“汗不出”是太阳病中风的专用术语

李国栋

●16．太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。
“桂枝本为解肌”，是说桂枝汤本为解除寒在肌肤，热在骨髓的太阳中风病。热在骨髓者法当汗出。若其人脉浮紧、发热、汗不出者，是太阳中风由热在骨髓变成寒在骨髓了，因而由脉浮缓变成了脉浮紧，由汗出变成了汗不出。此脉浮紧，是桂枝汤证的变证。因为“汗不出”“不汗出”，是太阳病中风桂枝汤证的专用术语。如12条桂枝汤的服法：“若不汗，更服……又不汗，后服小促其间……若汗不出，乃服至二、三剂。”服桂枝汤，若汗不出，脉浮缓者，法当更服桂枝汤；若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。如38条“太阳中风，脉浮紧……不汗出而烦躁者”，也是太阳中风的变证，不可与桂枝汤也。太阳病中风桂枝汤证的专用术语是“汗不出”；太阳病伤寒麻黄汤证的专用术语是“无汗”。如35条：“太阳病……无汗而喘者，麻黄汤主之。”46条：“太阳病，脉浮紧、无汗……麻黄汤主之。”235条：“阳明病，脉浮、无汗而喘者……宜麻黄汤。”常须识此，勿令误也，是强调常须识别太阳中风的脉证变化，不要误用了桂枝汤。如101条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”太阳伤寒和太阳中风病证，若邪气入内，都有可能出现柴胡证，有柴胡证，就要用柴胡汤了。
由此可知，所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，是要密切观察病人在疾病过程中的脉证变化，知晓变化了的脉证，是犯了何种错误治法，随着变化了的脉证治之。如267条曰：“若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。”
伤寒诸证，都是会变化的。中风之脉浮缓会变为脉浮紧，如38条；伤寒之脉浮紧也会变为脉浮缓，如39条。不论何种变化，是逆变还是顺变，都须“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
●28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，这是麻黄汤证。假如是桂枝汤证，则会说“汗不出”，不会说“无汗”，如12条桂枝汤服法“若汗不出，乃服至二、三剂”。翕翕发热，就是缘缘面赤，太阳中风病和太阳伤寒病都是这样的面色。那么麻黄汤证为什么服桂枝汤呢？因为心下满微痛、小便不利，是胃气弱，水停心下。假如胃气不弱，则胃气上冲抗邪，就不会水停心下。如192条“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈”。192条是胃气强，水气不胜谷气，则水停骨节，濈然汗出而解。28条胃气弱，则谷气不胜水气，故无力作汗，则水停心下，因而小便亦不利。这个胃气弱并不是胃气虚，如果胃气虚，或下之，心下停水就会下渍胃肠，出现心下痞硬和呕吐下利。胃气弱者并没有弱到虚的程度，还能防御心下之水下犯胃肠，也就没有心下痞硬和呕利，故不用干姜、人参救虚，而用生姜、大枣健胃。但是胃气弱而水停心下者，不可攻其表，因为攻表伤阳，必伤及胃气，恐由胃气弱变为胃气虚，必作吐利。28条虽然没有吐利，但是在服桂枝汤攻表或下之攻里之前，已经有水停心下的“心下满”了，“服桂枝汤，或下之”，心下满仍在，这种状态如果再用桂枝攻表伤阳，导致胃气虚，则必作吐利。
去桂枝，头项强痛、翕翕发热怎么解除呢？这是以茯苓、白术通利心下停水，以芍药通利血脉，心下停水则随血液循环从小便利去，小便利则胃气复，胃气复则外证自解。此条方后云“小便利则愈”，可知此病证之邪气是从小便出。头项强痛并不是一定要发汗才能解除，如142条“头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎”，131条“结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和”。可见根据病证情况，对于有头痛项强者，用刺法和下法也能解除。此条是用利小便法解除头项强痛。
●35．太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。…覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
●46．太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。
●47．太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。
●235．阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。
35、46、47、235条等，其论述为“无汗”，就是表阳病麻黄汤证的专用术语。表阳病者其脉当浮，不论是脉浮还是脉浮紧，只要是始终无汗，就是麻黄汤证。而“汗不出”，是太阳病中风桂枝汤证的专用术语。桂枝汤证并不是连续不断的汗自出，而是也有汗不出的时候。不论是脉浮还是脉浮缓，只要是出过汗后，又汗不出了，就是桂枝汤证。但是一定要密切观察脉证变化，假如由脉浮缓、汗出变成脉浮紧、汗不出了，就不可与桂枝汤了。常需识此，勿令误也。

无量山人

的的确确，一个桂枝汤牵出许许多多的变化细节，准确掌握这些细节都是应用桂枝汤的真功夫。

haha

手指指月，手非月，文以载道，文非道。