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柴胡桂枝汤治疗肩周炎1(符合柴胡桂枝体质佳)

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发表于 2022-11-4 12:15:52 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 可口可乐 于 2022-11-6 14:37 编辑

2022.10.14  初诊
G先生,54岁,因右肩疼痛一个月来门诊治疗。一个月前,无原因出现右肩疼痛、上举受限,在社区医院吃药、理疗,症状无好转,反加重,近几天右肩僵硬、疼痛,夜间为重,已不能抬起,穿衣、睡觉明显受影响。不怕冷,睡眠足,大小便无异常。刻诊 :中等身材,精神状态好,肤色微黄,肌肉结实,右肩僵硬、外展上举及后伸明显受限,无疼痛弧,上腹肌紧,肉实,无压痛。舌淡红胖,苔薄,脉弦。拍片:右肩关节退行性改变。
1.jpg
中医诊断:痹症,太阳少阳合病
西医诊断:肩周炎
处理:  ①醋氯芬酸分散片   0.1g    口服  BID  7
②护骨胶囊  1.8g  TID  7
③我院自制中药膏贴外敷
④柴胡桂枝汤加味
柴胡15g  黄芩10g  法半夏10g  太子参10g  炙甘草6g  大枣15g   干姜5g  
桂枝15g  白芍15g  陈皮15g  桃仁10g  红花6g  川芎15g
×7
用法:煎服,水煎400ml,分早晚两次口服,一日两次。
注:病久必瘀,加桃仁、红花、川芎活血止痛;因舌苔显示痰湿,加陈皮辅半夏化湿。

2022.10.28 复诊
因本人上周停诊,故患者本周来复诊。述治疗效果很好,吃完药第一个周,右肩就不再痛了,且肩关节僵硬恢复很快,现在已能活动自如,余留偶有感觉不适。
处理:守初诊中药方不变,再开7剂。另外要求在开一下中成药及西药,以防复发。
柴胡15g  黄芩10g  法半夏10g  太子参10g  炙甘草6g  大枣15g   干姜5g  
桂枝15g  白芍15g  陈皮15g  桃仁10g  红花6g  川芎15g
×7
用法:煎服,水煎400ml,分早晚两次口服,一日两次。


按:柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤的合方,各取半量合并而成。为太阳病与少阳病合病之用方。《伤寒论》146条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,肢节烦痛、微呕,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”该方常于治疗胃病、癫痫、反复感冒、神经衰弱、脑缺血。也有人用于治疗肩周炎。刘渡舟老师则常用于肩周炎、颈椎病,刘老认为:项背属于太阳经的循行部位,两肩属于少阳经的循行部位,若项背和肩部同时疼痛,用该方,刚好可以同时调理太阳和少阳二经,经络通达,则疼痛自愈。本人也曾模仿刘老治疗颈椎病、肩周炎很长一段时间,但临床效果却不是个个满意,比如肥胖壮实的人,吃了这个方后会感觉烦躁,而瘦弱的人,特别是单纯桂枝体质的,用了之后会头晕、恶心、乏力等。再学黄师的十大类方之后感悟到,应用柴胡桂枝汤,必须是同时具备桂枝体质及小柴胡体质的人,既要有小柴胡体质的特点,也要有桂枝体质的特点,用之效果才会最佳。小柴胡是什么体质呢?是个慢性病常年面色虚黄的体质,小柴胡汤里有人参、生姜、大枣,实为扶正设;桂枝汤体质呢?又是体弱多病、易表虚汗出的白面书生体质,要不桂枝汤的方根:桂枝、白芍、甘草三药,是专治体虚发热、自汗出、恶风、气上冲者呢。这两种体质并非常年得病,而是说,一旦得病,就容易会出现这两种体质的症候群。肩周炎又叫“五十肩”,说明人到五十,已是多脏器渐亏,正气不足,呈现一种慢性的虚损状态,当外受风寒湿之后,就会三气杂至,合而为痹。用柴胡桂枝汤治疗肩周炎,刚好符合黄师提出的方—证—人的一一对应。临床治疗这个体质的肩周炎,可以有柴胡桂枝汤的部分症状、也可以没有,但只要符合该体质就行,往往疗效甚好。






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发表于 2022-11-4 14:59:04 | 显示全部楼层
  
  同为湿邪,但:
  舌胖大宽厚而有齿痕者,是脾虚有,偏虚证。
  舌胖大宽厚而无齿痕、舌尖呈W状者(撑出来的),是肝肺阻,偏实证。
  
  老师此案即属于后者。
  
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 楼主| 发表于 2022-11-5 20:05:09 | 显示全部楼层
本帖最后由 可口可乐 于 2022-11-5 20:12 编辑
梦回杏林 发表于 2022-11-4 14:59
  
  同为湿邪,但:
  舌胖大宽厚而有齿痕者,是脾虚有饮,偏虚证。

老师的分析,感觉困惑。
从舌象来看,左为肝,主升,右为肺、主降,升降相依有序,气血方周流不息。舌尖“W”型,就类似于红苹果型,当属心气不足体现,从脏腑辨证来讲,是否是心、肝气不足,肺肃降不畅,导致湿郁化热呢?求解。谢谢!
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发表于 2022-11-5 23:13:42 | 显示全部楼层
本帖最后由 梦回杏林 于 2022-11-5 23:19 编辑
可口可乐 发表于 2022-11-5 20:05
老师的分析,感觉困惑。
从舌象来看,左为肝,主升,右为肺、主降,升降相依有序,气血方周流不息。舌尖“ ...

