可以升降脾胃，调和中焦；以人参、当归之类，益用甘味可以补虚安中。此总体构成，一泄风木之有余、一安中土之不足，使风木得静则中土自安、脾胃得和则扶土仰木，达到源流并治、治已防变之效果。仲景曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾；……（而不可）惟治肝也”；用药则当“补（体制用而）用酸，助用焦苦（以泄用而益体）、益用甘味之药（扶土抑木而）调之”（《金匮要略》）；陈修园则进而提示：“其法悉备于乌梅丸之中”，可“借以调肝实脾，以明体用之妙也”，即“味备酸甘焦（热）苦（寒），性兼调补助益，统厥阴体用而共治之，则土木无忤矣”（《金匮要略浅注》）：叶天士则一言蔽之：此为“仲景泄肝安胃一法”也（《临床指南医案》）。
　　乌梅丸的运用之中，木土不和是其治验的主要类型。临床大家叶天士，就是从“肝厥内风”的理论角，创造性地将乌梅丸运用于疟、痢、痉、痹、脘腹痛、眩晕、反胃等十余种内伤杂病和痛经、胎动等多种妇科病中。据现存医案的有限统计来看，在以乌梅丸进退治疗的31例病案中，明文提示属于木土不和者就占半数以上。其在病机论述中，一再强调“肝风犯胃”、“致动肝木，乘其中土”之理，并指出“邪陷……伤及厥阴，症见气上撞心，饥不能食，腹痛，全是肝病”、“消渴、呕逆、自利，……全是肝胃受病”，而且，“肝病犯胃，为呕逆腹痛，乃定例也”；论及治法，则称乌梅丸为“制木安土”、“泄肝和胃”之方，其用药妙在“以苦降辛宣酸泄之治”、“酸以制肝，甘以安胃”、“或寒热互用”，以使“风木得和，脾胃可安”。例如：姚某，脉弦，肝风犯胃，水谷下咽即呕，经月不愈，胃气大虚。泄木必兼安胃。人参、川连、黄柏、川楝子、桂皮、乌梅、白芍。
　　我院老院长姚荷生教授，极其擅长运用乌梅丸，广泛治疗多种疑难杂症。作者在有幸随其临症之际，便深感乌梅丸在治验肝脾不和、肝胃不和之类病证中的独特作用。如在不限病种、不拘病症的随机辨证而用乌梅丸法取效的25例病人中，消渴病、胃脘痛、呕吐症、久利等属于风木乘土类型的案例就有15例。兹仅举1例，以示其意。
　　吴某，女，自述心下痛而嘈杂，甚则伴呕。前曾多次就诊于西医和其它中医，均未能取得显效。经追问得知：患者心下痛甚时作，状如刀绞而彻背引胁，得温乃减，但同时心中嘈杂似饥，甚至灼热拒按，嗳气、矢气不减，呕吐食物伴酸涩涎水，虽饥也不欲食，时觉有气上撞心而似悸似慌，口渴少饮，痛甚则阵发肢厥拘挛，伴右额角抽痛，身微汗或恶寒，舌质略红、中心苔薄净、边苔略厚，脉弦细略沉迟涩而不受按。考虑该病人不仅寒热虚实夹杂之状已备，而且内隐有厥阴提纲之症，外也露示肢体拘挛、头角抽痛等风象，其病史之忽作忽止、来去不定、脉之弦细无力，也莫不提示有肝风虚作之机。辨证：厥阴阴阳动荡，肝风乘虚犯胃，兼挟寒多于热。乌梅丸加减，调和阴阳，敛肝熄风，挟土抑木：酸乌梅20g，川黄连15g，川黄柏8g，淡干姜5g，炮附子5g，川花椒5g，嫩桂枝6g，正西党10g，全当归12g。另加吴茱萸8g、三七粉1支（冲服,以温经行血）。2剂。二诊：痛势见平，大便转畅。原方继服4剂。三诊：诸症渐除，以逍遥散加味，调和肝脾气血而善后。
