《伤寒》读书记

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此记五十八条，乃愚早年读《伤寒》杂记。今润笔拿出，与医友共学。


一     ，太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒。是否可作为提纲？

         据：太阳病括中风、伤寒、温病、湿病、中暍五证。以不恶寒为温病的鉴别点，头项强痛只是在葛根汤证中有云项背强几几，而风寒条文无。涉及桂麻各半汤、桂枝二越婢一汤均非提纲所能概括。脉沉而细者，名曰湿痹不与脉浮符合，又太阳中暍.....其脉弦细芤迟，太阳中暍身热疼重而脉如此。



二    ，中风是否恶寒，伤寒是否恶风？

         据：日人山田玉珍云，寒之伤人不能无风，风之伤人亦不能无寒，所以恶风者不得不恶寒，恶寒者不得不恶风。但无汗之恶风不如有汗之恶风，有汗之恶寒不如无汗之恶寒。



三   ，  伤寒、中风之名在论中实际概念为何？



四    ，  “传”字为“转”、“变”之意，论云“合病”、“并病”、“转属”、“转系”、“转入”、“系入”，就是无传经之名。



五    ，   风温概念有四说：一曰，发汗已，身灼热者。 二曰，既有风邪又有温邪故。三曰，温病误用辛温，辛温为风药故。四曰，温病误治引动肝风。仲景云不恶寒，发热而渴名曰温病，发汗已，身灼热者名曰风温，显然是指汗出热不退言，故风温为温病误治而成，即风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。清代叶、吴、王等家是仲景学说之光大者。吴鞠通云其《温病条辩》虽为温病而设，实可羽翼伤寒。鉴于《论》详寒略温更略温夹湿之不足，创立清里化湿养阴诸多新方。明确伤寒概念，清理医学源流，寒温之争并无实际意义。



六   ，  病有发热恶寒者，发以阳也；无热恶寒者，发以阴也。历代奉为辩证之金针，施治之准诀。柯琴目为伤寒总纲、日人丹波元坚称为全论大旨。

          1  ，阴经阳经说：汪忍庵云其发于太阳少阴。尤在泾谓发阳者，病在阳之经也，以寒加阳，阳气被郁故发热而恶寒，发于阴者病在阴之经也，以阴加阴故无热但恶寒耳。

          2  ，卫阳营阴说：成无己谓阳为热也，阴为寒也，发热而恶寒者寒伤阳也，无热而恶寒者寒伤阴也，谓寒邪伤于卫阳而发热恶寒，伤于营阴而但寒无热。

          3  ， 阴阳以寒热分辨说：认为阳证不发热就是发于阴，阴证发热就是发于阳，据证之动态变化而定。柯氏主此论。

          4  ，风伤卫、寒伤营说：《金鉴》谓有初病即发热而恶寒者是发于卫阳，有初病不发热而恶寒者发于营阴。

唯柯琴按寒热有无来分阴阳，不已营卫经络凿分，最符经旨。

          以阴阳的机动不定性区分病之类型是执简驭繁法。

           景岳云，人之疾病必有所本，或本于阴、或本于阳，病虽多，其本则一。

          三阴三阳，阳中有阴，阴中有阳。做对待言。

           丹波元坚从体质阴阳作阐发，云邪即乘也，随从阴阳盛衰而为病，于是有寒热之分焉。阳盛之人邪从阳化以为表热，此为发于阳之义；阳衰之人邪从阴化以为表寒，此为发于阴之义。并指出阳盛则传为里热，胃气素弱内有久寒则变为里寒。阳衰变为里寒，如本有伏阳变为里热。

         阴阳对举。如，病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，热入因作痞也。该阴阳 是从人之体质强弱和有无痰水内结来区分的。邪气因人而化。又审别阴阳是辨证之纲。经云：善诊者，察色按脉，先别阴阳。《论》中所述诸证复杂多变，有表里寒热虚实之不等，但以阴阳为纲统摄诸病。柯琴谓之宗阴阳大法，不拘阴阳之经络，阴阳数之可千，推之可万。

        景岳说伤寒纲领以阴阳为最，此而有误，必致伤人。推荐阅读柯琴“全论大法”。

七   ，桂枝汤是否表虚之方。    风寒客于肌表，卫气与邪外搏则发热，营不内守则自汗。桂枝加黄芪汤及后世之玉屏风散才是治表虚卫气不固之的方，虚实也对待而言。

八   ，任应秋论促脉：  数中一止，乃阳气上盛而下虚不能接续，阳极亡阴之类，每见于津液大伤，虚热鼓动，来去躁急之际，所以时见一止，气上而不下的促脉，其主病胸膈逆满，上盛下虚之促脉其主病多阴虚阳亢，上热下厥、虚劳危重之倾。

九  ，   关于桂枝去桂加茯苓白术汤：   《金鉴》去芍药为非。曹颖普云方用芍药、甘草以舒头项之强急，生姜、大枣温中而散寒，白术、茯苓去水而降逆，使水道下通，则水之停蓄者得以疏泄，而标阳之郁于头项及表分者散矣，邪不陷于在背之经输，故不用升提之葛根，去桂者，以本病当令水气内消，不欲阳气外张也。此脾不转输、水气内停之证。冉雪峰谓气上冲者用桂，不上冲者不得用，不上冲而又下陷者更不能用。去桂之旨明白显昭。





十，   关于甘草干姜汤：    甘草干姜汤辛甘合用，专扶胸胃之阳气。其夹食伤阴、面赤足冷、发热喘咳、腹疼便滑，内外合邪难于发散或寒药伤胃合用里中不合参术者并宜服之，真胃虚协寒之圣剂也。肺痿用此者，以肺中虚冷，温胃阳则阳施而虚冷自化。

