探索体质（方人）的意义

zhangchenglin

——《五苓散加味治疗咳嗽应用及方人初探》2稿前瞻
我是从13年开始拜入恩师宋永刚教授门下学习黄煌教授的“方——病——人”学术思想，一开始仅从宋师门诊中学到了方证相应理论和“十大类方、体质”，后来又从黄煌教授的讲座中学习到了如何研读《伤寒论》白文。之后便借助从宋永刚教授门诊上学到的常见病的常用方和常用方的常见方证抓手，逐渐开始了对“方——病——人”思想的进一步体会和摸索以及对《伤寒论》和《金匮要略》的持续学习和研究。
在最初，我曾凭借对各类体质的把握，在门诊患者还未张口时就开口描述患者的体质状态和易感疾病的趋向性，并借此取得了门诊上的主动性并获得了一部分患者的认可。
14年我开始着手研究“喉源性咳嗽”专题，在确定了“方证相应论治喉源性咳嗽”的主题后，我发现了半夏体质喉源性咳嗽的易感性。
18年读黄煌教授的《中医临床传统流派》“丹溪杂病派”时突然恍然大悟，原来《中医内科》教材对疾病论治从疾病概念——病因、病机——分型论治，是在探索疾病总的病因病机下各类人群表现不同症候的论治，即“因为各种体质的不同，导致同样的病因病机之下才出现了不同的证型”。
22年当新冠诊疗指南出到第九版的时候，中医部分依然首先提倡的是分期，但有些患者发病为无症状，有些有基础病的老年人发病就有可能是危重症，对此我依然不理解要搞分期的意义。
23年看了吴雄志教授的《太阴湿热肺温病》后我开始在临床验证“银柴消毒丹”和“二加柴苓汤”，2个多月中我接诊的数百例的支原体感染和普通流感发烧患者出现了3种证型和3种体质，我突然豁然开朗，原来发病的分期不仅仅是疾病病程发展的过程还有体质导致的发病特征的不同，就是有些体质在流感季发为支原体感染而有些则仅仅只是普通流感，有些体质的患者发病就到了危重症而有些就仅仅发为无症状或轻证。
所以，10年的学习和临证，使我深切的意识到探索方人或者体质是极具优越性的。
因此笔者借此以下几个角度展开论述我们探索体质（或方人）的意义。
1、临床中的无证可辨
在《中医内科学》的指导下，我们首重诊断其次才是分型论治，看起来与《方剂学》的以方为主的“同病异治、异病同治”大相径庭，但教材实际走的是一种“对病论治”的思路和诊疗模式，这与我们《中医基础理论》提到的“辨证论治”和《中医诊断学》提倡的“脏腑辨证”的精髓也是不相符的。但临床中比这割裂的事还要多，比如患者拿一个疑难病或罕见病的诊断，或者干脆就是个久治不愈的慢性病来找你，明明西医没有办法治好他还要问你一句“吃药多久能好，能除根么”。年轻大夫你但凡敢说一句“治治看看”或者“我也不知道”，这个患者很有可能就不会来第二次，甚至这第一次都不会好好配合你完成四诊。往往这个时候“方证相应”就是我们的致胜法宝，可如果遇到“无证可辨”呢？
这个时候患者的体貌体征，患者的心理状态，患者的生活习惯就是摆在我们面前现成的“证据”，我们完全可以凭借我们看到的先去确定患者的体质，然后根据相关体质的疾病易感性和常见疾病谱进行“先建群后踢人”，逐步进行下一步的闻诊、问诊和切诊并最终确定一首“调体方”。
此时有的人可能就会说，要是患者还要问多久治好的问题怎么办。其实，当你仅仅靠望诊已经能确定疾病易感性的时候，患者只会觉得要么你在把脉时跟患者确定的问题是你把脉把出来的，要么就是这个医生看了一眼就知道我容易得什么病，无论哪一种，患者都对医生树立了第一步的信任，起码第一次的药是愿意服用的，第一次的诊疗过程是愿意主动配合进行的。
比如之前有个14岁女孩未来月经，幼稚子宫，乳腺未发育，仅有一次持续一天的胸痛，胸部仍是稚童状态，个子矮，余无不适。可能大家都知道这是先天不足，是“五迟”要补肾，可针对哪个方向补肾呢？而我在门诊发现这个小姑娘皮肤黑，偏干，手掌粗糙不软反而偏硬，这就是麻黄体质+温经汤体质。于是一周温经汤之后，孩子母亲反馈要服完第一次中药时，孩子胸开始胀痛。但我执意要求小女孩进一步检查，后来确诊睾酮低、染色体异常为加纳综合征。
这个患者给我们的提示只有大方向，而没有“细节”，看似有病机，实则极为模糊，几乎算是“无证可辨”，但我只是跟着黄煌教授总结的十大类方和体质去走，如此看起来很难解决的问题，竟也有破局的法子。
2、症状的背后
我们每天接诊，你无论是抓主诉还是抓主证，就像你剥洋葱一样，到最后还是症状，但症状是怎么来的背后的逻辑是需要大家考虑的。比如我们发现大柴胡体质患者的疾病谱，几乎覆盖了所有的代谢类疾病，又与循环系统的心脑血管有着极为密切的联系。所以此类患者身上的症状或者是就诊的主诉，首先是体质（大柴胡体质），其次就是高能量饮食（和习惯习惯）和劳累、情志刺激、压力、房劳等外部诱因的诱导，然后开始发病或出现症状。所以症状背后、治疗背后，始终存在着调体质的处理，尤其是内伤病的诊疗。