　　由上可见，乌梅丸不仅为厥阴主方，而且是理肝要剂。大凡肝风内扰脾胃而寒热虚实混杂者，皆可以其酸收辛散、温清并补之法，全面加以调理。王旭高所谓“肝病最多，肝病办最杂”之感慨，正是对乌梅丸理肝之法在临床上的广泛用途的天然注脚。因此，才能运用木土相克理论，指导乌海丸的临床活用，师其意而不拘其方，守其法而不泥其药，随机适当进退化裁，就能将其灵活变通于多种消化系统的常见病、多发病以及疑难杂病的有效治疗之中去。要强调的是，运用乌梅丸辨证要紧扣肝风同挟寒热,乘虚内扰脾胃，治疗勿忘重用酸收和调整寒热比例，这是临症取效的保证。
       乌梅丸方出自《伤寒论》第３３８条，主治蛔厥，又主久利。后世医家遵循其意，对乌梅丸的方义、功效阐释及临床应用圃于驱蛔、止利。如《千金要方》、《外台秘要》、《圣济总录》、《太平惠民和剂局方》、《普济方》等均载此方，但对其主治病证大抵不越“蛔厥”、“久利”两条；《汤头歌诀》、《医方集解》等方书以及现在通用的《方剂学》教材都将其列为“杀虫剂”、“驱虫剂”。清代以来，诸多医家对此提出异议，认为乌梅丸为厥阴病主方，适用于上热下寒证的治疗。现代医家将乌梅丸广泛应用于内、外、妇、儿各科，取得了较好的临床效果。笔者认为，乌梅丸原为蛔厥而设，但其寒热并用、刚柔相济、补泻兼施、开合相应、贯通阴阳的相反相成的组方特点，不仅适用于厥阴病的证治，同样适用于寒热错杂、虚实相兼、阴阳失调的复杂病机的病证，可以治疗各科多种疾病。
１．仲景原为蛔厥设
　　蛔厥证的产生，是由于蛔虫窜入胆管所致。众所周知，单纯的蛔虫寄生是不能形成蛔厥证的，只有在人体既有蛔虫寄生又具上热下寒的内环境时，才会发生蛔厥。蛔虫有喜热恶寒的特性，平素依附于肠胃之中，假令病者“脏寒”，蛔虫寻其所适，上窜其膈，扰乱气机，气机逆乱，阴阳气不相顺接，一方面可见手足厥冷、脉微等全身性症状，另一方面出现蛔虫窜扰而引发的恶心、吐蛔等局部症状。如《诸病源候论》也认识到蛔虫“因脏腑虚弱而动”，《外台秘要》谓“诸虫依肠胃之间，若脏腑气实，则不为害；若虚则能侵蚀，随其虫之动而变成诸患也”。
　　根据蛔厥证的上述特点，张仲景立下乌梅丸之法，不用一味驱虫药，重用大辛大热之品，辛苦酸甘合方，以温脏补虚安蛔。《古今名医方论》云“蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下”，乌梅丸中乌梅、苦酒酸以治蛔，蜀椒、桂枝、干姜、附子、细辛辛以制蛔并温下寒，黄连、黄柏苦以制蛔兼清上热，当归、人参、白蜜、米粉安正养神、调补气血，如是则下寒祛、上热清、气血调、蛔虫安。叶天士有言：“诸虫之病，治标则有杀虫之方，治本则温补脾胃。”乌梅丸酸苦甘辛同用，通过调整脏腑间的寒热虚实，使虫静下行，疼痛自止，故云乌梅丸治蛔厥其要在安蛔止痛。
２．先因伏主治厥阴
　　陈修园认为“此为厥阴证之总方，注家第谓蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下，犹浅之乎测乌梅丸也”。（《长沙方歌括》）柯琴也说“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣”，“仲景此方本为厥阴诸证之法，叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴之主方。观其用药，与诸症符合，岂只吐蛔一症耶……厥利发热诸证，诸条不立方治，当知治法不出此条矣”。（《伤寒来苏集》）笔者认为，乌梅丸出自蛔厥证条下，仲景原意应为蛔厥而立，但临床如果圃于原文所云的安蛔、止利，未免会束缚乌梅丸的灵活运用。对于“此为厥阴证之总方”，值得商榷，乌梅丸能治疗厥阴病，并不是说乌梅丸为厥阴病而立。
