柴胡桂枝汤治疗肩周炎1（符合柴胡桂枝体质佳）

可口可乐

2022.10.14  初诊

G先生，54岁，因右肩疼痛一个月来门诊治疗。一个月前，无原因出现右肩疼痛、上举受限，在社区医院吃药、理疗，症状无好转，反加重，近几天右肩僵硬、疼痛，夜间为重，已不能抬起，穿衣、睡觉明显受影响。不怕冷，睡眠足，大小便无异常。刻诊 ：中等身材，精神状态好,肤色微黄，肌肉结实，右肩僵硬、外展上举及后伸明显受限，无疼痛弧，上腹肌紧，肉实，无压痛。舌淡红胖，苔薄，脉弦。拍片：右肩关节退行性改变。

中医诊断：痹症，太阳少阳合病

西医诊断：肩周炎

处理：  ①醋氯芬酸分散片   0.1g    口服  BID  7天

②护骨胶囊  1.8g  TID  7天

③我院自制中药膏贴外敷

④柴胡桂枝汤加味

柴胡15g  黄芩10g  法半夏10g  太子参10g  炙甘草6g  大枣15g   干姜5g  

桂枝15g  白芍15g  陈皮15g  桃仁10g  红花6g  川芎15g

×7剂

用法：煎服，水煎400ml，分早晚两次口服，一日两次。

注：病久必瘀，加桃仁、红花、川芎活血止痛；因舌苔显示痰湿，加陈皮辅半夏化湿。

2022.10.28 复诊

因本人上周停诊，故患者本周来复诊。述治疗效果很好，吃完药第一个周，右肩就不再痛了，且肩关节僵硬恢复很快，现在已能活动自如，余留偶有感觉不适。

处理：守初诊中药方不变，再开7剂。另外要求在开一下中成药及西药，以防复发。

柴胡15g  黄芩10g  法半夏10g  太子参10g  炙甘草6g  大枣15g   干姜5g  

桂枝15g  白芍15g  陈皮15g  桃仁10g  红花6g  川芎15g

×7剂

用法：煎服，水煎400ml，分早晚两次口服，一日两次。

按：柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤的合方，各取半量合并而成。为太阳病与少阳病合病之用方。《伤寒论》146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦痛、微呕，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”该方常于治疗胃病、癫痫、反复感冒、神经衰弱、脑缺血。也有人用于治疗肩周炎。刘渡舟老师则常用于肩周炎、颈椎病，刘老认为：项背属于太阳经的循行部位，两肩属于少阳经的循行部位，若项背和肩部同时疼痛，用该方，刚好可以同时调理太阳和少阳二经，经络通达，则疼痛自愈。本人也曾模仿刘老治疗颈椎病、肩周炎很长一段时间，但临床效果却不是个个满意，比如肥胖壮实的人，吃了这个方后会感觉烦躁，而瘦弱的人，特别是单纯桂枝体质的，用了之后会头晕、恶心、乏力等。再学黄师的十大类方之后感悟到，应用柴胡桂枝汤，必须是同时具备桂枝体质及小柴胡体质的人，既要有小柴胡体质的特点，也要有桂枝体质的特点，用之效果才会最佳。小柴胡是什么体质呢？是个慢性病常年面色虚黄的体质，小柴胡汤里有人参、生姜、大枣，实为扶正设；桂枝汤体质呢？又是体弱多病、易表虚汗出的白面书生体质，要不桂枝汤的方根：桂枝、白芍、甘草三药，是专治体虚发热、自汗出、恶风、气上冲者呢。这两种体质并非常年得病，而是说，一旦得病，就容易会出现这两种体质的症候群。肩周炎又叫“五十肩”，说明人到五十，已是多脏器渐亏，正气不足，呈现一种慢性的虚损状态，当外受风寒湿之后，就会三气杂至，合而为痹。用柴胡桂枝汤治疗肩周炎，刚好符合黄师提出的方—证—人的一一对应。临床治疗这个体质的肩周炎，可以有柴胡桂枝汤的部分症状、也可以没有，但只要符合该体质就行，往往疗效甚好。

梦回杏林

　　
　　同为湿邪，但：
　　舌胖大宽厚而有齿痕者，是脾虚有饮，偏虚证。
　　舌胖大宽厚而无齿痕、舌尖呈Ｗ状者（撑出来的），是肝肺痰阻，偏实证。
　　
　　老师此案即属于后者。
　　

可口可乐

梦回杏林 发表于 2022-11-4 14:59
　　
　　同为湿邪，但：
　　舌胖大宽厚而有齿痕者，是脾虚有饮，偏虚证。

老师的分析，感觉困惑。
从舌象来看，左为肝，主升，右为肺、主降，升降相依有序，气血方周流不息。舌尖“W”型，就类似于红苹果型，当属心气不足体现，从脏腑辨证来讲，是否是心、肝气不足，肺肃降不畅，导致湿郁化热呢？求解。谢谢！

梦回杏林

可口可乐 发表于 2022-11-5 20:05
老师的分析，感觉困惑。
从舌象来看，左为肝，主升，右为肺、主降，升降相依有序，气血方周流不息。舌尖“ ...