所以“先建群后踢人”的第一步就是辨体质，这一步是保证我们大方向不错的前提，是为我们拖底，更是我们之后一步步徐徐图之的保障，这一点对于年轻医生尤其重要。因为群众始终认为“中医起效慢”，所以初诊只要起效，我们就有二诊、三诊的机会和进一步调整治疗的机会。
3、辨病论治的局限——疑难病的捉襟见肘
我是一名年轻医生，虽然我现在也已经限号一年了，但我依然记得在最初只有家人和朋友才会给我机会慢慢的去琢磨病情去开出处方。而其他患者，要么死马当活马医试试看，要么把我们当最后一根道菜，有些患者恨不得熬着药闻着味就开始减轻症状。于是为了“保险”哪怕明确了诊断，辨出了方证，也还是要加一些“对症或对病”的药，甚至最初的经验总结都是以“症”为眼，比如我曾经总结过治疗胸闷的经验、治疗反酸的经验（见雏杏小讲堂微信公众号）。尤其是治疗反酸过程中，我明明知道我辨出来的方证就是大柴胡汤、就是四逆散、就是半夏泻心汤，我依然要加上乌贝散来给自己上一层保险，因为我输不起。
但这种给自己“上保险”的处理方法其实就是辨病论治，但对于年轻大夫来说“辨病论治”固然有“直取其病”的优势。但是辨病论治是需要积累的，只有你见过且你懂你才能辨病论治，如果是知识的积累还没到呢，如果是疑难病呢，如果是前文提到的基因缺陷病“加纳综合征”呢？这时候你没见过你谈何辨病论治？所以辨病论治是有局限性的，它的局限性就是你只能处理常见病，遇到疑难病就是会捉襟见肘。而中医在这个时代生存的土壤，永远都是西医处理起来效果不佳的，所以处理一些疑难病使我们必须面对的。另外疑难病患者身上出现的症状，证与症之间因果不明的多，或四诊不全有限的信息无法找到关联性，那么经常会出现总结的病机和体征不准确的情况。所以辨病论治的局限性，不仅仅会在疑难病诊疗中捉襟见肘，日常诊疗中往往也会出现不准确的情况，
4、在外感病的治疗中，单纯的“方证相应”无法揭示背后的发病规律，多变的证候背后有固定的体质
上文提到，去年冬季支原体感染我从数百例患者中总结出来了3种证型和3种体质。分别是发病为身热、身痛、舌润苔滑的类桂枝体质的“桂枝体质+脾虚湿盛体质”（表现为支原体感染）和高热、苔腻、舌面红点、午后夜间高烧的“脾胃积热+湿热体质”（表现为支原体肺炎和病毒性肺炎），以及发为低烧、乏力、流涕的“柴胡桂枝汤体质”（发病为普通流感）。而这三种体质的特点，决定了发病所在的阶段，比如第一类的类桂枝体质类患者发病为感染症状，这类患者若失治误治疾病进一步传变入里会变成感染型肺炎，出现了“脾胃积热+湿热体质”的发病表现，而本身“脾胃积热+湿热体质”体质患者发病就直接处在这个阶段。这就是新冠流行时，为什么有些患者发病为无症状，而有些患者发病就是危重症。在这里我们可以说年轻人无症状的多，年老体衰的危重症多，但这背后难道就不是体质么?
在外感病的治疗中无论是“太阳——少阳——阳明”的循经传也好，还是温病的“卫——气——营——血”传变也罢，它都有一个疾病病程发展的过程（即传变），这是我们研究传染病发病规律和规范诊疗经验必须要研究的问题，而“方证相应”的灵活性固然能够使我们游刃有余地穿梭于复杂的证候中信手拈来见招拆招，但流行病的爆发使得幼、老人群成为易感人群时，做医生的必发慈悲心。所以去年流感季支原体、甲流、乙流大爆发时，我的门诊爆了，一到了周末几乎全是孩子，全是一家一家的看发烧看咳嗽，从其他医院治疗效果不好的，从其他大夫不敢看的，都涌到了我们的门诊。从最初一上午看14个到最后一上午看36个，翻了一倍还要多，其实就是靠对这三种体质的总结。多变的证候背后，有不变的发病体质。
5、固化方人的工作是不仅仅是我们不断巩固学习“方——病——人”思想所必须的工作，还是提高门诊量必须做的准备工作
烟台市中医院的薛飞博士是我们日照市东港区首届高层次人才培训班的指导老师，一直听闻他的门诊量每天100+（前几天已突破160），感到匪夷所思。有一次在培训课上，薛飞老师分享案例，每一则案例短短几个症状之后就是处方，而患者反馈和复诊疗效俱佳，给我带来了极大的震撼和不解。我既震撼于其门诊处方的高效，又不解于是如何做到如此的高效的。我曾私下问过薛飞老师是如何做到的，薛飞老师反复跟我强调“积累”。直到我为“黄煌经方山东推广应用第三期培训大会”准备讲稿整理医案时，突然发现了数例医案也都是简单几句话就处方的，我突然恍然我是因为大量案例使用已经达到了可以固化方人的程度了，所以我才能做到看似几句话问诊就处方的程度。所以薛飞老师说的“积累”我好像明白了一些，所以我也能大概知道薛飞老师那个门诊量背后所作出的积累和努力。
所以看着薛飞老师的例子，我也不得不感叹，名医绝对不缺病号，缺的是按时下班和按时吃饭啊！
以上内容是对本此学术会议PPT2稿修改时新增加内容写就的一篇先导篇。