　　近人陆渊雷谓“伤寒厥阴篇竟是千古疑案”。据研究，赵开美翻刻的宋本《伤寒论》在《辨厥阴病脉证并治》后有“呕利厥哕附”五个小字，而《伤寒论》的另一传本《金匮玉函经》中单列《辨厥利呕哕病形证治第十》，意即厥阴病篇中呕、利、厥、哕诸证的内容并非是厥阴病。由于版本流传的原因，后世医家很少见到真正的赵刻宋本，近几百年，注家诠解《伤寒论》多是根据成无几《注解伤寒论》；而近５０年来，更多地依据１９５５年重庆人民出版社出版的《新辑宋本伤寒论》。恰恰在《注解伤寒论》与《新辑宋本伤寒论》中，缺少了理解厥阴病篇至关紧要的“呕利厥哕附”这五个小字，从而引发了《伤寒论》学术界迄今数百年来关于厥阴病的无端争纷。
３３８条乌梅丸证当属于“呕利厥哕”病的范畴，而非厥阴病。
　　厥阴病篇共４条条文，３２６条论述了典型厥阴病的证候。《素问·至真要大论》云“厥阴何也？……两阴交尽也。”在天含朔晦交互，阴退阳生，阴中有阳之意；在人则寓阴阳气衰，虚火浮动之象。厥阴发病，阴阳之间的关系处于不稳定的状态，在外邪的激化下，一方面机体阳衰不足，另一方面阴津匮乏、虚火浮动。这种虚实夹杂而以虚为主，上热下寒而寒居优势，气机失调升降逆乱的复杂病机，需要温清并投，补泻兼施才能取得疗效。
　　柯韵伯曰：“六经惟厥阴难治，其本阴，其标热，其体木，其用火。必伏其所主，而先其所因，或收或散，或逆或从，随所利而行之，调其中气，使之和平，是治厥阴法也。木生酸，酸入肝，以酸泻之，以酸收之。君乌梅之大酸，是伏其所主也。佐黄连泻心而除痞，黄柏滋肾以除渴，先其所因也。肾者肝之母，椒、附以温肾，则火有所归，而肝得养，是固其本也。肝欲散，细辛、干姜以散之；肝藏血，桂枝、当归引血归经也。寒热并用，五味兼收，则气味不和，故佐以人参调其中气。以苦酒浸乌梅，同气相求，蒸之米下，资其谷气。加蜜为丸，少与而渐加之，缓以治其本。”乌梅丸用乌梅、人参、当归补血生津，益气养阴；附子、干姜、桂枝、花椒、细辛可温中散寒，升发阳气；黄连、黄柏清热燥湿、泻火解毒，可使火去不复伤阴，起到以泻为补的作用。加入米饭、白蜜制为丸可以缓图，助正气渐渐恢复。全方辛甘酸苦合用，贯通阴阳，开达表里，通畅气机，寒热并用，补泻兼施，刚柔相济，使表气与里气相回旋，使互不协调的脏腑功能趋于平和。正如刘渡舟先生所说，其组方特点“反映了厥阴病的基本病理变化，即由厥阴疏泻不利，气机失调，以致寒热格拒上下，阴阳气不相顺接，并进而影响脾胃不和，升降失常”。
３． 组方独特应用广
　　乌梅丸寒热互用能和其阴阳，苦辛并进能调其升降，补泻兼施能固其虚实。不仅能治厥阴病，更能愈各种寒热虚实错杂之证。
