［乌梅丸］治“湿热痢”败案（赵明锐《经方发挥》）

梦回杏林

［乌梅丸］治“湿热痢”败案（赵明锐《经方发挥》）

　　 黄XX，女，67岁。虽然年高，但平素身体尚称健康。于二年来患下痢，断续发作，发作时日下10余次至20次，好转时也尚有三、五次。便下物为脓血掺杂，伴有腹满而痛，曾有过里急后重，现已不明显，以前胃纳尚可，近一个多月以来食欲大减，间有得食即吐，或食后五至十分钟即呕吐，喜热饮，饮也 不多，小便短赤，精神疲惫。脉沉而涩，舌质稍红，有白腻苔。据此脉证，诊断为湿热痢，病久伤却脾胃之阳，因之不能食而呕吐；湿热之邪未去，羁留于肠道，故便下脓血，属虚实寒热皆有之证，给以乌梅丸料二剂。

　　 乌梅15克，细辛3克，干姜6克，黄连6克，当归6克，炮附子6克，蜀椒3克，桂枝6克，党参15克，黄柏10克，水煎服，日服一剂。　　
　　
　　 服药后，病情不但毫无改善，诸证反而有不同程度的增重，特别是腹胀满痛更为加剧，后改用它法治愈。

haha

应该合用小承气汤导滞，乌梅酸涩应少用。个人感觉乌梅丸的腹泻当为慢性清稀脓血稍有但不明显者。

梦回杏林

haha 发表于 2020-6-8 12:13
应该合用小承气汤导滞，乌梅酸涩应少用。个人感觉乌梅丸的腹泻当为慢性清稀脓血稍有但不明显者。
...

　　有道理，以湿热为主要病机的泄泻，属于实证，当行气导滞，泻利湿热，通因通用。
　　“湿温（湿热）病泻以大便干为度，伤寒阳明燥实下以便稀为度”，排泄湿热，与其出路，邪去病才能好。

　　[乌梅丸]以“酸涩收敛”的“醋渍乌梅”为君，不利于导滞排邪，“苦降寒燥”的“黄连”为臣，不利于升阳行气。
　　如果再把黄连的用量改得很小，温热药的比例就会变大，就反而会加剧热邪内郁，对于湿热积滞为主的症候更不适宜了。

梦回杏林

＝＝＝个人对此案核心病机、失败原因、用药方向的分析思考＝＝＝

　　此案除了“肠道湿热”和“脾胃虚损”之外，还有两个突出的病机：“气滞湿阻”及“血瘀血虚”，因为患者里急后重虽然已不明显，但腹满而痛，纳减偶吐，脉沉而涩。

　　[乌梅丸]以酸敛的乌梅、苦降的黄连为主药，不利于祛风除湿、化瘀导滞，再加上赵师处方时大幅减少了清热燥湿药黄连的剂量，导致患者用药之后肠胃湿热和气滞血瘀加重，使诸证不减反增、腹胀满痛更剧。

　　该患者“腹胀满痛”的症状突出，湿热积滞瘀阻较重，我的治法和用药思路是：“袪风除湿、行气导滞、化瘀养正、清燥厚肠”。方选：［四逆散］合［驻车丸］加防风、木香、槟榔、三七粉：

