[推荐]我对伤寒与温病的看法

梁知行

作者：翟冷仙

      我读过1957年4月号《上海中医药杂志》中刊载梁少甫老先生发表的《对于伤寒温病之辨惑及金元四大家著作的看法》一文，产生了一些感想。粱老先生推祟吴鞠通《温病条辩》的著作，这完全是正确的。可是，他认为不能执治伤寒之法以治温病的看法，这简直是发展到寒温对立，冰炭不相容的一种看法了，我是难于同意的。考当时吴鞠通著《温病条辨》也是渊源于仲师《伤寒论》太阳温病的条文。仲师指出温病不可误汗，实际上已说明不可用辛温发汗，而当用清法。吴氏根据仲师《伤寒论》清法中白虎汤、竹叶石膏汤、麻杏石甘汤等方的精神因而创立银翘散与桑菊饮等辛凉清温的疗法。他说：“温病初起于手太阴，到了中焦，也在阳明胃经。”又说；“阳明如市，胃为十二经之海，诸病未有不过此者。”所以他在温病条辨中提出“若真能识得伤寒，断不致疑麻挂之法不可用；若真能认得温病，断不致以辛温治伤寒之法治温病。”此吴氏因伤寒论亦有清凉之法，如白虎汤、竹叶石膏汤、麻杏石甘汤等，故于此句特别将辛温二字提出，以免后人误会。而梁老先生忽略了伤寒论中也有不少的清法可以治温病的，所以他才有不能执治伤寒之法，以治温病的话。吴氏只言断不致以辛温治伤寒之法治温病，说得较为实在。此辛温二字，何等重要?殊不知治温病之法已详于伤寒论中，吴氏温病条辨只不过是仲师伤寒论中温病的发展或发扬而已。作者不揣谫陋，爱将伤寒与温病两种理论体系的原则，作一个初步的探讨。分为四点论述于后：(1)伤寒论并非专论伤寒。(2)温病之治法详于伤寒论中。(3)温病条辨导源于伤寒论。(4)结论。据此四点写成此文。由于自己学术水平的限制，其中不无疏误，还希诸同道加以指教。

一、《伤塞论》并非专论伤寒， 而是包括了温病立论的
  
     《伤寒论》的立论，是包括了一切热病的发源：试观张仲景伤寒例引阴阳大论说：“……冬时严寒，……中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病；至夏变为暑病；暑病者，热极重于温也。是以辛苦之人，春夏多温热病者，皆由冬时触寒所致，非时行之气也。几时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病，多相似者，此则时行之气也。……其多有非节之暖者，名为冬温。冬温之毒，与伤寒大异；冬温复有先后，更相重沓，亦有轻重。……从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气发其冬时伏寒，变为温病。从春分以后，至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也。……若更感异气变为他病者，当依旧坏病证而治之，若脉阴阳俱盛，重感于寒者，变成温疟；阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更过于风，变为风温。阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温毒，温毒为病最重也。阳脉濡弱，阴脉弦紧者，更遇湿气，变为温疫。以此冬伤于寒，发为温病，脉之变证，方治如说。” 以上是仲师根据内经加以发挥，指出有伏寒变为温病，又感非时之气而为病。由此又把温疟、风温、温毒、温疫四种病加以叙述，作了鉴别。后世王孟英即基于此节条文，编为仲景伏气温篇，仲景伏气热病篇，仲景外感热病篇，仲景湿温篇及仲景疫病篇。这说明了伤寒论与温病学关系的密切，可以看出仲师的伤寒论，已为温病学说奠定了基础，而历代的温病学说，只是伤论的发展。所以伤寒论包括了温病立论是很明显的。