十一 ，  关于芍药甘草汤：本经谓芍药主邪气腹疼，甘草通经脉利血气。二者合用除血痹、缓挛急，故用于多种疼证。其对腿脚挛急和腹挛急有奇效。虚疼加胶饴如小建中汤，实疼加大黄如桂枝加大黄汤，热痛加黄芩如黄芩汤，寒痛加附子及吴茱萸如芍药甘草附子汤及当归四逆汤加吴茱萸生姜汤等。论中用芍药30方，同甘草用者26方。本方不仅有镇痛作用，，而且对于伴随肌肉或肌肉群疼痛有发作性收缩者有效。治疗肌肉紧张疼痛的葛根汤、柴胡桂枝汤、桂枝加芍药汤、小建中汤、桂枝新加汤等都是用芍药甘草同其他药物配伍而成。此方虽治脚挛急为主，但诸医也用来治腹疼以及脚气或膝疼不可屈伸者等其他急性疼痛。加入钩藤等平息肝风药可治惊、痫之激烈痉挛，一般用量达30克以上。

十二 ，  关于小青龙汤：刘渡舟指出，小青龙发越下焦阳气，，运用不当，有拔肾根之虞。尤在泾云服青龙汤已，设其人下实不虚邪解而解，若虚则麻黄细辛虽能发越阳气也易动人冲气。
   1，渴者去半夏加花粉。凡水气停蓄之人口中大多不渴，即渴也不多饮，渴者其因有三：一是药已中病，水气消除，但发热之后热解之余，上焦津液尚少，所以反渴，可少少与饮之，津复渴愈。也可以沙参、白术泡茶代饮；二是素体津液不足之人，停饮感寒，服辛温利水药后而渴，此时顾阴碍邪，燥饮伤津，可师仲景法去半夏加花粉，使饮去津复；三是寒闭水遏，阳气不蒸而渴，可以肉桂代桂枝，取其益火生津，化气利水，合花粉标本齐治。
   2，噎者去麻黄加附子。寒饮相搏，阻于上隔，食入而噎，去麻黄之发散，加附子辛热之味，走而不守，温开阳气，可加丁香柿蒂。
   3，小便不利，少腹满者去麻黄加茯苓是通地道，易桂枝为肉桂，助其温化收效尤捷。
   4，若喘去麻黄加杏仁。麻黄本喘药，表实无汗之喘用之在所必须，绝无去之之理，如汗多而表虚，加杏仁降气平喘。刘渡舟指出，凡脉沉微喘，唏嘘短气，不足以息的虚喘皆不宜用。详言之，面色有热状，心慌心跳，喘促憋气，或动血鼻衄，甚而虚脱，脉乱如麻等。
   又凡咳嗽痰多而稀，水饮为患，喘息不宁，水饮阻碍肺胃之气，干呕甚者吐清水，不渴恶寒，卫阳不展而背冷，舌苔滑，脉浮紧或弦滑、细滑、弦细等证皆为的证。久咳伏饮遇寒即发，咳喘不卧者、面色发青者、面部黑斑者、泡沫痰量甚多落地成水为用此方要点。
    肺寒饮重，姜辛多于五味，久咳虚者五味多于姜辛且干姜用蜜炙。经方试验录云其身热重头痛恶寒重者，重用麻桂，身微热恶寒者减麻桂，甚者以豆豉代麻黄，苏叶代桂枝，其痰饮水气重者，重用姜辛夏味。因此，四者协力合作尤一药然。
    柯琴谓两青龙俱属表里两解法，大青龙治里热，小青龙治里寒，故发表之药同而治里之药异。诚要言不繁，为龙点睛。
    关于小青龙服之不慎动肾根之险，有人认为风寒引发支饮（咳逆倚息不得卧），非其人正虚，必不至此。服小青龙咳嗽减轻而咳逆倚息不仅不除且恶化，从小腹有气上冲胸咽，为冲气支饮合病，由于下元虚冲气加剧，故现出阴阳气不相顺接之象。治以茯苓桂枝五味甘草汤平其冲气。

十三 ，关于桂枝加厚朴杏仁汤：本方之用必见桂枝证而兼喘息，若虽然是外感风寒而至喘或新邪引动宿喘，但证见脉紧无汗或有水饮但邪已化热均非本方所宜。


十四 ，凡病若发汗、若吐、若下、若亡津液，阴阳自和者必自愈；大下之后复发汗，小便不利，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈；下之后必振寒脉微细，所以然者，以内外俱虚故也；下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴无表证，脉沉微身无大热者，干姜附子汤主之。
        此四条发重阳气之密旨。伤阴者待津液自复而阴阳和必自愈，亡阳者则以回阳之剂顿服。四条连读，字里行间崇阳之理顿现，津亏阳在者津可自复，津亏不甚阳亡者则津液亦难复。是矣！阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，其理甚微！

十五 ，关于桂枝甘草汤：仲景治悸动平冲多用桂枝甘草。茯苓甘草汤治厥而心下悸；茯苓桂枝甘草大枣汤治脐下悸；小建中汤治心中悸而烦者；炙甘草汤治脉结代心动悸；苓桂术甘汤治心下逆满，气上冲胸；桂枝加桂汤治气从少腹上冲者。



十六 ，关于厚朴生姜半夏甘草人参汤：论云发汗后腹胀满者厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。此为补脾助气、行气除胀之剂，从用量上看，参草量小，朴姜夏量大，厚朴半斤，人参一两，这提示虚中夹实之病机，盖胀非苦不泄，满非辛不散，半夏辛温和胃，生姜辛通滞气用作辅药，参草鼓舞胃气以振中州，形成消补兼施之剂，若颠倒了药之用量则效不显。