  《内经》中的{左升右降}与身体的具体部不完全对应,比如应该以降为顺的胃和降结肠位置是偏左的。
  突出与凹陷是相对的,舌尖呈W状,既可以是两边突出,也可以是中间凹陷,中间凹陷是心气不足,两边突出则是肝气有余了。
  气有余便为火,因肝郁而化火必先有痰湿,肝胆又相表里,有一类型的肩痛即为肝胆痰火上扰伤筋阻络所致,这种类型的肩痛包括西医说的胆囊炎放射性后右肩疼痛。
  老师此案正是后右肩疼痛,加上舌体胖大,说明是突出造成的舌尖W状,所以偏于实证,与肝胆痰火高度相关。
  而您所用的有效方药恰恰验证了这种分析:柴胡桂枝汤+陈皮桃仁红花川芎:小柴胡汤疏泄肝胆,桂枝汤温通心肺+陈皮等加味药燥湿化痰理气活血。

  对于{肝气绝对有余}而造成的{心气相对不足},《金匮要略》中用[三黄泻心汤]:
  心气不足,吐血,衄血,泻心汤(亦治霍乱)主之。
  王新佩教授在讲《〈金匮要略〉治则治法举隅》时称之为为{阳盛伤阳}。
  但是此患者还没到用[泻心汤]的程度,且痰重于热。
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发表于 2022-11-6 08:24:44 | 显示全部楼层
  
  脾主水谷运化也主肌肉四肢,脾虚会导致肌肉水湿停滞、弹性减弱,继而出现身重、乏力、浮肿等症状。

  舌体也属于肌肉,舌体胖大必然会被牙齿压迫,如果并未出现齿痕或者齿痕很轻,说明舌肌的弹性还不错,脾虚不重,偏于痰湿内阻的实证。
  
  
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 楼主| 发表于 2022-11-6 10:56:59 | 显示全部楼层
本帖最后由 可口可乐 于 2022-11-8 06:20 编辑
梦回杏林 发表于 2022-11-6 08:24
  
  脾主水谷运化也主肌肉四肢,脾虚会导致肌肉水湿停滞、弹性减弱,继而出现身重、乏力、浮肿等症状 ...

老师说的很有道理,但奇怪的是这个患者精神很好,口苦干,失眠、嗜睡、饮食大小便,无任何异常。而我用柴胡桂枝汤治疗该患者肩周炎的原因,只有一条:体质,他属于柴胡桂枝汤体质。如按舌象分析, 1(1)(1).png
按西医病理推测,肩关节囊挛缩,肩周肌肉萎缩,说明肩关节缺乏津液润滑、肩周炎软组织缺乏津液润泽。然舌苔胖大,乃肝郁脾虚,木克土,土不生金,脾主肌肉、肺主皮毛,自然肩周筋脉枯萎、肌肉不丰,日久则关节疼痛、僵硬、萎缩了。可以这样解释吗?
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发表于 2022-11-7 11:22:33 | 显示全部楼层
可口可乐 发表于 2022-11-6 10:56
老师说的很有道理,但奇怪的是这个患者精神很好,口苦干,失眠、嗜睡、饮食大小便,无任何异常。而我用柴 ...

  我觉得湿重于热时就不容易出现口干口苦失眠等症状。

  患者主述的饮食大小便正常,只是他自己的主观判断。
  拿《中国居民膳食指南》的推荐饮食摄入量来对比一下,可能会有他认为不过量的过量。
  详细的问一下大小便的性状次数,也可能会有他认为没问题的问题。

  肩臂僵硬疼痛上举受限,而精神状态却很好,说明这个患者是“邪阻经络的实证”。
  若非明确的感受严重的风寒外邪所致,则邪气一定是内生的,来源于{饮食不节+情志不遂},如果感受轻微的风寒外邪即发病,说明存在内邪的引动。

  再根据肩背部的经络分布,最主要的是{小肠经(秉风/天宗/臑俞/肩贞,等)},其次是{胆经(肩井)}和{大肠经(巨骨)}。
  胆经自然属于少阳,小肠经则属于太阳,大肠经属于阳明,三阳经的病多为实证,如果大便基本正常,说明阳明的问题不大,老师用的[柴胡桂枝汤]正是解{太阳少阳合病}的。
肩背部穴位.jpg

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 楼主| 发表于 2022-11-8 06:31:06 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2022-11-7 11:22
  我觉得湿重于热时就不容易出现口干口苦失眠等症状。

  患者主述的饮食大小便正常,只是他自己的主 ...

老师讲的好:病在经络,尚未入藏入腑;虽患者饮食起居等等无其它不适,但年过半百已经是正虚的前提,病邪日久迁延不愈,乃正邪交争的结果,也说明正不甚虚,邪不甚实。治疗扶正祛邪、调和营卫即可。下一步若病人再诊,我再好好问问,了解了解生活起居史,再向您讨教。谢谢!
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发表于 2022-11-8 09:26:47 | 显示全部楼层
可口可乐 发表于 2022-11-8 06:31
老师讲的好:病在经络,尚未入藏入腑;虽患者饮食起居等等无其它不适,但年过半百已经是正虚的前提,病邪 ...

  老师过谦、言重了,愧不敢当,只是点理论分析、个人想法而已。
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