四贴厚朴三物汤的无奈

医海一粟

窦男，60岁，农民。素来面黄肌瘦，以喜食而胃脘胀满疼痛三年加重两周就诊，胃脘灼热阵发，便秘，五六日一行，或痛极呕吐发热酸水，胃脘拒按，舌红少苔，脉细数。年前胃镜检查示慢性胃窦炎，幽门螺旋杆菌（+），彩超示肝胆胰脾无异常。曾服制酸止痛促胃动力抗炎药皆无效，中药一贯煎，化肝煎，四逆散，金铃子散等胃病套方亦无效。其内兄某三甲医院副院长云云。
        我据“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”处：厚朴40炒枳壳30生大黄20（后入）一剂，水煎服。复诊：首次药汁服下半小时胃痛即止，肠鸣而无排便。此诊距首诊已三日，问及为何未及时复诊，答曰服下以后至今方痛故又来诊。询问旧病，20 余年前曾发“肠梗阻？”保守治疗得愈。上方继服三剂，得大便即减半服用。
      随访其家属：二诊 5日后傍晚用铁锨清牛棚后腹痛石硬，某院以急性阑尾炎化脓收治，切腹后发现“胃穿孔”，中药汁已漏满腹云云。我与患者家属相对无语···
       

飞鱼

真是无奈，急性阑尾炎化脓与胃穿孔，如何解释，之前难道是大陷胸汤证？复诊很重要，胃脘灼热阵发，便秘，五六日一行，或痛极呕吐发热酸水，胃脘拒按..

困学

疾病诊断不清

黎小裕

切腹后发现“胃穿孔”，中药汁已漏满腹云云。我与患者家属相对无语···差点就变成医疗事故了，好怕怕

anton553

很好的一例！！让大家提高警惕，这例当是胃溃疡并发穿孔，之前还见过一例上腹痛结果一查是横结肠癌，诊断是需要的，病搞清楚了，中药处方也才有把握！这个病人没有医闹就幸运了，不然也许从医生涯就此了断[s:183]

qinglong

本     案脉细数，舌红无苔。运用下法，而不知养阴，故而出现如此事故。如果用增液承气之类恐怕不会出现类似情况吧！

邓舒群

引用楼主医海一粟于2010-10-26 20:00发表的 四贴厚朴三物汤的无奈 :
窦男，60岁，农民。素来面黄肌瘦，以喜食而胃脘胀满疼痛三年加重两周就诊，胃脘灼热阵发，便秘，五六日一行，或痛极呕吐发热酸水，胃脘拒按，舌红少苔，脉细数。年前胃镜检查示慢性胃窦炎，幽门螺旋杆菌（+），彩超示肝胆胰脾无异常。曾服制酸止痛促胃动力抗炎药皆无效，中药一贯煎，化肝煎，四逆散，金铃子散等胃病套方亦无效。其内兄某三甲医院副院长云云。
        我据“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”处：厚朴40炒枳壳30生大黄20（后入）一剂，水煎服。复诊：首次药汁服下半小时胃痛即止，肠鸣而无排便。此诊距首诊已三日，问及为何未及时复诊，答曰服下以后至今方痛故又来诊。询问旧病，20 余年前曾发“肠梗阻？”保守治疗得愈。上方继服三剂，得大便即减半服用。
      随访其家属：二诊 5日后傍晚用铁锨清牛棚后腹痛石硬，某院以急性阑尾炎化脓收治，切腹后发现“胃穿孔”，中药汁已漏满腹云云。我与患者家属相对无语···
       

这当是 小柴和小陷胸症  谢谢楼主分享 值得学习借鉴的案例

轻风

楼主是实在人！顶一个

cuijp196

回 楼主(医海一粟) 的帖子
   此前检查怎么说?不是年前胃镜检查示慢性胃窦炎，幽门螺旋杆菌（+），彩超示肝胆胰脾无异常吗?
   病非楼主之过,然应当引起同仁注意.

lobird

脉沉紧，腹满痛，按之硬，……大陷胸
常需识此，勿令误也

zhzfeng

胃溃疡穿孔和化脓性阑尾炎穿孔临床有时确实不好鉴别，许多都是剖腹探查才确诊的，老年人腹痛便秘一定要考虑到肿瘤，临床查体也很重要，经常有内科大夫请我们会诊，说是有反跳痛，有压痛，其实和我们的查体完全不一样的，有些东西是要经常摸索煅炼的。溃疡穿孔我们也有保守治疗的，但是一般大多是空腹穿孔，腹膜炎局限，在密切观察下行保守的，如果病情加重，也是随时准备上手术的。

anglo578

谢谢同是青岛的楼主提供的病案。我通过这个病案学习到了很多东西。一诊，可能用大柴胡汤+小陷胸汤。最后按之石硬的，可能用大陷胸汤。当然这都是马后炮。还是非常感谢楼主。

潘鑫

感谢楼主提供这样的医案。
以前治疗过一例类似的病人与小陷胸汤合四逆散加杏仁蔻仁薏苡仁，三剂后痊愈出院，当然病情较轻。
我们科室今年一月份来过一个脑梗塞后遗症病人：腹痛，便秘，呕吐一日十余次，吐出物均是食物，清水，一晚突感胸闷不适，当班医生急查心电图，发现是急性下壁心肌梗死，后急转ICU，后总算抢救了过来。此病人恐是急性下壁心肌梗死心肌病变刺激引起反射性迷走神经对胃肠道的刺激作用而出现腹痛，便秘，恶心、呕吐等。因此，对老年人不典型下壁心肌梗死诊断要提高警惕。注意心电图及心肌酶谱的检查很必要。
后面查资料对老年人腹痛便秘做了小小的总结
(1)要考虑到心肌梗死
（2）要考虑到肿瘤
此案例首诊感觉以柴陷汤为宜，个人感觉不可轻用大柴胡汤，此案例乃是少阳病为主，而不是阳明病为主，一旦用上可能变生他证。《伤寒论》230条“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，《伤寒论》138条小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之.”
后面当是大陷胸汤证。此乃事后诸葛，还请楼主和各位指正，谢谢。