本帖最后由 可口可乐 于 2022-11-18 12:06 编辑
麻黄加术汤方证解析 麻黄加术汤是仲景运用微汗法治疗风湿痹症的代表方剂,但临床报道医案不多。 麻黄加术汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》:“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之”,为治疗湿家身痛的主要方法之一。自然界有风、寒、署、湿、燥、火正常的六种气候变化,《素问·五运行大论》曰“燥以干之,暑以蒸之,风以动之,湿以润之,寒以坚之,火以温之”,可见正常的湿气可以润泽万物。但当湿气太过,则为湿邪,若与寒邪结合侵袭肌肤,则身痛。《素问·痹论》曰“湿气胜者为着痹”,湿气伤人,侵袭人体多在皮肉筋脉,因湿邪“氤氲粘腻”,易阻滞经络气血,导致肌肤不仁,筋失柔和,关节不利、疼痛等。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》曰“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹”。 什么是湿家呢? 内外表里合湿即为湿家,《金匮要略·黄疸病脉证并治》:“湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也”,若只有寒湿在表不会发黄,《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》载: 脾色必黄,瘀热以行,“湿之为病,或因外受湿气,则一身尽痛; 或因内生湿病,则发热身黄。 若内外同病,则一身尽痛,发热,身色如熏黄也”[1]。湿家不仅可以湿邪痹阻于肌表,也可以同时困脾,仲景云: “经络受邪入脏腑,为内所因也”,应为湿家表虚,表湿之邪长驱直入内传入里,成内外合湿之态,若湿邪郁久可化热发黄。 寒湿痹阻于表里,但尚未发黄,仲景叮嘱“慎不可以火攻之”。观《伤寒论》火攻之法,专于迫汗外出,若用于湿家,可引起发黄、惊、衄之变,非其治法[2]。 微汗法是治疗湿家身痛的唯一途径。 湿邪在表,治疗虽然以发汗为原则,但仲景认为“盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也”,如果大发其汗,风寒之邪可散,而湿邪粘腻难除,唯伤津气而不愈。 怎样才能取微汗?张仲景有很多取微汗的方法,对于风寒表证,多用温覆、啜粥,如服桂枝汤后“温覆令一时许”、“啜热稀粥一升余”,或者减少药物的用量,如麻黄桂枝各半汤。对于湿家,张仲景则采用发汗剂加入利湿药来调理;胡希恕认为:人体液的排泄有两个途径,一个从汗排出,一个从小便排出,如果小便排泄的多了,汗排泄就少了,经方经常采用发汗剂中加入利尿药的小发汗法,且利尿药的选择以具有解痹祛湿作用的利尿药为宜[3]。 方药解析 麻黄加术汤为麻黄汤原方加术而成。“太阳病,头痛发热,身痛腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”(35)。《金匮发微》:“太阳寒水,发于外者为汗,壅阻皮毛之内即成湿,故太阳伤寒,皮毛不开、无汗恶寒、发热体痛者,宜麻黄汤主之[4]”。但麻黄汤发汗之力过于猛烈,适用于寒邪外闭,若对于表里俱湿之湿家则不适宜,故仲景特在麻黄汤中加入白术四两。黄煌认为,白术主治渴而下利者,兼治冐眩、四肢沉重疼痛、短气、心下逆满、汗出、小便不利;小便不利,是指小便量少及排泄不畅,多伴有浮肿。“白术麻黄甘草”为仲景方根,专治水肿而身体疼痛。是否可理解为仲景治疗“湿家”风湿痹症取微汗法的方根呢?
参考文献 [1] 吴谦·医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社,1973: 323 [2]韩军,路琼琼,钟相根.麻黄加术汤方证解析[J].辽宁中医杂志,2017,44(9):1848-1849. [3] 胡希恕.金匮要略讲座[M]. 北京: 学苑出版社,2012: 30. [4] 曹颖甫.金匮发微[M].福建: 福建科学技术出版社,2007: 40.
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