　　《内经》中的｛左升右降｝与身体的具体部不完全对应，比如应该以降为顺的胃和降结肠位置是偏左的。
　　突出与凹陷是相对的，舌尖呈Ｗ状，既可以是两边突出，也可以是中间凹陷，中间凹陷是心气不足，两边突出则是肝气有余了。
　　气有余便为火，因肝郁而化火必先有痰湿，肝胆又相表里，有一类型的肩痛即为肝胆痰火上扰伤筋阻络所致，这种类型的肩痛包括西医说的胆囊炎放射性后右肩疼痛。
　　老师此案正是后右肩疼痛，加上舌体胖大，说明是突出造成的舌尖Ｗ状，所以偏于实证，与肝胆痰火高度相关。
　　而您所用的有效方药恰恰验证了这种分析：柴胡桂枝汤+陈皮桃仁红花川芎：小柴胡汤疏泄肝胆，桂枝汤温通心肺＋陈皮等加味药燥湿化痰理气活血。

　　对于｛肝气绝对有余｝而造成的｛心气相对不足｝，《金匮要略》中用［三黄泻心汤］：

　　心气不足，吐血，衄血，泻心汤（亦治霍乱）主之。

　　王新佩教授在讲《〈金匮要略〉治则治法举隅》时称之为为｛阳盛伤阳｝。
　　但是此患者还没到用［泻心汤］的程度，且痰重于热。

梦回杏林

　　
　　脾主水谷运化也主肌肉四肢，脾虚会导致肌肉水湿停滞、弹性减弱，继而出现身重、乏力、浮肿等症状。

　　舌体也属于肌肉，舌体胖大必然会被牙齿压迫，如果并未出现齿痕或者齿痕很轻，说明舌肌的弹性还不错，脾虚不重，偏于痰湿内阻的实证。
　　
　　

可口可乐

梦回杏林 发表于 2022-11-6 08:24
　　
　　脾主水谷运化也主肌肉四肢，脾虚会导致肌肉水湿停滞、弹性减弱，继而出现身重、乏力、浮肿等症状 ...

老师说的很有道理，但奇怪的是这个患者精神很好，口苦干，失眠、嗜睡、饮食大小便，无任何异常。而我用柴胡桂枝汤治疗该患者肩周炎的原因，只有一条：体质，他属于柴胡桂枝汤体质。如按舌象分析，
按西医病理推测，肩关节囊挛缩，肩周肌肉萎缩，说明肩关节缺乏津液润滑、肩周炎软组织缺乏津液润泽。然舌苔胖大，乃肝郁脾虚，木克土，土不生金，脾主肌肉、肺主皮毛，自然肩周筋脉枯萎、肌肉不丰，日久则关节疼痛、僵硬、萎缩了。可以这样解释吗？

梦回杏林

可口可乐 发表于 2022-11-6 10:56
老师说的很有道理，但奇怪的是这个患者精神很好，口苦干，失眠、嗜睡、饮食大小便，无任何异常。而我用柴 ...

　　我觉得湿重于热时就不容易出现口干口苦失眠等症状。

　　患者主述的饮食大小便正常，只是他自己的主观判断。
　　拿《中国居民膳食指南》的推荐饮食摄入量来对比一下，可能会有他认为不过量的过量。
　　详细的问一下大小便的性状次数，也可能会有他认为没问题的问题。

　　肩臂僵硬疼痛上举受限，而精神状态却很好，说明这个患者是“邪阻经络的实证”。
　　若非明确的感受严重的风寒外邪所致，则邪气一定是内生的，来源于｛饮食不节＋情志不遂｝，如果感受轻微的风寒外邪即发病，说明存在内邪的引动。

　　再根据肩背部的经络分布，最主要的是｛小肠经（秉风／天宗／臑俞／肩贞，等）｝，其次是｛胆经（肩井）｝和｛大肠经（巨骨）｝。
　　胆经自然属于少阳，小肠经则属于太阳，大肠经属于阳明，三阳经的病多为实证，如果大便基本正常，说明阳明的问题不大，老师用的［柴胡桂枝汤］正是解｛太阳少阳合病｝的。

可口可乐

梦回杏林 发表于 2022-11-7 11:22
　　我觉得湿重于热时就不容易出现口干口苦失眠等症状。

　　患者主述的饮食大小便正常，只是他自己的主 ...

老师讲的好：病在经络，尚未入藏入腑；虽患者饮食起居等等无其它不适，但年过半百已经是正虚的前提，病邪日久迁延不愈，乃正邪交争的结果，也说明正不甚虚，邪不甚实。治疗扶正祛邪、调和营卫即可。下一步若病人再诊，我再好好问问，了解了解生活起居史，再向您讨教。谢谢！

梦回杏林

可口可乐 发表于 2022-11-8 06:31
老师讲的好：病在经络，尚未入藏入腑；虽患者饮食起居等等无其它不适，但年过半百已经是正虚的前提，病邪 ...

　　老师过谦、言重了，愧不敢当，只是点理论分析、个人想法而已。