PS：收到组委会邀请，我将于12月21日晚做《五苓散加味治疗咳嗽应用与方人初探》的报告，我很重视这次汇报，因为我学黄煌经方11年了，看着黄煌教授奔波海内外宣扬经方烧起经方的热潮，看到黄煌教授一次一次获得荣誉，我与有荣焉。我的恩师山东省名中医、原山东省中医药文化博物馆第一任馆长、经方研究所所长宋永刚教授，自08年到南京中医药大学作为访问学者跟师黄煌教授学习后，开始将黄煌教授的“方——病——人”思想融入到《中医方剂学》、《中药学》、《伤寒论》和《金匮要略》的教学中，获得了众多师生的好评，其讲座、课堂和带教门诊众受好评，参与者往往需要抢名额，本此宋永刚教授将在12月20日晚做题为《木防己汤加减治疗心衰的体会》的报告。能与自己的恩师同台做学术汇报我分外激动，也分外珍惜这次机会，也希望我的老师能满意我的这份“作业”。同时作为黄煌教授的“二代弟子”，我也想告诉更多的人“方——病——人”思想是中医入门的捷径，更是通向临床的一条坦途，是我行大家也行的道理。

梦回杏林

比如之前有个14岁女孩未来月经，幼稚子宫，乳腺未发育，仅有一次持续一天的胸痛，胸部仍是稚童状态，个子矮，余无不适。可能大家都知道这是先天不足，是“五迟”要补肾，可针对哪个方向补肾呢？而我在门诊发现这个小姑娘皮肤黑，偏干，手掌粗糙不软反而偏硬，这就是麻黄体质+温经汤体质。于是一周温经汤之后，孩子母亲反馈要服完第一次中药时，孩子胸开始胀痛。但我执意要求小女孩进一步检查，后来确诊睾酮低、染色体异常为加纳综合征。
这个患者给我们的提示只有大方向，而没有“细节”，看似有病机，实则极为模糊，几乎算是“无证可辨”，但我只是跟着黄煌教授总结的十大类方和体质去走，如此看起来很难解决的问题，竟也有破局的法子。

　　这个医案用《内经》藏象病机理论仍然是有证可辨的，【皮肤黑，偏干，手掌粗糙不软反而偏硬】的［直接原因］显然是与肺的功能不足（肺主呼吸之气、主津液输布、主皮毛），不能【宣五谷气、熏肤、泽毛】所致。

　　 《素问·经脉别论》：饮入于胃，游溢精气。上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。
　　《灵枢·决气篇》：上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。

