乌梅丸+乌头汤医案

duanyulong123

陈某，女，66岁，因“腰痛及左下肢疼痛10天”来我院就诊。
患者自诉10天前开始，因劳动后开始出现腰骶部及左下肢疼痛，呈钝痛，活动后疼痛加重，疼痛可放射至左下肢，间断伴有左足麻木不适。起病初未重视，未进行治疗，后因疼痛加重，于2020年04月04日上级医院行腰椎CT检查，诊断为“1、腰椎间盘突出并椎管狭窄、2、腰椎退行性骨关节炎”，口服活血止痛药物治疗，腰腿痛症状稍有缓解。近2日因劳累后出现左侧腰腿痛加重，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻。为求系统治疗，遂于今日来我院就诊，门诊拟“1、腰椎间盘突出并椎管狭窄、2、腰椎退行性骨关节炎”收住我科。

2020-04-12初诊，刻下症见：患者形体肥胖，肌肉松软，颜面部浮红，目胞肿大，唇色红赤。
患者诉：腰部及左下肢疼痛，夜间疼痛加剧，难以忍受，伴有右侧极泉穴至少海穴疼痛，夜寐差，心情抑郁，言语喋喋不休，稍怕冷，不易汗出，多食易饥，胃中嘈杂，大小便稍可。舌胖大，苔薄白腻，脉沉细。
腹诊：腹部饱满，肌肉松软，无压痛，腹温稍低，腹力2/5.
六经辨证：寒热错杂，上热下寒-厥阴病
辨证处方：乌梅丸+麻黄
药物组成如下：
  乌梅20g，  附片10g，  桂枝10g， 细辛6g，   花椒10g
  黄连6g，   黄柏6g，   干姜10g， 党参10g，  当归10g
  生麻黄6g        *5付
冷水浸泡1小时，煎药机煎煮，每包160ml，每日2次，每次1包。
同时告知患者此药极为难喝，酸甜苦辣均有，建议患者药物中每次放入2勺蜂蜜。
同时予以针灸治疗。
2020-04-15二诊
  患者自诉药液可口不难下咽，故药物中未加蜂蜜。现腰部及左下肢疼痛明显减轻，夜间偶有下肢挛急，患者多食易饥现象基本消失，胃中嘈杂已，面色浮红明显减轻，现自觉右侧极泉穴至少海穴疼痛明显，舌脉同前。
   继续予以普通针刺针对患者腰部及左下肢疼痛，考虑患者右侧疼痛病在少阴经，按黄帝内针6321原则，取左侧少府穴+神门穴，针刺后患者右侧疼痛基本消失，予以留针30分钟。

六经辨证：少阴病
辨证处方：乌头汤加减
药物组成：
制川乌  15g（先煎），生黄芪40g，生麻黄15g，赤芍15g，炙甘草15g
桂枝20g*4付
制川乌先煎1小时，余药后入浸泡1小时后煎煮1小时。
告知患者服药后可出现微汗出、头眩唇麻、心悸现象，不必恐慌，此为药中病机之象。
2020-04-20  
  患者诉服药后微汗出，无心悸、失眠、头眩。现腰部疼痛基本消失，右上肢稍有疼痛，夜寐可，大小便调。现患者疼痛已不明显，继续针灸治疗。暂停服中药。

按语：余初诊时见患者形体肥胖、肌肉松软、不耐劳累、多食易饥属黄芪体质，不易汗出为外寒郁闭所致可加麻黄以发汗散寒止痛，疼痛剧烈可用川乌散寒止痛通痹，预选乌头汤，但详细问诊病史，结合患者面色虚浮红赤、唇红、多食易饥，余认为此有上热，忽思老师曾言乌梅丸为“上有虚热、中有气郁，下有虚寒”，且方子当归、桂枝、细辛包含当归四逆汤之意可温经养血、散寒通痹，加附片则温散止痛之力更强，且方中包含黄连、黄柏针对患者上热，正如尹周安老师所言本方是八分热，两分寒。故首诊投乌梅丸，并加麻黄发汗透邪外出。二诊服药后患者上热之象明显消退，此时针对患者体质及痹痛予以乌头汤，为防止服用麻黄后出现心悸作用倍加桂枝。

梦回杏林

　　乌梅丸原方中除开乌梅300枚外，黄连十六两用量独大，如果姜辛桂附用10克，黄连黄柏只用6克，已失原方主治肝热（兼脾肾虚寒）证的本义，不适用于尹周安老师所说的八分热、两分寒的证候了。

梦回杏林

　　乌梅丸这个经方，很少看到有按原方比例使用的案例，不知道是现在医患都太怕虚寒了，还是《伤寒论》中的这种证候已经极为罕见了。

Xiyaop

有证候有分析，好帖！

dangouseboy

梦回杏林 发表于 2020-6-3 13:23
　　乌梅丸原方中除开乌梅300枚外，黄连十六两用量独大，如果姜辛桂附用10克，黄连黄柏只用6克，已失原方主 ...

如果乌梅丸治肝热，那么白头翁汤情何以堪。
不过肝热肝寒也就是大家想像的内部机理，也缺乏实证。
从用药看，黄连通常用来清上热，肝通常在下，好像和附子关联度更大。如果要清肝热，应该有比黄连更好的药，为何不用而要用黄连呢？在下部的热药倒是用了挺多，附子、花椒，花椒应该算厥阴药了吧，肝热是不是应该避免，用菊花、黄芩、丹皮更好吧。
如果这个治肝热，那么后世的连梅饮、连梅汤怎么办，热药都去掉了

梦回杏林

dangouseboy 发表于 2020-6-23 13:36
如果乌梅丸治肝热，那么白头翁汤情何以堪。
不过肝热肝寒也就是大家想像的内部机理，也缺乏实证。
从用药 ...

