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桂枝汤是太阳病的主方,是表证,阳证,而太阴病是个阴证,是里证...

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发表于 2022-1-13 21:51:51 来自手机发布 | 显示全部楼层 |阅读模式

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桂枝汤是太阳病的主方,是表证,阳证,而太阴病是个阴证,是里证,这样看起来,两者之间似乎没有多大联系,但是张仲景在条文中却明确告诉我们“太阴病,脉浮者,可发汗,桂枝汤主之”,还有桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤两个方剂,均是以桂枝汤为底方的,这就让人百思不得其解,因为我们很难把二者联系起来,但如果不对这个问题进行深入思考,便不能在临床上从容地使用桂枝汤,即是死记条文而应用,也会难抑心中的不安之感。
我们知道,太阳病的整体气机是向上向外的,因为外部有邪气,所以机体会主动将全身的气血尽量都调到体表去抗邪,其中这个“全身”就包含了胃肠系统,因为脾胃是气机升降的枢纽,人身气机不论是向上或者向下均离不开脾胃的斡旋作用,所以当人身整体气机向上向外的时候,脾胃不可能不出一份力。这就导致了整个胃肠系统在太阳病的时候是往往比平常下降之力要弱,这个在我们感冒的时候会体会得非常明显,一旦感冒,常常会出现没有食欲,消化不良,大便难解的症状,这本质上就是机体在调动全身气血向外的同时,间接使脾胃肠的和降能能受到影响,等外邪一解,整个气机就会自动恢复正常,脾胃的症状自然也就好了,所以在感冒的时候出现的脾胃症状一般来说是不需要特殊处理的,如果强行用具有和降之性的中药调整胃肠的功能,不仅作用甚微,而且还会削弱整体气机向上向外的趋势和动力,也影响了人体自我调控机能。桂枝汤作为太阳病的主要方剂之一,其治疗太阳病的原理也是辅助将人体的气血向上向外推动从而促进外邪排出,因此我们可以得出一个结论:桂枝汤的作用是向上向外的。
再说太阴病,太阴病的气机与太阳病正好相反,太阴病也可说成是脾病,脾主升,当升的功能减弱时就发生了太阴病,其整体气机是向内向下的,所以在临床上常常表现为“自利益甚,时腹自痛”。对于气机向内向下的病,我们的治疗原则当然是选用可以使人体气机向上向外的中药和方剂,所以这个时候可以选择桂枝汤治疗,用桂枝汤向上向外的气机对抗太阴病向下向内的气机,这时候就不能把桂枝汤看成是一个单纯的解表散寒的方剂了。
当然,用桂枝汤类方治疗的太阴病其实是太阴病的初期阶段,并不是标准的太阴病。标准的太阴病的病机是里虚寒证,主方是四逆辈,主要是以姜附的温热之性起治疗作用。六经病的传变不是突然传遍的,而是一步一步缓慢在改变,正如天气经过夏天之后开始转凉最后变为寒,凉的时候就是气机向下的时候,可以理解为太阴病的初期,而寒的时候就是标准的太阴病,再如实证转虚症时也必定要经过虚实夹杂的阶段。在疾病初期时候虽已有向下的趋势,阴寒之气不重,就不可用四逆辈治疗,但疾病的趋势是向着阴证发展的,所以还是要选用温性的,升发的药物,桂枝汤辛甘温,兼具补溢,无疑是最佳选择。


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发表于 2022-1-14 09:20:24 | 显示全部楼层
六经病各有表证,都有运用桂枝机会。
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发表于 2022-1-14 10:11:38 | 显示全部楼层
小先生的思考与理解对于学习大论与理解条文是非常有益的。

太阴病方之所以是“四逆辈”而非一个具体的方剂,也许正是小先生理解的那样,疾病非自始至终都是标准的典型的样子,而是因为不同的来源不同的发展不同的病势有不同的方剂考量,所以在出现太阴证而见脉浮时可以考虑桂枝汤,这与少阴病而无明显里证反发热时可以考虑麻附细一样,皆是其病的一种特殊情况而非其病的本质,所以不能将桂枝汤理解为治疗太阴病的标准方剂,同样也不能将麻附细理解为少阴病的标准方剂。胡希恕先生实际上就是犯了这样的错误,因麻附细的使用而将少阴病理解为表阴证。
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发表于 2022-1-14 10:28:57 | 显示全部楼层
  
  太阴病的主方是“四逆辈”?
  那少阴病的主方是什么呢?
  