　　柴胡6克、白芍6克、枳壳6克、炙甘草6克；黄连12克、干姜4克、当归6克、阿胶6克（烊化）；防风9克、木香6克、槟榔6克、三七粉6克（分冲）。

梦回杏林

　　［驻车丸］（《千金要方》原文）

　　治大冷洞痢肠滑，下赤白如鱼脑，日夜无度，腹痛不可忍者方。

　　黄连（六两） 干姜（二两） 当归 阿胶（各三两）

　　上四味为末，以大醋八合烊胶和之，并手丸如大豆，候干。大人饮服三十丸，小儿以意量减，日三。

　　［驻车丸］（《中国药典》）

　　处方：黄连360g 炮姜120g 当归180g 阿胶180g

　　性状：为黄褐色的水丸；气微香，味苦、微辛。

　　炮制：以上四味，粉碎成细粉，过筛，混匀，用醋60ml加适量的水泛丸，干燥，即得。

　　功能：主治滋阴，止痢。用于久痢伤阴，赤痢腹痛，里急后重，休息痢。

　　用法用量：口服，一次6～9g,一日3次。

　　注意：湿热积滞、痢疾初起者忌服。

　　规格：每50丸重3g。

　　贮藏：密闭，防潮。

　　摘录：《中国药典》

梦回杏林

　　[乌梅丸]本为“蛔厥”所立，“又主久利”是其“拓展运用”。

　　蛔虫遇酸则静，遇苦则下，所以[乌梅丸]要用大剂量极酸的“醋渍乌梅”为君、极苦的黄连为臣，再配少量“辛热麻辣”的“附子、细辛、蜀椒”为佐，以使蛔虫中毒麻痹，随大便排出，实现其安蛔驱蛔之效。

　　当今中医临床上对[乌梅丸]的运用，很少看到有按原方比例投药的案例，大都是将黄连黄柏的用量大幅减少，而加大苦寒药比例的案例更是几乎没有。
　　不知道是现在医患都太怕虚寒了，还是《伤寒论》中的这种证候（寒热错杂证：上热占到七八分，下寒只有两三分）在当今临床上已经极为罕见了。

黄和中西医结合

此案例病在少阳、阳明、太阴，兼及少阴，证属饮停气滞阳虚，寒热虚实兼夹，宜真武汤、大柴胡汤、排脓散、达原饮加减：
炮附子、生白术、茯苓、赤芍、干姜、柴胡、黄芩、半夏、枳实、生大黄、桔梗、厚朴、草果、甘草、生姜。

梦回杏林

黄和中西医结合 发表于 2020-6-9 00:25
此案例病在少阳、阳明、太阴，兼及少阴，证属饮停气滞阳虚，寒热虚实兼夹，宜真武汤、大柴胡汤、排脓散、达 ...

　黄兄考虑全面，学习了。

　　患者得此较重的湿热痢疾，说明其饮食不节、湿热体质有些年头了。
　　但为何前些年不发病，而近两年才发病，近一月才加重出现呕吐纳减，是因其长期热盛耗气、湿重伤阳，以及随着年纪增长，阳气渐衰而使机体正邪平衡的状态被打破所致，确已“兼及少阴”，宜合用附子剂。

　　患者腹胀满痛的症状较重，并且出现了呕吐，脉沉而涩，提示“气滞、血瘀、湿阻”是其主要的病机。
　　而少阳主枢机、司开合，这些显著症状及其主要病机与其少阳枢机不利有很大的关系，疏通少阳透达表里对解除这些症状和病机有关键性的作用，所以我也认为宜选用柴胡剂，还可酌加祛风解痉升阳散湿的药。

梦回杏林

＝＝＝原书记载的另一例[乌梅丸]治“湿热痢”偏虚寒证验案及作者按语＝＝＝

　　 乔xx，男，48岁。农民。秋季患下痢，延至第二年春天未愈，服过不少中、西药品，时轻时重。曾两度住医院治疗，住院期间诸证好转，但出院 不久即复发如前。日下脓血便三、四次至十多次，其中杂有未化之完谷，腹痛绕脐，有轻微的里急后重。三个月以来饮食渐减，特别是近半个月胃纳更差，有时竟日 仅勉强进食二、三两，间作食后呕吐，不欲饮水，精神不振，卧床不起。脉迟而弱，舌淡少苔，手足不温。证属脾胃阳虚，运化无权，又兼湿热久留肠道而不去，为 寒热错杂之证，试投以乌梅丸料加减治之。
　　 乌梅15克，细辛3克，干姜10克，黄连6克，当归15克，制附子6克，蜀椒3克，桂枝10克，党参15克，黄柏10克，白芍10克，炙甘草10克，水煎服，日服一剂。
　　 服三剂后，呕吐停止，食欲好转，下痢减去十之七、八。照此方稍有化裁出入，共服五剂，诸证悉愈。观察半年，概未复发。