十七 ，关于苓桂术甘汤：“心下逆满，气上冲胸，起则头眩脉沉紧”与“心下有痰饮，胸胁支满目眩”二者病机实同，皆是脾阳不振作致饮停中焦，故用温阳健脾，化饮利水法。此与苓桂甘枣汤仅异一味，而证不相近，彼云脐下悸欲作奔豚，乃其证轻而饮停下焦，此云心下逆满，起则头眩，乃其证重而饮停中焦，足见其别。后世医家多宗经义用苓桂术甘汤加味治阳虚阴盛，脾失健运，水饮停滞之痰饮病，其症候括水肿、心悸、眩晕、气短咳嗽、胸胁胀满、下利等。病痰饮者，当以温药和之之旨即本方之义。

十八 ，关于茯苓四逆汤：柯琴云阴阳之标本皆从烦躁见，烦躁之虚实又从阴阳分，烦躁属阳者则烦为阳盛，躁为阴虚矣；烦躁属阴者，烦为阳虚，躁为阴竭矣。阴阳不相附故为烦躁。
     论中用茯苓方者有桂枝去桂加苓术汤、苓桂术甘汤、苓苓桂甘枣汤、真武汤、茯苓四逆汤、五苓散、茯苓甘草汤、猪苓汤、、附子汤、柴胡加龙牡汤。其加减法提茯苓者计四方，小青龙、小柴胡、四逆散、理中丸。全论共现十五处，皆为水湿为患，取其利水气而治悸眩小便不利。阳虚水泛之证在温阳之基础上加利水之品更易回阳。湿温病之通阳不在温而在利小便即是此理。

十九 ，关于五苓散：大汗出，胃中干者乃胃无津液而烦躁，故与水润之，小便不利消渴者乃脾不转输津液不布之消渴，故以五苓散散之以助脾。抓住温阳化气、健脾利水之旨则凡属脾虚湿盛之小便不利或虽口渴而饮后不适，甚至饮后即吐，舌苔白腻厚滑或苔虽少而多津者均可用。《金匮》假令瘦人脐下有悸吐涎沫而巅眩，此水也，五苓散主之。又云心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。丹溪有经水不行非无血乃痰饮碍而不行之论。此烦渴舌必不红，苔必不燥，诚如恽铁憔氏说唇口虽焦，舌面必不干燥。本方利水通阳化气可治诸湿水肿。茯苓配猪苓泽泻利水者也，配白术实脾者也，配桂枝温化通阳者也。


二十 ，关于小柴胡汤与小建中 ：对于虚人，气虚可加芪术，血虚加归芍，阴虚去半夏加玉竹生地，阳虚去黄芩酌加附子巴戟，热甚去人参。左胁痛加姜黄枳壳，右胁痛加郁金枳壳，胸痛彻背加瓜蒌薤白。有人认为鼻渊不仅有风热者，也有胆热者，故治以小柴胡疗效满意。“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”者，小建中的腹征是腹直肌紧张，按之不揉犹如弓弦，深按腹部虚软，但自中脘上有动气，浮涩者气血不足，中虚寒也，沉弦为木郁乘土之象，先与小建中补虚缓急，使脾得建，中土敦实则肝乘之象或可自退，不愈者再以小柴胡解郁，两和肝脾则可收工，由此提示肝脾不和之腹疼，肝气横逆犯脾者当用小柴胡，土虚木乘者当用小建中。至于呕家不可用建中者乃素有湿热之呕家，方中甘药助湿生热，素体虚寒之呕家正可投方。
      但见一证便是的问题，论云呕而发热者，柴胡证具，设胸满胁疼者与小柴胡汤、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者可与小柴胡汤、阳明病发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者与小柴胡汤、伤寒差后更发热者与小柴胡，所见之证均在小柴胡主证之例，但均不必悉具。
       大柴胡的腹诊可见心下急，按之满疼，胸胁苦满，上腹角较大腹部充实紧张，心下不厚而坚；柴胡加龙骨牡蛎之病机为正虚邪陷，痰热扰神，三焦壅滞的复杂症候，治宜扶正祛邪，坠痰振惊，泻热利水。

二十一 ，得病六七日，脉迟浮弱恶风寒，手足温，医二三下之，不能食.....本渴而饮水呕者，柴胡汤不中与之，此太阴脾阳不足。虚而生寒，寒湿郁滞者、本渴饮水呕者、食谷哕者乃土湿失和所致，与柴胡证不同。

二十二 ，关于脏结：《论》中述三条却概括了五脏阳气衰竭病变。
      1，如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结，舌上白苔滑者难治。此为肺脏结，其病在气，若真气亏竭则气化衰而至肺脏结，诸气膹郁皆属于肺，膹者，喘急上逆，郁者，痞闷不通。肺气结于上，气化不行而大肠失传导之常。
      2，脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。此为火衰。
      3，病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者，此名脏结，死。此为肝脏结。
     脏结病位有上中下三焦之分，病机在气血和实质损害与机能障碍之别，多因病久脏气衰竭而郁结不通。结胸是阳邪下陷，尚有阳证见于外，故脉虽沉紧有可攻之理，脏结是积渐凝结而为阴，五脏之阳已竭，是为死阴，绝不见阳。外无烦躁潮热之阳，舌无黑黄芒刺之苔，虽有硬满之证，慎不可攻。理中四逆辈温之尚可有生机。今之肿瘤结块之病多有脏结证。

二十三，大陷胸与大承气：此二证病位有心下与胃中之分。仲景所云心下正今日所说胃中，所云胃中正今日所谓大小肠。胃为都会，水谷并居，清浊未分，病则食痰相结不解则成结胸；大小肠精华已收，糟粕独居，病则秽物结为燥屎。大承气专主肠中燥屎，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠必借推动之力，故需枳朴，水食在胃必兼破饮之药，故用甘遂。且大承气先煮枳朴而后入大黄，大陷胸先煮大黄而入消遂。此为治上宜缓，治下宜急，大黄生熟之用其别如此。