所以要治气：宣发肺气，以行水活血，才能调动整个人体机能的运转，达到【熏肤、充身（增肌实脾、填补肾精）、泽毛】的效果。
　　中医的治则是：哪个脏腑的功能不足为主，就侧重治疗哪里，因为这里是扭转疾病的枢机、恢复患者阴阳平衡而最终康复的瓶颈。
　　照此治法推导，列举可用的方剂如【阳和汤（麻黄）】【薯蓣丸（防风）】【五积散（麻黄）】……，再从中优选基础方，进一步根据其他病因病机、辨证细节进行裁量加减。
　　

梦回杏林

18年读黄煌教授的《中医临床传统流派》“丹溪杂病派”时突然恍然大悟，原来《中医内科》教材对疾病论治从疾病概念——病因、病机——分型论治，是在探索疾病总的病因病机下各类人群表现不同症候的论治，即“因为各种体质的不同，导致同样的病因病机之下才出现了不同的证型”。

　　相同的病机对于不同体质的人的确会导致不同的疾病。

　　而体质形成的背后又为两个方面（群体化的影响暂且不讨论，如地理气候、社会环境）：
　　一、先天的禀赋（又包括两个方面：基因遗传［DNA缺陷基因和保护基因的情况］和表观遗传［胎传：母亲孕期的生活方式对胎儿基因结构的修饰］）
　　二、后天长期的生活方式（包括生命早期的喂养教育方式，以及成年之后个人的饮食、运动、作息、心态情绪等）
　　

梦回杏林

　　个人认为，黄师的【ＸＸ药体质】和【ＸＸ方体质】，实质上是对《黄帝内经》脏腑病机的【直观化、简约化、典型化，病机与用药贯通化】的【分类表示】。

　　麻黄体质和大黄体质－〉肺与大肠病易感体质－〉金型人－〉气郁体质和湿热体质（强壮型）－〉阳明体质

　　桂枝体质－〉心脾小肠病易感体质－〉火型人－〉气虚体质和痰湿体质（瘦型）－〉少阴体质

　　柴胡体质－〉肝与胆胰病易感体质－〉木型人－〉气郁体质和湿热体质（一般型）－〉少阳体质

　　黄芪体质－〉脾胃与肌病易感体质－〉土型人－〉气虚体质和痰湿体质（胖型）－〉太阴体质

　　附子体质和地黄体质－〉肾与膀胱病易感体质－〉水型人－〉阳虚体质和阴虚体质（胖型）－〉少阴体质

zhangchenglin

梦回杏林 发表于 2024-11-27 10:09
　　个人认为，黄师的【ＸＸ药体质】和【ＸＸ方体质】，实质上是对《黄帝内经》脏腑病机的【直观化、简约化 ...

关于《十大类方》的由来以及研究思路可在《经方的魅力》中可见一斑，不是楼主这种思维方式，但大道归一最终的结论相似也是很正常的

zhangchenglin

梦回杏林 发表于 2024-11-27 09:46
　　相同的病机对于不同体质的人的确会导致不同的疾病。

　　而体质形成的背后又为两个方面（群体化的影 ...

半夏、柴胡等体质遗传性极为明显，寒热偏性的体质有遗传，也有生活方式原因。

zhangchenglin

梦回杏林 发表于 2024-11-27 09:34
　　这个医案用《内经》藏象病机理论仍然是有证可辨的，【皮肤黑，偏干，手掌粗糙不软反而偏硬】的［直接 ...

后续的治疗大概要以月、年为单位了，之后若有变化会做汇报的

梦回杏林

zhangchenglin 发表于 2024-11-27 19:50
半夏、柴胡等体质遗传性极为明显，寒热偏性的体质有遗传，也有生活方式原因。 ...

　　既是这样，也不尽然！

　　如果遗传能决定一切，就不会出现【上世纪八十年代初糖尿病的发病率为0.67%，而如今达到了11.8%，增长近20倍】的现象。

　　基因只要不是显性的（携带即发病的类型），其【是否表达、如何表达、表达多少】就一定会【受到后天生活环境和生活方式】的【强力约束】。
　　比如：一个携带肥胖基因组的人，如果出生并长期生活在非洲索马里当农民，他同样不可能长成一个胖子。
　　再如：孟母三迁也必定重塑了孟子的性格。

　　这使得个人【有机会】通过【发挥主观能动性、（一定程度上）选择自己的生活环境、调整自已的生活方式】来【操控基因的表达、塑造和改变自己的体质】。
　　而要实现这个愿景，主要依靠个人的自我修为。当然，医生的健康宣教也很重要。同时，恰当的医嘱可以提高处方的疗效。

　　【大柴胡体质基因组】：

汤一笑

现在的教材《中医内科学》，《方剂学》已经基本是辨病论治的方式了吗？