　　 按：从上述两个病例中可以看出，乌梅丸治久痢有效者有不效者。虽同为下痢，经年累月不愈，也并有虚实寒热的证候，但黄某服药后病情加重，乔 某服药后疗效甚好。其原因是黄某虽为噤口痢，从脉舌证辨证，为中阳稍虚，湿热尚盛，以实证为主，即是实多于虚，热盛于寒，而乌梅丸之药物组成是温补之品多 于苦寒之品。所以服药后更助长邪热，因之，不仅无效，反而加重病情。例二之乔案，患者虽未及黄某之年高，也没有其病程长，但除过共有的呕吐不食和下痢以 外，最显著的不同，就是彼为舌红苔腻，此为舌色淡白少苔，彼脉为沉而涩，此脉为迟而弱，彼无手足不温，此则有之。根据脉、舌、证的辨证，乔某虽也为寒热错 杂之噤口痢，但以脾胃虚寒为主，以湿热为次，故用乌梅丸迅速获效。

　　由此看来，乌梅丸之治疗久痢，既要注意到有寒热错杂的病理因素，更要注意到以偏于虚寒甚者更为适应证。

黄和中西医结合

杏林兄分析得透彻。
的确，治痢宜并关照少阳枢机之滞，阳明湿热之毒，太阴虚寒之湿。法则升降开合，补泻通固。而关键在“通”，涤浊务尽，免遗隐患。故治痢非唯以“止痢”为功。
我治痢疾，必用大黄，直至粘液脓性便或脓血便不再排出为止。

梦回杏林

黄和中西医结合 发表于 2020-6-10 19:04
杏林兄分析得透彻。
的确，治痢宜并关照少阳枢机之滞，阳明湿热之毒，太阴虚寒之湿。法则升降开合，补泻通 ...

　　大黄可导泻体内蕴结的湿热外出，确为治湿热积滞痢疾的要药，可单用，如《素问病机气宜保命集》。
　　曾见过某老师分享的一个单用大黄治疗泻利的案例，因为是网诊四诊不全，为安全起见，用一半生大黄、一半大黄炭，（导泻湿热与化瘀止血止泻双管齐下），获得了不错的效果。

　　有三个常用于治疗湿热积滞痢疾偏于实证的古方，里面都有大黄：［枳实导滯丸］（《內外伤辨感论》）、［木香导滯丸］（《松崖医径》）、和［木香檳榔丸］（《儒门事亲》）。

　　［枳实导滯丸］《内外伤辨惑论》
　　 [组成] 大黄一两(30g) 枳实麸炒 神曲炒，各五钱(各15g) 茯苓去皮 黄芩去腐 黄连拣净 白术各三钱(各9g) 泽泻二钱(6g)
　　 [用法]上为细末，汤浸蒸饼为丸，如梧桐子大，每服五十至七十丸，温开水送下，食远，量虚实加减服之(现代用法：共为细末，水泛小丸，每服6—9g，温开水送下，每日2次)。
　　 [功用]消导化积，清热利湿。
　　 [主治]湿热食积证。脘腹胀痛，下痢泄泻，或大便秘结，小便短赤，舌苔黄腻，脉沉有力。

　　［木香导滯丸］（《松崖医径》）是在［枳实导滯丸］中加入理气行滞的木香(9克)，槟榔(12克)而成。适用于湿热积滞成痢，里急后重和脘腹痞胀较重的患者。

　　〖木香檳榔丸〗《儒门事亲》
　　「分类」：消导剂>>消食导滯
　　「组成」：木香30 槟榔30 青皮30 陈皮30 莪术30 黄连30 黄柏90 大黄90 香附120 牵牛子120(水泛为丸,小豆大,每服30丸,食后姜汤送下)
　　「功效」：行气导滯 泄热通便
　　「主治」：积滯內停,脘腹痞满胀痛,大便秘结,以及赤白痢疾,里急后重者

衡阳唐亚军

梦回杏林 发表于 2020-6-9 19:18
＝＝＝原书记载的另一例[乌梅丸]治“湿热痢”偏虚寒证验案及作者按语＝＝＝

对

梦回杏林

衡阳唐亚军 发表于 2021-5-6 14:06
对

　　这个所谓“乌梅丸验案”中，寒热药的比例与《伤寒论》经方原始剂量相去甚远，只能算是［乌梅丸］的拓展运用。