二、温病之治法详于伤寒论中
   
      1．中风、伤寒、温病的分析：试观衷中参西录说：“伤寒温病之治法，始异而终同。……何以言之：伤寒论之开始也，其第一节浑言太阳之为病。此太阳实总括中风、伤寒、温病在内。故其下将太阳病平分为三项。其第二节论太阳中风，第三节论太阳伤寒，(四节五节亦论伤寒，当归纳于第三节中。)第六节论太阳温病，故每节之首皆冠以太阳病三字。……由斯知中风、伤寒、温病皆可以伤寒统之。(难经谓伤寒有五，中风温病皆在其中。)而其病之初得，皆在足太阳经，又可浑以太阳病统之也。盖所谓太阳之为病者，若在中风伤寒，其头痛、项强、恶风三证，可以并见，若在温病，但微恶寒，即可为太阳病。(此所谓证不必具，但见一证，即可定为某经病也。)惟恶寒须曳，即变为热耳。……以其病初得犹须臾恶寒，故仍可以太阳病统之，即其化热之后，兼涉阳明，然亦必先人足阳明经，迨至由胃及肠，大便燥结，而后传人手阳明经，安得谓温病人手经不入足经乎。”他又说：“由是知伤寒论一书，原以中风、伤寒、温病平分三项，特于太阳首篇详悉言之，示人以人手之正路。至后论治法之处，则三项之中一切诸证，皆可浑统于六经；但言某经历现之某种病，宜治以某方，不复别其为中风、伤寒、温病．此乃纳烦于简之法也。所尤当知者，诸节中偶明言中风者，是确指中风而言。若仅言为伤寒者，又恒统中风温病而言。以伤寒二字，为三项之统称。其或为中风、或为伤寒、或为温病，恒于论脉之处，有所区别也。至于六经分篇之中，其方之宜于温病者，不胜举。”
  
      冷仙按：所谓太阳者，乃人体最外一层而言，即躯壳表面部位的一种术语。凡六淫之邪，从皮肤中人而病的，皆可能是太阳病。但太阳病中，又分出中风、伤寒、温病三项。三项中又区分为表虚、表实、伤津等要目，不容混淆无别。而处方有桂枝、麻黄、葛根等汤的分别。如属表虚的，则处以桂枝汤，调和营卫。如属表实的，则处以麻黄汤，发汗解表。如属伤津的，则处以葛根汤，治阳明解肌。此实为治太阳病的基本措施。我们从这里也可以看出仲师的伤寒论，井非专论伤寒而言，而是以中风、伤寒，温病三者并论。吾人不能不细加体察焉。
  
       2．中风、伤寒、温病传变的分析：《经方实验录》说；(1)“桂枝汤证病所偏于胃，即西医所谓流行性感胃之属于消化系统型者，化热入里，为白虎汤证。”(2)“麻黄汤证病所偏于肺，即西医所谓流行性感胃之属于呼吸系统类者，化热人里，为麻杏石甘汤证。”(3)“葛根汤证病所偏于血脉神经，即西医所谓流行性感冒之属于神经系统类者，化热人里，为葛根芩连汤证。而葛根芩连汤证，麻杏石甘汤证，白虎汤证，化热之后，则均为承气汤证。其肠结轻，可攻补兼施，所谓和之者，是为调胃承气汤证。其肠结较重者，亦用和法，即为小承气汤证。其肠结最重者，当用下法，又曰急下法，又曰攻下法，即为大承气汤证。实则三承气汤方，对于麻、桂、葛之汗法，及白虎汤之清法言，皆得曰下法也。惟麻杏石甘汤证，较白虎汤证，传为承气汤证为少，却并不少见，盖经谓肺与大肠相表里，肠热可以移肺，肺热亦可及肠，所谓温邪上受，首先犯肺，逆传心包者，即系麻杏石甘汤重证，不能解于桑菊银翘，即传为肠热，肠热不已，发作神昏谵语，遂指为逆传心包耳。依余临床，肺热传为肠热之后，其肺热每不因此而消，此时若但治其肺热，重用麻杏石甘汤极重之量，必然无济，当急用承气汤法，去其肠热。……肠热既去，续用麻杏石甘汤以治肺热，乃得有济。……然则麻杏石甘、白虎、葛根芩连三汤证，皆能化热而为承气汤证。在病所方面言，三汤证之病所为较上，承气汤证之病所偏于肠为较下。由此知吾人得外感疾病传变之第三原则，曰由上传下是也。本论曰，阳明居中主土也，万物所归，无所复传，其斯之谓乎。”
  
      我们从这里也可以看出仲师伤寒论中桂枝汤证化热人里而为白虎汤证，麻黄汤证化热人里而为麻杏石甘汤证，及葛根汤证化热入里而为葛根芩连汤证的传变规律。例如伤寒论太阳上篇第二十七节云：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”这显然提出桂枝汤证化热入里而为白虎汤证的明证。又如太阳上篇第三十二节云：“发汗(显系用麻黄汤发汗)后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可麻黄杏仁甘草石膏汤。”这显然提出麻黄汤证化热人里而为麻杏石甘汤证的明证。又如太阳中篇第四节云：“太阳病，桂枝证(按桂枝葛根二汤，一和营卫，一治阳明肌表，不尽关乎肺，然葛根汤较桂枝又进一层)，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”这亦显然是提出葛根汤证化热入里而为葛根芩连汤证的明证。再观太阳中篇第二节云：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”从这自下利用葛根汤，与第四节医反下之，利进不止，用葛根芩连汤法，结合起来看，则葛根汤证化热入里为葛根芩连汤证更为明显。我们再看麻桂葛之汗法，及白虎汤之清法，麻杏石甘汤之开法，葛根芩连汤之折法，各法所涉之症皆能化热而变为承气汤证的原则来看，则伤寒温病的治法，始异而终同是无疑问的。
  