二十四 ，小陷胸汤：在王孟英医案中运用于外感一十五案、杂病二十案。
     1，肺胃痰热者，加薤白、马兜铃、贝母以增清肺化痰之力，加紫苑、旋复花、枇杷叶宣肺宁嗽，加苏子、白前、杏仁降肺助肃。
     2，胆胃痰热，合温胆汤加减治之。
     3，肝胆痰热，热加黄芩、栀子、川楝子、石膏、知母；津亏加花粉、沙参、石斛；便秘加郁李仁；痰热甚加竹沥、当归龙荟丸。
     小结胸，正在心下，按之则疼，脉浮滑者，小陷胸汤主之。提示病位在胃。

二十五 ，三物白散：王好古曰巴豆苦急治为水谷道路之剂，去皮心膜油生用。若缓治为消坚磨积之剂，炒去烟令紫黑用，可以通肠，可以止泻。《论》中水寒互结之痰饮无热证者，取三物白散去寒痰，故取巴豆熬黑去烟熟用，避其峻泻，取其去寒痰之功。《外台》走马汤治中恶心腹胀，大便不通，用巴豆二枚去皮心，炙黄，杏仁二枚，以锦包敲碎，热汤一合，捻取白汁服之。为急开闭塞法。此二方炮制不同而用各异。在病在隔上必吐，在隔下必利的启示下，有用该方治急喉闭者，每次用少许（0.1—0.3克）吸入咽部，一至三小时内，先有呕吐大量痰涎，使喉头水肿得以消散，继而为腹泻，一日之内不得过三次使用。
    仲景温下一法，目前腹疼便秘乃至急腹症治疗往往被忽视。


二十六 ，谈泻心汤：李时珍谓泻心者亦泻脾胃之湿，非泻心也。
      但满不痛为痞，痞者否也，天气不降，地气不升之义。芩连大苦以降天气，姜枣人参辛甘以升地气，所以转否为泰。君以半夏，因证起以呕，取半夏降逆止呕如神。半夏泻心汤治心下痞硬者，干姜辛热，芩连苦寒合用以为功，说此证寒热互结并不妥当。凡结者，必有物，大结胸是水与热，小结胸是痰痰热，寒实结胸是寒与痰，热入血室是热与血，也有脏腑之气自然结者，则热也能结、寒也能结，就是寒热不能结，因寒热如冰炭。柴胡证之胸胁满微结、白虎证之舌上干燥而烦的热结在里都是热结，阴盛之脏结、大黄附子汤之胁下偏疼是寒结。或因热而结，或因寒而结，绝无寒热互结者。冰炭之不容焉可互结？
      泻心汤类方共八个，即半夏、大黄黄连、生姜、甘草、附子、黄连、旋复代赭石、厚朴生姜半夏甘草人参，共用药十四味，其加减变化以半夏泻心汤为中心。
     从半夏泻心汤配伍，可分三组，即芩连苦降，姜夏辛开，参草枣甘温补中气。陈修园在干姜黄连黄芩人参汤方歌中云，芩连苦降借姜开，济以人参绝妙哉，四物平行各三两，诸凡格拒此方赅。大医心悟可见一斑。
     试分析之，1，姜连相伍，干姜辛热散以和阴，温中焦之阳，黄连苦寒降以和阳，寒以清热，辛开苦降使中气转枢有序，升降反作得正，故半夏、生姜、甘草、三方与黄连汤皆有之。
               2，姜夏相伍，暖脾燥湿，降逆止呕，下气消痞，对无形之气结、气逆及有形之痰浊皆效。二药相伍温而复燥，阳气布化，阴霾自散，中气健旺，无形有形之邪扭结之势尽解，故半夏、生姜、甘草三泻心汤与黄连汤皆用之。
               3，干姜人参同用温中补虚之力尤著，凡中虚者皆用之，故半夏、生姜、甘草、泻心汤及黄连汤皆用之。
               4，夏参相伍，凡因痰浊或其他原因而致胃气上逆，证见呕吐、嗳气者，半夏可平，人参益元使中气旋转，从而气机条畅痞自除，故半夏、生姜泻心汤、黄连汤、旋复代赭石汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤皆用之。
        此略析足见仲景用药法度。

二十七 ，欲求阴阳之和者必求之于中气，求中气之立者必须建中。
         数脉有力者实，无力者虚，有愈数愈热、愈数愈虚之不同。
         妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室。可与逍遥法，少加姜桂及酒大黄，收效尤捷。缘血虽结而化热，本为寒凝不行也。


二十八 ，再谈泻心汤：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。此证心下闷憋，腹诊无抵抗及压痛。心下当胃之上脘，关上浮者为中气浮升，为阳邪。按之濡乃无形之邪，热即无形，故用沸水泡药，取性而不取味，用药清轻之义。
        心下痞而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。此不见发热头疼身痛，纯恶寒汗出乃卫阳虚而不固。邪热有余正阳不足，设治邪则遗正恶寒益甚，或补阳遗热则痞满益增，故寒热补泻并投，诚不得已。别煮附子汁和服则寒热异其气，生熟异其性，同行而功各异，是仲景之妙用。上热下寒者可清上温下，表寒里热者可温散表邪，清泻里热。
        本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。此患有水饮，下后胃虚水停气蓄之痞，宜宣通化气。热痞用大黄黄连泻心汤、表阳虚用附子泻心汤、虚热呕者用半夏泻心汤、虚热水气成痞生姜泻心汤、、虚热甚者甘草泻心汤。水气为患，病关肺脾肾三脏，中焦至关重要，五苓健脾化气就是异病同治，一方多用。
        伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干呕食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。此乃胃气痞塞，虚热浊气上逆所致，中阳不运，水气不化，故腹中雷鸣下利，脾阳受损，胃有虚热，胁下有水气之证。
        痞，在《论》中凡十九条，共二十六见，有表述满闷不舒症状者，有指腹内有形积块之体征者，还有作病症概念提出者。痞之本义即阴阳相隔，上气不通、满而不畅之象。易以乾上坤下为痞，阳隔而阴不升，方书以不通为痞，满痛为结胸，《论》言病发于阴（无热恶寒者发于阴也）而反下之因作痞、脉浮而紧而复下之，紧反入里则作痞，此言损中气而不转之病机；但满不痛者，此为痞，按之自濡，但气痞耳，此指病状。勿论痞之气结不通或痰食水饮淤血互结，都不同于虚症之任按揉且有快意，若按之柔软则“心下痞硬”无从说起。其实，濡硬乃对待之辞，濡对结胸之按之石硬言。冉雪峰谓大抵满为结胸和痞之共有，而濡为痞之独有，何以言之？濡则不硬，硬则不濡。泻心汤证固有不疼者，而痞满兼痛者并非少见，故痞之痛与不痛并非绝对，以为与结胸之硬满而痛对待言耳！《论》中痞之意义非全同，须加以详辩，学者宜在意之。“病胁下素有痞”可资为证，指胁下肿大之肝脾，有形可征，属徵积之类。
         对比诸泻心汤，半夏以逆气呕吐为重，生姜呕尤显并伴干呕食臭，甘草虚象较显且下利突出。仲景方随证立，药随方变。
         旋覆花汤证眼目在心下痞硬，噫气不除。《口问》寒气客于胃，厥逆从上下散，复出于胃，故为噫。说明心下痞不为噫气而除非单纯气痞，必有痰饮结聚为患，用此方镇逆降痰和胃而消之。旋复花消痰结，代赭石下逆气，半夏助之，生姜重用意在散水气。代赭石用量甚轻，因其重坠，若量大必伤中气，噫气非但不除，反会加重，此仲景又一心法。