　　乌梅丸与半夏泻心汤皆能辛开苦降，均适用于寒热虚实错杂之证，药物组成中都有黄连、干姜、人参，但两者是有区别的。首先君药不同，主病各异。半夏泻心汤以半夏为君，半夏，“生当夏半，启阴气之上升者也”，夏半者，阳盛极时，阳极阴生，故能引盛阳交于阴分也；又半夏为阳明经之要药，其作用主要在消化道，故半夏泻心汤辛开苦降，主要用于消化道的寒热虚实错杂之证。乌梅丸君以乌梅，乌梅入厥阴肝经，厥阴肝为人体阴阳之枢，气血相依周流全身需肝脏疏泄作用的调节，故乌梅丸能疏泄全身气机，交通上下内外。不难看出，半夏泻心汤只局限于消化道，而乌梅丸所治范围要宽广的多，所以有人指出，“两方不能兼得的时候乌梅丸可以代替半夏泻心汤，而半夏泻心汤却不能代替乌梅丸。”（宋乃光：《神奇的中医八大名方》，中国中医药出版社，１９９７）这种说法有一定的道理。
　　随着社会的发展，环境的改变，生活节奏加快，心理压力增加，饮食肥甘厚腻，现代的疾病并非以前那样单纯，临床上越来越多的疾病病机复杂，既寒又热，既虚又实，寒热错杂，虚实相兼，阴阳失调，这样的疾病往往应用乌梅丸有效。一切外感热病、内伤杂病，久治不愈者，都可以考虑用乌梅丸加减调治。无怪乎当代医家将乌梅丸广泛应用于内、外、妇、儿各科杂证。
  乌梅丸的组方中，有酸敛益阴的乌梅、苦酒，苦寒清热的黄连、黄柏，辛热通阳的附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒，补益气血的当归、人参，全方具有酸敛、清热、温通、滋补等作用。河南中医学院王付教授认为，乌梅丸不仅是主治蛔厥证的重要基础方，也是主治诸多杂病的常用方。
       乌梅丸在临床中常加减应用，若是辨治蛔厥证，通常可用乌梅丸原方原量，用汤剂时可酌情减少方药物用量；若是上热下寒夹虚证或辨治肝热阳郁证，必须重视因病变证机主次而酌情调整药物用量，亦即确定药物用量务必与主治病变证机和病证表现切切相应。如热重者可加大黄连、黄柏用量，亦可酌情减少辛热药用量；若寒重者可加大辛热药用量，或减少苦寒药用量；若正气虚弱甚者可加大人参、当归用量；乌梅用量必须因病变证机轻重而增减，治病用方用药贵在思路清晰，恰到好处，随机应变。
       治蛔厥证
       蛔得酸则静，故此方用乌梅、苦酒之酸以制蛔；蛔得苦则下，故用黄连、黄柏之苦以下蛔；蛔得辛则伏，故用附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒之辛以伏蛔；蛔得甘则动，故用人参、当归之甘以诱蛔。在临床中，运用乌梅丸主治蛔厥证而没有用于治疗慢性胆囊炎多，其实临证只要慢性胆囊炎的表现符合蛔厥证者，以法用之则能取得良好治疗效果。
       庞某，女，42岁。有数年慢性胆囊炎病史，曾作胆囊结石手术，术后仍脘腹胸胁胀痛，时轻时重，中西药治疗可症状改善不明显。刻诊：胃痛腹胀，心下痞满，气逆胸胁，而尔胸胁胀痛，手足厥冷，不欲冷食，口干不欲多饮，口苦，舌质暗淡，苔黄厚腻，脉沉弱。辨为寒热错杂夹虚证，治当清上温下，兼以补虚，给予乌梅丸变汤剂，乌梅15克，黄连12克，细辛3克，干姜6克，当归10克，黄柏12克，桂枝3克，红参6克，附子3克，花椒3克，枳实10克，白芍12克，山楂24克，醋20毫升。6剂，每日1剂，水煎服，分3服。二诊：胃脘痞满减轻，手足转温，又以前方6剂。三诊：苔厚腻基本消退，口苦减轻，又以前方6剂。四诊：诸证均较前明显好转，又以前方6剂。五诊：诸证悉除，又将前方变汤剂为散剂，巩固治疗2个月。随访1年，一切尚好。