  太阴病的主药是干姜,主方是理中汤,下利益甚,有向少阴病发展的趋势下,才“宜四逆辈”截断病情的进展。
  把预防方当成主治方,是过度治疗。
  某些医派滥用附子的做法是急功近利的心态使然,违背了经方证治法则,患者不能得到恰当的治疗。
  
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发表于 2022-1-14 10:39:02 | 显示全部楼层
学习《伤寒论》的重点应放在方剂的使用上,而非对条文的臆解,什么易解伤寒、气解伤寒之类,被诟病为意淫亦并非无道理,因为就是想怎么解就怎么解嘛,不顾历史背景,不顾文法而主观臆断,这样的研究可谓一文不值。

所谓方剂的使用,大论113方很多其证不详,所以给所谓的方证对应带来困难。比如当归四逆汤,如果单纯地按“手足厥寒,脉细欲绝”去对应使用那可能治不了几个病,我看朱木通的医案,当归四逆汤是朱氏的常用方剂,阑尾炎他用,坐骨神经痛他用,肩膀痛他也用(未见厥冷,脉亦正常,无半点虚寒证候)所以不能像肖相如那样机械地方证对应。而能否娴熟正确地使用这113方才是你是否真正学会了《伤寒论》的重要标志。
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发表于 2022-1-14 12:46:10 | 显示全部楼层
灵活使用经方要抓方证和药证,经方只要方证相应皆可运用,不受六经或六病牵制。这点从辅行诀就可见,辅行诀来自于汤液经法,可窥见比张仲景更早的经方运用思路。
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发表于 2022-1-14 15:03:12 | 显示全部楼层
心宁2019 发表于 2022-1-14 10:39
学习《伤寒论》的重点应放在方剂的使用上,而非对条文的臆解,什么易解伤寒、气解伤寒之类,被诟病为意淫亦 ...

  既然《伤寒论》中方证条文不详,探求条文病理、分析方证病机又属于意淫,那凭什么拓展运用经方呢?
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发表于 2022-1-14 15:09:43 | 显示全部楼层
haha 发表于 2022-1-14 12:46
灵活使用经方要抓方证和药证,经方只要方证相应皆可运用,不受六经或六病牵制。这点从辅行诀就可见,辅行诀 ...

辅行诀是按五脏来用药的,金匮辨病也分五脏。
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发表于 2022-1-14 22:17:02 来自手机发布 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2022-1-14 15:09
辅行诀是按五脏来用药的,金匮辨病也分五脏。

辅行诀里的经方之治,四神、二旦、大小,可不分脏腑。
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发表于 2022-1-15 10:32:58 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2022-1-14 15:03
  既然《伤寒论》中方证条文不详,探求条文病理、分析方证病机又属于意淫,那凭什么拓展运用经方呢? ...

这个p同学就一句话说到点上了,就是跳得进去跳不出来,陷进去了,他这话说的一点没错,我们家老人告诉我能进能出是好汉,大概也是表达这个意思,无论什么事情都不能陷进去,得能进能出。

中医学的说法就是升降出入,否则便成其燥屎而为阳明病,陷进去就是病。

所以我说过无论是局内人还是局外人,做个明眼人很重要。学识广博的梦同学何以成了拾人牙慧的水货了,如果我是你我会认真反思这个问题。
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发表于 2022-1-15 15:46:00 | 显示全部楼层
心宁2019 发表于 2022-1-15 10:32
这个p同学就一句话说到点上了,就是跳得进去跳不出来,陷进去了,他这话说的一点没错,我们家老人告诉我 ...
所以我说过无论是局内人还是局外人,做个明眼人很重要。学识广博的梦同学何以成了拾人牙慧的水货了,如果我是你我会认真反思这个问题。