      至其所谓太阳中风、太阳伤寒，皆是太阳病之律液末伤的病证。若其人先日伤津，续得太阳病，即是太阳温病。伤津二字实为太阳温病之内藴，是故“渴”与“项背强几几”同是“伤津’外现的证状。惟其内津已伤，不能注输脊背：而为“项背强几几”的证状表现；惟其内律己伤不能上承口舌，而有作“渴”的证状表现。实一而二，二而一。由此可以看出“渴”是“伤津”!名之曰太阳温病，“项背强几几”同是“伤津”?亦可名之曰太阳温病，二者的证状表现既可同杨为太阳温病，却可主治以葛根汤。以葛根汤治太阳温病，亦当别其有汗与无汗。无汗用葛根汤；有汗去麻黄，即桂枝加葛根汤，因葛根(本经：主治消渴，身大热。所谓太阳温病者，是具有头痛、项强，但微恶寒，发热而渴，脉阴阳俱浮等病证表现。试观下列太阳上篇第六节太阳温病条文便知。
   
      伤寒论太阳篇第六节云：“太阳病，发热而渴，不恶寒者．为温病。若发汗已．身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出，若被下者小便不利，直视失溲，若被火者微发黄色，剧则如惊痫，时xx。一逆尚引日，再逆促命期。”我们从这节条文上也可以看出此即后世所谓邪人心包、而神昏、舌骞、痉厥的证状。仲师固未立方，然未尝不预人以活法治之。(此所谓观其脉证，知犯何逆，随证治之。)从表面上看来，好像仲师只在太阳篇中以平易明白的辞句讨论了伤寒、中风和温病三大病证；但细绎伤寒论的全文，实质上阳明病的治法也就是治疗温病的治法。陆九芝作阳明病释，他曾肯定的说过：“伤寒论六经并重，而风寒温热之病，以阳明为阔数x。”只以其病之初得，犹须臾恶寒，故仍可以太阳病统之。及其化热之后，兼涉阳明，此时无论为中风、伤寒，或温病，但皆随其证以活法治之：或用葛根以解之，或用白虎以清之，或用麻杏石甘以开之，或用葛根芩连以折之，其病即得全差。吴鞠通温病条辨中所用白虎汤、承气汤、茵陈蒿汤，无非仲师用以治阳明病的方剂。吴鞠通也说温病初起于手阴，到了中焦，也在阳明胃经。他又说：阳明如市，诸病未有不过此者。从这些我们可以很清楚地看出，伤寒论并非专论伤寒证治的书，其中对温病的辩证与治疗，也有具体的讨论。我们如果认为不能执治伤寒之法以治温病，这种看法，显然是有错误的。
  
       3．伏气成温病的分析：衷中参西录说：“至于伏气之成温者，若内经所谓：冬伤于寒，春必病温；冬不藏精，春必病温之类。伤寒论中，非无其证，特其证现于某经，即与某经之本病无所区别。仲师未尝显为指示，在后世原难明辨。且其治法与各经之本病无异，亦无需乎明辨也。惟其病在少阴，则辨甚易。何者?因少阴之病，寒热迥分两途，其寒者为少阴伤寒之本病；其热者大抵为伏气化热之温病也。若谓系伤寒入少阴久而化热，何以少阴病两三日即有宜用黄连阿胶汤、大承气汤者?盖伏气昔伏于三焦脂膜之中，与手足诸经皆有贯通之路，其当春阳化热而萌动，恒视脏腑虚弱之处，以为趋向，所谓邪之所凄，其气必虚也。其人或因冬不藏精，少阴之脏必虚，而伏气之化热者，即乘虚而人，遏抑其肾气，不能上升与心气相接续，致心脏跳动无力，遂现少阴微细之脉。故其脉愈微细，而所蕴之燥热愈甚。用黄连以清少阴之热，阿胶鸡子黄以增少阴之液，即以助少阴肾气之上达。俾其阴阳之气相接续，脉象必骤有起色，而内陷之邪热，亦随之外透矣。.....”
  