二十九 ，议白虎加人参汤：邪热虽炽而现种种不足之象只用白虎，断难生效，盖气液大伤正不胜邪，服之非但不效亦不能运药力，热必不除，反至寒凉下迫，转为滑泻或增肢厥，変证百出，然热炽之时非白虎绝难为功，故有加人参助正气而益阴津之法，用白虎人参汤眼目有比白虎证汗渴更甚者，有无大热大汗而以渴为主述者，有脉洪大反无滑数或脉象无力或虚数者，有气血阴液亏虚者，凡此种种，俱要加参，但其渴饮一证要与肾气丸证之下虚为渴，五苓之水逆为渴相区别。又有上消者是为肺胃热盛，津气两伤之白虎加参证，《论》云若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。喻嘉言谓白虎治火热伤其肺胃，清热救渴之良剂也。
      口干舌燥，舌上裂纹起刺，阳明里热炽盛，渴欲饮水，本当用白虎，但若热炽津伤达到口干舌燥出现裂纹起刺的情况下，不仅仅是热伤阴液，更是壮火食气，这样更需加参益气生津。


三十 ，桂枝附子汤：“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。”此条宜与《金匮》“太阳病关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹，湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”等条合看。
     术附配合是用于表阳虚而里湿盛，方后自注云“此本一方二法，以大便硬，小便自利去桂也，以大便不硬，小便不利当加桂“。桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方皆用附子温阳，俱为阳虚风湿证而设，桂枝附子汤用于表阳虚而风邪盛者，用附子三枚伍桂枝温经通阳祛风解肌；白术附子汤用于表阳虚风邪微湿邪盛者，故用附子一枚半伍白术并走皮间逐水气；甘草附子汤用于表里阳气俱虚，风湿俱盛且留滞更深，故用甘草为君，附子二枚，意在缓急，伍白术、桂枝使风湿俱去。

三十一 ，心动悸：动悸的表现为心脏或腹主动脉搏动异常所致，自觉不安，腹诊有搏动感，位于虚里称虚里悸，由腹主动脉搏动所致者按波及部位不同有出现在心下部位的心下悸，出现在脐上的脐上悸也称水分悸，出现在脐旁的脐旁悸，出现于脐下的脐下悸。动悸亢进多属虚证，炙甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤可随证选用。



三十二  ，阳虚之人汗多亡阳，阴虚之人汗多亡阴。汗后恶寒者，气泄而阳虚，防病步入少阴，不恶寒反恶热者，津伤阳实，是已步入阳明，将成承气证，宜早与调胃承气汤。
         “小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也”，此无潮热谵语等证是津亏之便秘；“病人无表里证，发热七八日，脉虽浮数者，可下之，假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有淤血，宜抵挡汤”，提示消谷善饥者可有淤血内停。
        太阳蓄血之发狂、如狂，阳明蓄血之善忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，共同提示了神智病变是淤血内停可能出现的症候之一。

三十三 ，”发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死”，《论》中论短脉只此一条。脉体何以短？脉之动者气使之也，气充满于脉，则首尾齐起齐落，故脉形见长，气虚不能充满于脉，则气来之头鼓指有力，气过之尾衰弱不应指，故其形似断而见短。经曰，短者气病，长则气治。或因痰气食积阻碍气之通行、或因阳气不充等均可见短脉。谵语脉短者，邪热盛，正气衰，阳证见阴脉，故主死。

三十四 ，   猪苓汤：阴虚有水气停蓄者，是猪苓汤的证。岳美中谓猪苓汤以疏泄湿浊之气而不留其瘀滞，亦可滋润真阴而不虑其枯燥，虽与五苓同为利水之剂，一用术桂暖肾以行水，一用滑石阿胶以滋阴利水。
          本方证特别是咽干浮肿和五苓证相类似，而五苓证虽有小便不利但无排尿困难，也无尿黄，五苓证之浮肿乃全身轻度浮肿，猪苓之浮肿易出现在下半身。此方为下焦蓄热利尿之剂，可用于淋病或尿血，也可用于肾功能衰竭。
          猪苓汤开育阴利水之先河。