  我资质愚钝、思路直白,太绕的话看不懂,只有最后这句话明白了个大概。
  这个问题我也反思过,作为医学爱好者,学习一线医家的学术思想和实践经验,私淑业内顶尖大师,聆听他们的教诲,这个牙慧物有所值。
  自知者明,明白自己认知和见识上的欠缺,尊重历史事实及其演进规律,相信古今主流医派传承发展的客观价值和内在动力,不自以为是,才能不水。
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发表于 2022-1-16 09:05:00 | 显示全部楼层
阴阳、六病描述最后目的是在归纳机体状态,经方者以草石之寒温,通闭解结,反之于平。桂枝汤对应中风状态,
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发表于 2022-1-18 10:30:02 | 显示全部楼层
本帖最后由 梦回杏林 于 2022-1-18 10:45 编辑
haha 发表于 2022-1-14 22:17
辅行诀里的经方之治,四神、二旦、大小,可不分脏腑。

  《伤寒论》主治急性外感热病,但对其造成的遗留症状,也有按内伤杂病、脏腑辨证来治的,比如说“霍乱:理中丸”和“脾约证:麻子仁丸”。
  脾主水谷精微的运化,趺阳脉浮而涩,胃肠湿热困脾,妨碍了脾输布津液的功能,从而形成“麻子仁丸证”。
  对此于证,《伤寒论》不称其为“阳明津约”,而说成“脾约”。

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发表于 6 天前 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2022-1-18 10:30
  《伤寒论》主治急性外感热病,但对其造成的遗留症状,也有按内伤杂病、脏腑辨证来治的,比如说“霍乱 ...

伤寒论(179)条,答曰:太阳阳明者,表未解,脾约是也,脾约证的阳明是上焦的肺,不是中焦的脾。是上焦太阳阳明并病。
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发表于 6 天前 | 显示全部楼层
sdwzq 发表于 2022-1-20 20:45
伤寒论(179)条,答曰:太阳阳明者,表未解,脾约是也,脾约证的阳明是上焦的肺,不是中焦的脾。是上焦 ...

  感谢老师指点,学习、受益了。
  读书不精,这句漏掉了,惭愧。

  脾主水谷精微的运化,肺朝百脉通调水道。
  营卫之气(气血精微物质)的运行:产生于中焦脾胃,布散于上焦心肺,纳藏于下焦肝肾。
  肺主皮毛,风寒束表,肺气不宣,不能为脾布津,故约,这样理解起来,病理就更清楚了。
  
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发表于 5 天前 | 显示全部楼层
本帖最后由 梦回杏林 于 2022-1-21 11:34 编辑

  
  肺气不宣,水道不畅,妨碍了脾津输布,则水谷精微会郁积在脾胃而化生湿热,导致{小便数(湿热刺激尿路所致,次数多而总量少)、大便硬、趺阳脉浮而涩}的症状和脉象。

  因为是湿郁化热而导致的慢性便秘,湿热相合,如油入面,不能快速清除,且湿不去则热不除,所以虽然为阳明病,但非需{急下存阴}之证,不适合{峻下之剂}。
  故用麻子仁为主药,润肠通便,再将[小承气汤]“峻剂缓投”入此丸剂,以{承气导滞/通利二便},共同使“脾胃湿热”之邪有去路。

  但此证的病因在于“肺气不宣造成的脾约”,所以不仅要通二便祛湿热,还要针对病因进行治疗。
  所以再加杏仁以“宣肺气兼润大肠”、芍药以“平肝胃兼敛脾阴”,以达治本之效。

  破瘀消瘕的[大黄蟅虫丸]里面,也重用了杏仁来宣肺气、通水道,以利活血。
  
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发表于 5 天前 | 显示全部楼层
  
  [麻子仁丸]是“老年性便秘”的常用方。

  老年人一是肺逐渐气虚了,二是缺乏运动锻炼使肺气长期得不到足够的宣展,三是饮食精细缺乏疏通腑气和清利湿热的纤维素。
  从而使水道不畅,制约了脾的运化功能,精微积滞于胃肠蕴生湿热,导致顽固性的便秘。

  对于肺气虚者,[麻子仁丸]加黄芪,对于偏阴虚者[麻子仁丸]合[增液汤]。
  
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