      我们从这里可以看出伤寒论中对于温病，亦有伏气新感之不同。例如太阳温病由于“冬不按乔x”或冬不伤寒，只缘津液先伤，至春感风温而病，是谓新感温病。仲师虽未立方，任人以活法治之，如辛凉甘润麻杏石甘等皆可选用。又如“冬伤于寒”或“冬不藏精”，至春阳气发动而发为温病的，是谓伏气温病。伏气温病，由于郁热伤津，营阴消耗，故主以黄连阿胶汤以养阴清热。吴鞠通氏能明确此点。故创立桑菊银翘以治上焦新感温病，采黄连阿胶汤以治下焦伤阴温病。所以我认为吴鞠通氏著温病条辨也是继续丰富伤寒论中温病部分的不足。我们不应拿来与伤寒论作对立。

三、吴氏《温病条辨》导源于伤寒论
   
      1．《温病条辨》中论三焦是渊源于伤寒论中平脉篇。平脉篇第三十三节说：“寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。……三焦相涸，内外不通。上焦佛郁，藏气相熏，口烂食断也。中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，营卫不通，血凝不流，下焦不阖，清便下重，……命将难全。”凡二百六十九字。喻嘉言认为这是论疫邪侵入的门户和疾病变化的总纲。因此说“治法：未病前预饮芳香正气药，则邪不能人；此为上也。邪既入，则以逐秽为第一义：上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”这种逐秽的方法，启发了后人使用芳香化浊即至宝丹、紫雪丹、安宫牛黄丸之类的方法。而喻嘉言之论疫从三焦着眼，可能后来叶天土、吴鞠通论温病从三焦着眼是由此得到启示。
  
      2.《温病条辨》采取《伤寒论》诸方为原则：
   
      (1)吴鞠通《温病条辨》在上焦温病中所用桂枝汤、白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、桅子鼓汤、瓜蒂散等都是仲师用以治伤寒的方剂。他更从白虎汤、白虎加人参汤的基础上创立了加减玉女煎、五汁饮和化斑汤方剂以治气血两燔的病证，俾能生津救液。他更能从仲师伤寒论太阳篇第六节的启示，领会到温病不可误汗的意旨，故又从伤寒论辛凉甘润的麻杏石甘汤的基础上创立了银翘散与桑菊饮等辛凉的法则。不过桑菊银翘的适应范围更为广泛罢了。
   
      (2)在中焦温病中所用大承气汤、小承气汤，调胃承气汤、栀子豉汤、栀子豉加甘草汤、栀子豉加生姜汤、栀子柏皮汤、茵陈蒿汤、茵陈四逆汤、汤、五苓散、理中汤、四逆汤等这也都是仲师用以治伤寒的方剂。吴氏发展了承气汤法，在承气的基础上，增加了增液承气汤、护胃承气汤、宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、新加黄龙汤等；又在伤寒论麻仁丸与蜜煎的基础上，创立了增液汤。这就使“下”法更臻完善。

      (3)在下焦温病中所用黄连阿胶汤，桃仁承气汤、抵当汤、桃花汤、猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、小建中汤、黄土汤、小青龙汤、麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、大黄附子汤、鳖甲煎丸、乌梅丸、白头翁汤等这亦都是仲师用以治伤寒的方剂。吴氏还在伤寒论少阴篇中黄连阿胶汤的基础上，创立了大小定风珠方以养明清热；在伤寒论太阳篇的炙甘草场的基础上，创立了加减复脉汤及三甲复脉汤等方，为下焦伤阴温病主方。

      仲师伤寒论中的炙甘草汤方一面用地黄、阿胶、麦冬、麻仁、甘草等以滋养阴液，一面用人参、桂枝、生姜、大枣等以扶助阳气，这可说是阴阳两虚温滋并用的法则。吴鞠通著温病条辨在下焦伤阴温病中所创立的加减复脉汤，就是以炙甘草汤为基础，去掉参、挂、姜、枣，加上白芍而成。这样，就把伤寒论中的一个温滋并用的良法，化裁为下焦伤阴温病的主方了。我们从这些方面也可看出吴鞠通是精通伤寒学说的，而温病条辨其实就是伤寒论中温病部分的发展。如果把吴鞠通氏的温病条辨与张仲景先师的伤寒论对立起来看，这显然是错误的。
  