三十五，脾约与麻仁丸：现在很多老年人便秘医生特别是知道一点中医的西医大夫便处麻仁丸，对不对呢？
      关于脾约便硬的形成，《论》以“趺阳脉浮而涩”，点出脾约的病机，“浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约”，浮为胃热亢盛，涩为津液不足，脾将有限之津液但输膀胱而见小便数致津液更少，另一方面胃的燥热导致大肠不濡润而大便硬，这正是浮涩相搏大便则硬的机理。胃热盛，津液亏二者缺一不可。麻仁丸中有小承气又有益阴润燥之药，并无扶脾之义，若把年老气弱津血亏损甚至脾气虚弱之便秘当做脾约证，有失仲景心意。凡胃热燥结又非承气攻下者悉宜脾约丸方，可以说此方是仲景的增液承气汤。恽铁樵氏说麻仁丸之用自较承气为平善，然必用于阳证，若阴证误施为害亦烈。

三十六，瘀热与发黄：“伤寒瘀热在里，身必发黄”，瘀热在里乃邪热瘀于血分之义，是发黄的病机之一，麻黄连翘赤小豆汤历代医家为解表退黄解，是对瘀热在里和麻黄功用的曲解。本草经云麻黄治中风伤寒，破徵坚积聚。结合病机及药物配伍用麻黄旨在入血散瘀，连翘散诸经血结气聚，可谓散结凉血解毒之药，赤小豆清血分之湿热。唐容川谓连翘散血分之热，赤小豆疏血分之结，仲景用赤小豆当归散治肠风下血和狐惑蚀肛成脓等，可见本方用意在活血利湿，梓白皮清热利湿，杏仁利肺行水，共成散血活瘀利湿解毒之剂。



三十七 ，仲景以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴言病，是区别病的六种类型，在每一型中都包括许多脏腑的病变，并不限于某一脏、某一府的病变，且三阴三阳六病之发生和转变是由病邪性质和体质的从化以及治疗的当否这三个因素来决定的，其病情可由阳转阴，也可由阴转阳，即可由实转虚，也可由虚转实，时刻处在动态变化之中，绝不是那种按照固定日传一经之序进行变化。



三十八 ，少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。此上中二焦邪热也，不可吐下者，非痰涎壅盛，心下满烦之瓜蒂散证，也非热盛成实之承气汤证，误吐下悸而惊者，心阴虚损波及厥阴，心与包络二伤，神不守舍也。

三十九 ，伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。对于阳去入阴有二说，其一，阳为三阳，阴为三阴，就是阳去入阴，其二，阳为表，阴为里，就是由表入里，后一说含义较广，包括了前一内容，更为合理。

四十 ，本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。太阴腹痛不是胃家有宿食燥粪而是脾之血络中气血流动不畅痉挛而疼，从临床观察，有宿食燥粪的大实证多不疼，疼也在脐周而很少全腹疼，而太阴之腹痛，痛在肠胃之外的脉络，多全腹弥漫性疼痛，不限于脐周。太阴腹疼因轻重不同病理有别，有的按之疼止，有的按之痛重，前者是腹满时痛，后者是大实痛，需以桂枝加芍药再加大黄以散瘀。



四十一 ，小便变化对病症诊断有着重要意义：1，识津液存亡。有太阳发汗而津亏者，有风温误下而津夺者，有火逆津液被灼者，有汗家重发汗阴竭于下者。 2，辩病位病机。饮水多心下悸者为水停中焦，小便少者，水停下焦。其小便不利一证，真武汤证为阳虚水停，五苓散证是内有水饮，气化不行，猪苓汤证为阴虚水热互结，四逆散证为气机郁滞。小便不利与发黄并见反映湿瘀内蕰不得下泄。小便利否以辩下焦蓄水与蓄血。据小便多少以测大便的硬度。3，审症候属性。表证无内热小便清，里虚寒证小便色白，小便数欲失溲说明阳气不足，又有小便不利小便难为中阳虚、元阳虚者。4，断预后良恶。

四十二 ，“少阴病脉细沉数，病为在里，不可发汗”。人知数为热，不知沉细中见数为寒甚，真阴寒证脉息常有一息七八至者，尽概之一数字中，按之无力而数，宜深察。当据其有力无力及见证而定，不可见一细数就认为阴虚有热。“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也，阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之”，脉微有亡阳之虑，故不可汗，尺弱涩为里阴不足，故不可下，此谓阳即虚矣，更不可竭其阴以速毙。章虚谷曰，少阴病有麻黄附子细辛汤之发汗者，有承气下者，如其脉微为亡阳，尺又弱涩者阴阳两虚矣，虽有汗下之证，当以脉为凭，不可用汗下之法，必须权宜施治。
   “少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，.....是名下厥上竭，为难治”。以下厥本是阳虚于下，阳下陷而不升则卫气不达于肌腠，故无汗，明言卫阳不外达则无津液随行故但厥无汗，仍强发之则肌腠间既无气津只有之营血独被其劫。上竭者血从上出，阴竭于上。难治者，下厥非温不可，上竭者又不可温，故为逆中之逆，血动妄行之际，“或从口鼻，或从目出”，凡有孔窍都可出，故仲景言“未知从何道出”，实属经验之谈。



四十三 ，“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死”。下利止而阳回者，必然精神爽慧，饮食有味，手足温和，病真愈也，所谓阳回利止着生，若利虽止依然饮食不下，烦躁不安，四肢厥冷，真阳未会，下利何由自止？势必阴精竭绝，真死证也，故曰阴尽利止者死。
        “少阴病，六七日，息高者死”。此肺气将绝也，乃呼吸浅表，呼多吸少的喘迫之象。
        “少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之“。《温病条辩》下焦篇云少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。舌黄者，重用芩连，舌红无苔者，芩连减量加生地麦冬等。痢疾日久，阴虚火旺血利不止重用阿胶，不可畏其补腻而不用。

