新加坡村 - 张淑文 - 桂枝体质案

天渠生

张淑文-新加坡-《桂枝人生病了，用何方？》

杨某，53岁，女，身高：168cm，体重：48kg，职业：银行职员退休。

2023年09月19号初诊：

【病史】：患者伤风7天，已口服西药7天，只有体温恢复正常，其他症状未有改善，刻下恶寒，鼻塞，流鼻涕，质地粘稠，少汗，疲劳乏力加重，体重稍有减轻，纳寐可。

既往史：类风湿关节炎，忧郁症，贫血，20年痤疮。

【体征】：肤白瘦高，两胁下抵抗感，腹型瘦，腹皮薄，腹肌紧张，右手小关节轻微变形。下肢皮肤偏干。舌象：舌暗淡，薄苔，轻微齿痕。脉象：双侧细弱。

【处方】：桂枝汤和小柴胡汤（柴胡桂枝汤）。

（一方制药颗粒剂，小桂枝汤颗粒1包合小柴胡汤颗粒1包，6付药，每日将颗粒剂分两次服用）。

2023年09月26号复诊：

服药当晚即鼻塞已通，周身舒畅，第三天感冒痊愈，汗出正常，疲劳改善。刻下寻求治疗面部痤疮，患者痤疮为暗疮，基本无头，呈结节状，常年反复发作，面部不平整，需要浓妆遮瑕，口服西药控制，食油炸食物后加重，饱受痛苦，想要停掉西药。

【体征】：与09月19号相比，腹肌紧张改善，已停掉西药一周。面部多发痤疮，其他体征一样。

【处方】：桂枝茯苓丸合小柴胡汤加赤芍，丹参。

（一方制药颗粒剂，桂枝茯苓丸颗粒1包合小柴胡汤颗粒1包，赤芍，丹参各1包，7付药，每日将颗粒剂分两次服用）

2023年10月04号三诊：

患者一进诊室，面部痤疮明显减少，尤其是明显的大粒突出减少，未发新的痤疮，面部较之前平整，心情喜悦，守方治疗。

【按语】

2023年6月我算真正意义的开始系统的学习黄煌经方，同时经方的使用越来越多，在黄师的鼓励下，也开始尝试书写医案，医案的整理和书写让我对经方有了更多的思考。此两则医案的患者为典型的“桂枝人”，肤白瘦高，体弱，腹诊时明显的腹皮薄，腹肌紧张，舌脉也是典型，故整体治疗思路以桂枝方证出发给予处方。

初诊外感首选桂枝汤，患者有一条隐藏的信息即为忧郁症，因家庭巨大变故，她饱受情绪困扰，是情绪低落的重要指证，黄师常讲：胁下偏硬是“胸胁苦满”的延伸，是小柴胡汤的典型腹证，故合方小柴胡汤，即柴胡桂枝汤，“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼……外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。

二诊外感已痊愈，寻求痤疮治疗，在桂枝人的基础上，桂枝茯苓丸的肌肤甲错的延伸包含了结节，粗糙等，故桂枝茯苓丸合小柴胡汤。丹参的使用可增加血液循环，提高面部代谢。同一个人不同的两个病，处方思路均是从黄师的“方-病-人”出发，以证为主导，疾病的变化带来方证的变化，但人未改变，患者目前已全面停掉西药的痤疮药，困扰20年的面部问题已解决，这得益于经方的使用，体质的改变。

点评：

仗打赢了，就怎么说都是道理了。所以我们要多打胜仗，每个案例都不要随便滑过。打完胜仗，就要建立起一套完整的说法，便于整个经验的总结与沟通交流。这便是黄煌老师建立起方病人三角这一套经方体系的本意。

张老师对这个患者比较了解，所以能从家庭变故当中捕捉到这是一个虚弱体质的桂枝人，跟抑郁心境的柴胡病的组合，所以用柴胡桂枝汤。接下来看痤疮，痤疮颜色暗，考虑血不行，所谓“气滞而后血瘀”，所以用小柴胡加桂枝茯苓丸。

从中我们也可以看到，经方并不是不讲理法，而是临床事实在理法推论之前，先有大量第一手的案例作为支撑，然后逐步提炼总结出临床事实，所以正确对待中医理论的态度是按“药方法理”这一顺序进行探讨，而不是通常所认为的“理法方药”。理论只是用于说明事实的一种模型结构。如同我先有了一个活人，才能量体裁衣订做一件衣服。