四、结语
   
      “伤寒”与“温病”的问题，是这样：仲师“伤寒论”建立以“六经”为总纲，更以“阴阳”二字为两大纲领。从两大纲领而标识“太阳”“阳明”“少阳”“太阴”“少阴”“厥阴”等六纲以名篇。(将人身部位质体分为六经，犹数学家用字母干支以代数，物理学家用符号之意。三阳标识其部位，三阴标识其质体。)而别立“表里”“上下”“寒热”“虚实”等八项为辨证方法。藉以明确其“邪”的浅深和“正”的强弱。从而建立“汗”“吐”“下”“和”“清”“温”“消”“补”等八法，为治疗大法。所以疾病虽干变万化，不外阴阳两大纲领。在分清阴阳之后，更须辩明表、里、上、下的部位和寒、热、虚实的性质，以确定治疗的标准。“伤寒论”对八法虽然没有很明确和系统地提出，但究其实质，则八法显然具备，不容否认。例如病属寒的宜温，属热的宜清，属虚的宜补，属实的宜攻；而攻法乃包括汗、吐、下而言，即邪实于表的宜汗，邪实于上的宜吐，邪实于下的宜下。病居乎中，邪结未实，病处上下之间，非吐下可除的宜消；病居于半表半里，处于表里之间，非汗下可除的宣和。病得其一，即以一法治之，若表里寒热虚实夹杂为病，则一法之中，八法又可相兼为用。辨证明确，治法谨严，全部内容，祟实副虚，它是祖国医学遗产中最纯朴而最珍贵的作品，具有很高的科学价值。
   
      吴氏“温病条辨”建立“三焦”为纲领。明“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气适于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与肺也。中焦病不治，则传下焦，肝与肾也，始上焦，终下焦。”在分清上中下三焦之后，更采集叶天士的分别“卫”“气”“营”“血”的变化，即：“卫之后，方言气；营之后，方言血。在卫汗之可也，到气才可清气；人营犹可透热转气；入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”以此为辨“邪”的浅深和“正”的强弱，而确定治疗标准，在治疗方面提出辛凉清温或祛湿化浊等的疗法，这使后世治温病的得到了一些规律和启发。
   
      我们从“温病条辨”整个内容中来考察，肯定吴鞠通氏是精通伤寒学说的。他创立“温病”的学说，别以“三焦”立论，提出辛凉清温，祛湿化浊的疗法，本是继续发展“伤寒论”中温病部分的不足，并非与“伤寒论”相对峙。观其在“温病条辨”中所说：“是书虽为温病而设，实可羽冀“伤寒”。“若莫能识得伤寒，断不致疑麻桂之法不可用，若真能识温病，断下致以辛温治伤寒之法治温病。”这是很明显的。只因他在温病条辨中提出了“伤寒论六经，由表人里，由浅及深，须横看；本论论三焦，由上及下，亦由浅及深，须竖看”以后。此说逐渐深入人心，甚至发展寒温对立，冰炭不容，致使后人对伤寒与温病：说能否很好地结合起来进行研究，这种不良的后果，当时在吴鞠通的思想上是完全没有预料到的。因为当时吴鞠通著温病条辨的动机，原是为了尽善尽羽翼伤寒，补其不足。至于他所提出的“伤寒须横看，温病须竖看”的说法是不全面的，因伤寒上温病都各有其宜横看和竖看的地方，不应偏执如果从伤寒方面来说，上面所述的“表里”问题固然是横看，而“上下”问题却是竖看；从温病方面来说， “三焦”问题固然不应横看，而卫气、营、血何尝可以竖看。因此，伤寒与温病员说在原则上是统一的。我们也必须知道，伤寒学说可以包括温病学说，而温病学说只不过是把伤寒学说中的温病部分进一步发展和具体化，却不能代表伤寒。其实伤寒论中，立法虽分六经，亦不外三焦，言六经者，明邪所从人之门，经行之径，病之所由起，所由传也。不外三焦者，以有形之痰涎、水饮、渣滓，为邪所搏结，病之所由成也。观论中有曰胸中、曰心中 、曰心下、曰胸胁下、曰胃中、曰腹中、曰少旗，虽末明言三焦，实较言三焦者似更细析。因此认为“温病条辩”的学说是“伤寒论”中温病部分的学说发展是正确的；如果认为“温病条辨”可以与“伤寒论”对立，这显然是错误的。

参考文献

[1]温病条辨．吴鞠通著．
[2]伤寒论．张仲景著．
[3]混热经纬．王孟英著．
[4]尚论篇．俞嘉言著．
[5]临证指南．叶天土著．
[6]世补齐医书．陆九芝著．
[7]衷中参西录．张锡纯著．
[8]经方实验表．姜佐景著
   
《上海中医杂志》1957；(10)7


知行注：此文本是zillion 先生发表在“[资料]王邈达、翟冷仙与古本伤寒”（地址：http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=1287&toread=1）一帖中的文章。知行怕如此好文章“藏在帖中无人知”。故专门另发一个帖子，表而出之。希望对大家有所助益！