四十四 ，”少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”，“少阴病，身体疼，手足寒，骨节疼，脉沉者，附子汤主之”。柯琴谓此为大温大补之方，乃正伤寒之药，为少阴固本御寒第一剂也。以附子温阳，参苓白术健脾，芍药敛阴。附子汤为阳虚寒湿之身痛而设。附子功善补元阳，驱寒镇痛运化水湿。附子与不同药物配伍并用疗效可不同。参附重剂相伍疗阳衰气脱之厥及虚损诸证，如阳气外亡之大汗脉微厥逆、阳气欲脱之泄泻遗尿崩中漏下及脏器脱垂重症、也可峻补肾阳，凡命火衰微心阳不振所致心神不敛诸证如惊悸怔仲失眠等证。术附重剂相伍，双补脾肾之阳，用于寒湿阻滞之经脉筋骨之痹痛，寒湿内藴之痰眩泄泻白带等，脾肾虚寒肠寒便血、胃寒呃逆等证。附苓重剂相伍善疗阳虚蒸化无力之尿少癃闭，水气肿胀及泄泻带下等证。附芍重剂相伍，治阳虚脘腹肌肉挛急之痛。



四十五 ，“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之”。脓血利久不止，痛在少腹者，此为良方。脓血利有阴阳之别，桃花汤为下焦不固而设。赤石脂涩肠护膜，干姜温以散寒，粳米养胃助赤石脂干姜以厚肠。本方以久利不愈，腹痛喜温喜按，舌淡苔白，脉迟弱等脾阳不足虚寒滑脱见证为要。若脾肾俱虚阴寒内盛之证则力嫌不足，应酌加附子之辛热，若湿热下利，内有积滞勿用本方。服法不可不讲，赤石脂一半全用入煎，另一半筛末汤送服方寸匕（约三克），可以说仲景当日已知肠烂肠溃，赤石脂可生肌护膜。鉴于此，勿论何因所致的结肠溃疡，在辨证施方的基础上均可加服赤石脂末。

四十六 ，“少阴病吐利手足厥冷，烦躁欲死者吴茱萸汤主之”，”少阴病，吐利躁烦四逆者死”。烦躁与躁烦当有别。前者当是心中烦而身躁动不安，甚者转侧难卧，实际是胃中难受。后者躁烦必见昏睡无神，无意识的躁扰不宁，是为失神故主死。吴茱萸汤的临床运用需注意几点，一是呕吐，凡证属虚寒，呕吐澄澈清冷者非此不除，二是病在肝胃，肝寒犯胃非吴茱萸不温，三是呕吐多伴见巅顶疼。现在高血压病之头疼呕吐符合吴茱萸汤证者实不少。用之头疼呕吐止，血压随之下降。

四十七 ，“少阴病，下利咽痛，胸满心烦者，猪肤汤主之”。与栀子所治之心烦大异。彼是邪热扰胸，此是阴虚于下而浮热上扰。《张氏医通》徐君育素阴虚火旺且有脾约便血一证，十月间患冬温发热咽痛，医遍用麻杏夏枳桔之属，喘逆倚息不得卧，声嘶如哑，头面赤热，手足厥冷，右手脉寸关虚大微数，此热伤太阴气分也，与玉竹甘草等均不应，为制猪肤汤，令隔汤炖热，不时挑服，三日声清，终剂而痛若失。《临证指南医案》张某阴损三年不复，入夏咽痛拒纳，寒凉清咽反至泄泻，则知龙相上腾若电光火灼，虽倾盆暴雨不能扑灭，必身中阴阳协和方息。主以猪肤汤。此汤为仲景润燥法。



四十八，四逆类方有六方，均以四逆汤为基方。其亡血津脱者加人参为四逆加人参汤，阴寒盛于下格阳于上之戴阳去甘草加葱白为白通汤个，热药难入干呕烦者加人尿猪胆汁为白通加猪胆汁汤，阴寒内盛格阳于外者倍干姜加附子量为通脉四逆汤，阳亡津竭者再加猪胆汁为通脉四逆加猪胆汁汤。四逆汤突出温守，白通、通脉四逆突出温通。

四十九 ，关于少阴急下证：少阴急下证的实质是少阴热化伤津液，燥热成实。多在病情危重阶段出现。为正虚邪盛，气血津液皆不足，又有胃府热结之邪作祟，至虚有盛候。无粮之师贵在速战，非下不足以救其阴。与阳明之急下可归结为急下存阴、同源异派八字。少阴病急下三条当合看，不可孤立，当具胃肠燥实特征，诸如不大便腹胀或自利清水之热解旁流、心下疼口干舌燥等证还应参于腹胀满疼痛拒按等证方可出治，非阳明正盛邪实、脉证显而易见者可比，故非学验具丰者莫可能辨。

五十 ，“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥，厥者，手足逆冷是也”。本条推原所以至厥之故，不专指寒厥言。凡字冠首则不独言三阴之厥并赅寒热二厥在内。临床我们常见到发热病人四肢末梢冰冷就是热厥。气为血帅，气行则血行，气寒则血凝，气有一息不通，血便有一息之不行，热厥阳气郁结，寒厥阳气衰微，理以此辩。血行不畅而生淤，厥者必淤。




五十一 ，“伤寒厥而心下悸宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥”。心下悸大率属痰与饮加龙骨牡蛎绝妙，又此证有致不寐者，酸枣仁汤归脾汤皆不能治。曾治一女子心下动悸甚剧，有摇动之感，于是眩晕不能起，卧则惊而目不合，如此数年，百药不医，即以茯苓甘草汤加龙骨牡蛎渐效，非有奇药异术能起沉疴者，乃经方之验。

五十二 ，关于《论》中血证问题：论血证者约三十四条，包括衄血、便血等出血证，瘀血证及热入血室等。1，伏其所主宣发火郁。麻黄汤治衄：麻黄虽为发汗重剂，实是发发肺中火郁重剂，用麻黄升麻汤治瘀血吐脓血注家多歧或，阳郁于上而用麻黄升麻透热于血分之中既是必所其所主而先其所因。温病家云入营尤可透热转气，恐早用凉遏冰伏也是因势利导得仲景心法矣。2，阴虚出血固多，阳虚也不少，《论》之甘草干姜汤、黄土汤皆温涩之剂。3，大黄黄连泻心汤为泻火之剂，直折之法。