       用方体会：该病例手足厥冷辨为寒证，口苦、苔黄厚腻辨为湿热，因心下痞满，胃痛腹胀辨为浊气壅滞，又因脉沉弱辨为虚，以此辨为寒热夹虚证。方中乌梅收敛止泻；黄连、黄柏，清热燥湿；附子、干姜、桂枝、细辛、花椒，温阳散寒；人参，当归，补益气血；加枳实行气导滞，白芍补血缓急止痛，山楂消食化瘀。方药相互为用，以取其效。
        治久利证
        乌梅丸“又主久利”，方中乌梅、苦酒收敛止泻；黄连、黄柏清泄上热；附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒温暖下寒；人参、当归补益气血。上诉可知乌梅丸是主治上热下寒夹虚证或寒热错杂夹虚证的重要治病方。
        杨某，女，61岁。有慢性溃疡性结肠炎近2年，每天大便至少3次，时呈水样，时呈脓样，数经治疗，腹泻仍在，近半年来又增腹中肠鸣且响声如雷。刻诊：腹泻因食凉或受凉加重，手足厥冷，下肢轻微水肿，经常口腔溃疡，疮面灼热疼痛，面色萎黄，形体消瘦，口渴饮水不多，舌质红，苔薄黄，脉沉弱。辨为上热下寒夹虚证，治当清上温下，兼以补虚，给予乌梅丸变汤剂，乌梅24克，黄连12克，细辛3克，干姜6克，当归12克，黄柏12克，桂枝3克，红参10克，附子6克，花椒3克，诃子10克，醋20毫升。6剂，每日1剂，水煎服，每日分3服。二诊：腹泻明显改善，口腔溃疡痊愈，又以前方6剂。三诊：唯独腹中雷鸣仍在，加姜半夏12克，粳米20克，又以前方6剂。四诊：腹中肠鸣次数减少，又以前方6剂。五诊：诸证解除，欲巩固治疗，复以前方6剂。随访半年，一切尚好。
       用方体会：腹泻因食凉或受凉而加重辨为寒，口腔溃疡灼热疼痛辨为热，因面色萎黄，形体消瘦辨为虚，以此辨为上热下寒夹虚证。方中以乌梅收敛止泻；黄连、黄柏清泄上热，附子、干姜、桂枝、细辛、花椒，温暖下寒，人参、当归补益气血，加诃子增强收敛固涩，因腹中肠鸣又加半夏燥湿降逆，粳米益气，兼防辛散药伤气、苦寒药伤胃。方药相互为用，以取得预期治疗效果。
       治肝热阳郁证
       根据“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。”当属肝热阳郁证。此方中乌梅、苦酒酸甘化阴，滋补肝体，以治消渴；黄连、黄柏以苦寒清热，以治心中疼热；少用附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒之辛，辛热通达阳郁，以治饥而不欲食；气血不足，人参、当归之甘能补肝体，以治病体夹虚。本方中诸药相互为用，清热不遏阳，通阳不助热。肝体阴而用阳，阳主动，用滋阴药虽能滋肝，但妨肝阳主动，所以滋肝必用通阳，以使阴得阳而化生。转自：http://blog.sina.com.cn/s/blog_03e35d9e0100gou5.html

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乌梅丸寒热互用能和其阴阳，苦辛并进能调其升降，补泻兼施能固其虚实。不仅能治厥阴病，更能愈各种寒热虚实错杂之证.

有关乌梅丸的好文章，谢谢。