　　要分析方药，先得熟知药性，黄连归经：心肝胃大肠；黄芩归经：肺胆胃大肠。
　　完整的说：[乌梅丸]主“肝热肾寒证（肝热为主）”；[柴胡桂枝干姜汤]主“胆热脾寒证”。
　　而连梅饮是由《温病条辨·下焦篇》的[连梅汤]重用乌梅，加党参、炮姜化裁而成的：乌梅，黄连，炮姜、生地、党参、阿胶、麦冬。从用药上看，此方主“肝肾阴虚火旺证”，与[黄连阿胶汤]类同。
　　参考资料：

dangouseboy

梦回杏林 发表于 2020-6-23 14:46
　　要分析方药，先得熟知药性，黄连归经：心肝胃大肠；黄芩归经：肺胆胃大肠。
　　完整的说：[乌梅丸] ...

贴图引用真的没意思，你可以试试百度搜索肝寒、乌梅丸，然后李士懋就出来了，各种医生的论断也会有，这样就能证明我是对的吗？

梦回杏林

dangouseboy 发表于 2020-6-23 16:09
贴图引用真的没意思，你可以试试百度搜索肝寒、乌梅丸，然后李士懋就出来了，各种医生的论断也会有，这样 ...

　　对不对你自己有判断力嘛，恐怕你觉得没意思的不光是“贴图引用”吧，以前我引用文字你不是同样不高兴。

　　我就是这种博采众长、阅案见习的学习方法，不喜欢闭门造车、主观臆想、空头论道。
　　引用这些图文，并不是单方面的用以支持我的观点，也表明我支持这些图文中的观点。

　　仲景怎么用黄连和黄芩这两味清热药的，不妨梳理一下，其药效自明：
　　一、清少阳（胆）热：黄芩：{诸柴胡汤}、[黄芩汤]、[黄芩加半夏生姜汤]
　　二、清阳明（胃、大肠）热：黄连、黄芩：[半夏泻心汤]、[葛根芩连汤]
　　三、清厥阴（肝）热：黄连：[乌梅丸]、[白头翁汤]
　　四、清太阴（肺）热：黄芩：[泽漆汤]、[大黄蟅虫丸]
　　五、清少阴（心）火：黄连：[黄连阿胶汤]

dangouseboy

梦回杏林 发表于 2020-6-23 19:39
　　对不对你自己有判断力嘛，恐怕你觉得没意思的不光是“贴图引用”吧，以前我引用文字你不是同样不高兴 ...

乌梅丸通常说的是上热下寒，黄连针对的是上热，肝你倒是可以去引用一圈，看看是上焦还是下焦，按你的说法黄连清肝，那也就是说黄连清下热。而且也不存在上热下寒，应该是上下皆热，因为肝在下焦。

另外，黄连清肝热的原理请了解一下，那是通过泻其子间接达到泻其母的目的，这就是你说的黄连阿胶汤清少阴的原因。所以黄连清热，直接作用点最大的是心。作用于胃肯定也有，但再往下力量是薄弱的，如果我要直接清肝，为什么要找个间接作用的药，这是仲景用药的风格吗？

引用不是不对，但你引用的都是杂七杂八，迷信权威。权威真的可靠吗？我们现在市面上“专家”还少吗。明清时代医家不少把麻桂附畏之如虎，你肯定可以找出一堆引用，然而这是对的吗？火神派又可以找出一堆用100克附子的专家名家，这也是对的吗？两者你都可以去引用，那既然都是权威，应该相信谁呢？你觉得直接引用结论有意思吗

梦回杏林

dangouseboy 发表于 2020-7-1 09:14
乌梅丸通常说的是上热下寒，黄连针对的是上热，肝你倒是可以去引用一圈，看看是上焦还是下焦，按你的说法 ...

　　[乌梅丸]证是“寒热错杂”，所谓的“上热下寒”是不准确的，是就“火性炎上、上热常见”的一般规律而言的。

　　讨论肝肾主封藏精血的时候才说它们同属下焦，但肝不仅仅主藏血还主气机的升发疏泄，肝气郁结的症状表现常为胸胁苦满，肝阳上亢的症状表现常为头晕目眩，均在上焦。

　　听福奇说美国人反科学、反权威、反疫苗的人可能要占三分一，新冠疫苗研制出来了也难以控制疫情，他的担心还真的不无道理。

　　以自己的用药反应与书中记载有差异，就说书上说的药性不全面不准确，自己对自己说可以，分享出来也很好，但向别人宣传这样的结论就不太合适，因为书上对药性的记载来自历代医家对大多数人用药反应的归纳总结，个人的体会不足以推翻群体的实践认识。

　　至于五行生克母子补泻这一套理论我基本不用的，还是从“肝－肺”、“胆－心”的经络联系和“肝胆相表里”的“藏象学说”上解释更可靠！

dangouseboy

梦回杏林 发表于 2020-7-1 19:34
　　[乌梅丸]证是“寒热错杂”，所谓的“上热下寒”是不准确的，是就“火性炎上、上热常见”的一般规律而 ...

你说的没错，肝阳上炕的“表现”在上焦，那么用药就追着表现走？不用顾忌根源？按你的逻辑，虚阳上浮的病人也应该根据表现来用药，不需要附子了，直接黄连黄芩往里干就行了。以后中医也成了头痛医头脚痛医脚了。