五十三 ，“炙”，肉在火上，本意与蜜无关。《论》中有用枳实言“炙”、“炙令黄”、“水浸，炙干”，甘草在《论》中除甘草汤、桔梗汤不言“炙”之外，余均用“炙”，可见，仲景“炙”法仅为今天的清炒，并非蜜炙。

五十四，《论》中虽无八法之名，确有八法之实。程钟龄《医学心悟》首揭八法之名，实渊源于仲景。汗法有麻黄之峻汗，桂枝之解肌，桂麻各半之小汗，发表清里之大青龙，发汗温经之麻附细辛。下有峻下、和下、缓下、润下、逐水、温下、逐瘀。和法如柴胡剂、黄连汤、四逆散、泻心汤，可缓寒热相争，阴阳错杂、气血紊乱。温法有祛寒之理中、吴茱萸、真武、回阳之四逆、诸汤。其清热生津、清热除烦、清热宣肺、清热化痰、清热泄痞、清热退黄、清热利水、清热止利、清上温下、清热育阴诸法赅备。

五十五 ，煎药之法最宜讲究。仲景又浸渍法代表是大黄黄连泻心汤。急煎法如芍药甘草汤“以水三升，煮取一升五合”，甘草干姜汤、四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤，也都是以水三升煮取一升五合。茯苓甘草汤“以水四升，煮取二升”，茯苓四逆汤“以水五升，煮取三升”，麦门冬汤“以水一斗，煮取六升”等，凡急煎之方，多药味少，药量轻或病情急需或一次顿服者。久煎法一般煎去三分之二或四分之三。最有代表性者是炙甘草汤，“以清酒七升，水八升，先煮八味取三升，去渣内胶烊尽，温服一升”，这样就是十五升，大概是现代的三千毫升，六斤，只取三升，就是一斤左右，快成稀膏了，用炙甘草汤者可思之。现今煎药看时间，没有控制溶剂量和煎出量这个实在的方法更具有客观性。去渣再煎可能有两个方面的意义，一是不使药物长时间的混合加热，破坏有效成分，可获得更高疗效，二是药剂大，取少了可使药力没有煎出，多了不便服用，这样先取多量药水再煎浓缩，最具代表性的是小柴胡汤。”以水一斗二升，煮取六升，去渣再煎取三升“。再者还有呕吐症状，不便多服药的诸泻心汤也是去渣再煎。这就提示了可以用少量频服法，以效为准。


五十六 ，归纳仲景服药方法对治疗有重要意义。《论》中服药法宜深究，不可草草读过。计有常规的一日二服和三服，即“分温再服”与“分温三服。连续服药如桂枝汤“又不汗，后服，当小促其间，半日许令三服尽，病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽病症犹在者，更作服，若汗不出着，乃服至二三剂”，黄连汤的“昼三夜二服”，理中丸之“日三四，夜二服”，麻黄连翘赤小豆汤之“半日许服尽”等，总之是以知为度。今日之服药法，多一日二三服，不论何病，皆如是，难怪药方对症效不如意。顿服法为突击给药，为救急而设。又有试探给药，如大承气汤“得下，余勿服”，大陷胸“得快利，止后服”，可以看出，仲景对峻烈药的使用，不但注意配伍上给予监制，如十枣汤之用大枣，而且时刻注意“以知为度”，得汗吐下邪见出路，即可停药。热药冷服以治格拒，治真寒假热者。递增服药如小承气“除服当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之”，用于较峻烈药剂，以随药后变化，随机增加，勿孟浪行事。药食并进如白虎、加人参汤，竹叶石膏汤，附子粳米汤等以粳米助胃气，益胃阴，米汤加药可谓适口。桂枝、桂枝加黄芪、栝楼桂枝等汤服之后喝热粥以助胃气等。


五十七 ，仲景治厥：寒厥者阴寒内盛，阳气虚衰不温四末当回阳救逆治以四逆辈；热厥者邪热深入，阳气内伏不达四末当清解邪热主以白虎辈；气厥者，气机不畅阳气郁结当宣畅气机，主以四逆散；藏厥者，真阳极虚，当回阳大补真元治以参附及四逆辈；血虚寒凝而厥者，气血不畅当养血通脉，温经散寒治以当归四逆汤；水厥者，水停心下，胸阳被郁不达四末，当温阳散水，治以茯苓甘草汤；痰厥者，痰涎壅聚胸隔阳气阻碍当涌吐痰涎治以瓜蒂散。总之，四逆皆阳气不达四末，先其所因而伏其所主，阳气流行，病去而厥愈。


五十八 ，仲景用甘草在全论约有一百多方，是所用次数最多者。用量多少犹多悬殊，如芍药甘草汤、甘草干姜汤、炙甘草汤、甘草泻心汤皆以甘草为君药，且列为方名，皆用至四两，其余用甘草方者，分量多少不定，计有和中补虚、缓急止痛、除烦止渴、清热解毒、祛痰止咳、护阴生津、调和诸药等功用。配桂枝温补心气，配芍药缓急止疼，配附子温阳补中，配干姜温补脾阳、配枣、麦养心宁神，配桔梗祛痰利咽。



后记     余读《伤寒》可谓用心，然仲景方外有方，法外有法，读一次便有一个新境界，真是不竭之泉，汲之不穷。读《伤寒》，温《金匮》，也我每日之课，遇疑难之证必于仲景书中求法，思虑之余豁然开朗。仲景书可为万病立法，信然！

经方这道光

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dhjyh

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寺光

借力，谢谢！

龙志勇

太好了，精彩！

厚积薄发

精彩，太好了