伤寒逆传初探

梁知行

作者：招萼华


时至今日，寒温一体化已成为共识。为此，不少医家将伤寒与温病进行比较研究。鉴于叶天士《温热论》开宗明义：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，有人遂认为逆传是温病所独有的，原因也是叶氏所说：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。”尽管寒温之邪性质不同，传变方式有异，但毕竟两者均为急性外感热病。揭示逆传这一成就是温病家取得的，但不能因此就认为伤寒没有逆传。本文拟就此作初步探讨。

1逆传的含义

叶氏逆传之说一出，立即引起注家关注。因叶氏随后即说：“肺主气属卫，心主血属营”，在《三时伏气外感篇》中又说：“盖足经顺传如太阳传阳明，人皆知之，肺病失治，逆传心包，人多不知”，似可以理解为温邪从上焦肺卫下行传于中焦阳明气分为顺传，径自内陷于心包营血为逆传。章虚谷说：“邪自卫入营，故逆传心包”。又说：“火本克金，而肺反传于心，故曰逆传”。这是从五行生克看待逆传。而王孟英则认为：“邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆也。苟无其顺，何以为逆。”逆是相对顺而言。现代对逆传有如下的讨论：1.肺卫之邪不解，不经气分而直陷心营，病情急剧变化，病势凶险危重为逆传。具体而言，从卫分证始，继而出现神昏、谵语、出血、痉厥、舌质绛等症状就提示逆传。2.专指由肺传入心包，排除由卫入营的说法。3.病退为顺，病进为逆，不论病邪的渐进与突变。4.温邪逆传是相对伤寒顺传而言的。笔者认为第一种解释与叶氏原文最接近，亦符合临床实践。一般说来，逆传主要指疾病由渐进突然转变为暴发。这与现代医学所涉及的病种有关，也与治疗合理与否及病的体质因素有关。

2伤寒有符合逆传含义的情况

张仲景在《伤寒论》自序说“撰用《素问》、《九卷》”，一些注家认为伤寒也如《素问·热论》那样，日传一经，这显然经不起推敲。《伤寒论》第32、33、36条“太阳与阳明合病”，第172条“太阳与少阳合病”，第256条“阳明少阳合病”，第219、268条“三阳合病”，合病指两个阳经或三个阳经同时受邪而发病。第48条，“二阳并病”，第142、146、147条“太阳少阳并病”，并病指一经未罢，他经之证又起。这说明伤寒发病远非日传一经那样机械和渐进，而是十分复杂，除了渐进式还存在突变或暴发式。在《注解伤寒论·伤寒例》中讲到“阴阳俱病，表里俱伤者，为两感”，“若三阴三阳、六藏六府皆受病，则营卫不行，府藏不通，则死矣。”阳经与阴经同时发病称为两感，确实是十分凶险而危重的病症。陈尧道《伤寒辨证》说：“伤寒以风寒自表传里，故循序而传，而合病、并病为极少。温热病，其郁热自里达表，故热症暴发竞起，而合病，并病为极多。”合病、并病、两感中一部分病程短促，起病急聚的便符合逆传含义，不过与温病相比，伤寒此类情况要少些。

对日传一经的说法，自古就有人反对。戴元礼说：“伤寒先犯太阳，以次而传，此特言其概耳，然其中变证不一，有发于阳即少阴受之者……亦不循经而入，如初得病径犯阳明之类，不皆始于太阳也……至如病之逾越，不可泥于次序。”王好古也认为伤寒能循经传，亦能越经传，不必循序。章太炎说：“三阴病不必自三阳传致”，“正阳明之非受传，少阴寒证之直入，虽《活人》与成无己亦不能有异言。”以次而传言其概耳。实践证明，初病即犯阳明或直中阴经的突变与暴发式的发病是存在的，这也是符合逆传的含义的。

3太阳蓄血即内陷营血之逆传

即便在太阳病中，亦有逆传的情况，即太阳蓄血证。《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”第124条：“太阳六七曰，表症仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃虚。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”第125条：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”第126条：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”归纳以上条文，太阳蓄血症有四个特点：太阳病未解，少腹硬满，下血，如狂或发狂。成无己《注解伤寒论》曰：“其人如狂者，如热在下焦。太阳多热，热在膀胱，必与血相搏，若血不为蓄，热迫之则血自下，血下则热随血出而愈。若血不下，则为热搏，蓄积于下，而少腹急结，乃可攻之。”这段注文表明，如狂、下血、少腹硬满均因热在膀胱与血相搏造成。血热相搏，如狂下血，在温病就应属“入血就恐耗血动血”的血分证症候了。然而成氏又说：“表证仍在者，则邪气犹浅，当结于胸中；若不结于胸中，其人发狂者，热结膀胱也。经曰，热结膀胱者，其人如狂。此发狂，则热又深也”。一方面表证仍在，邪气犹浅；另一方面血热相搏，热入血分，其人发狂，热又深也。这里是一个十分明显的矛盾，成注对后世影响颇深，至今未见突破性的看法，如果将温病逆传一说引入伤寒，则此矛盾即可迎刃而解。

《温病条辨·下焦篇》载：“二十，时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之”，“邪在血分……此蓄血自得下行，故用此轻剂以调之也”。“二十一，少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气汤主之，甚则抵当汤”，“桃仁承气汤通血分之闭结也。若闭结太甚，桃仁承气汤不得行，则非抵当不行，然不可轻用，不得不备一法耳”。朱武曹评论说：“以上二条，法稍变，一则为阴亏蓄血而设，补中有泻，一则为邪多蓄血则设，重在攻邪，以泻为补。”由此可见，蓄血证，属邪在血分之证。在温病学中，犀角地黄汤就是叶天士所说“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的典型方剂。而桃仁承气汤与之相同，也治邪入血分，而且攻邪之力更甚。盖犀角地黄汤源出《千金方》，“治伤寒及温病，应发汗而不汗之内蓄血者，及鼻衄，吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑。”其方后注曰：“喜忘如狂者，加大黄、黄芩。”可见桃仁承气汤之大黄不单为少腹硬满而设，它能凉血散血，治喜忘如狂当无疑义。既然如此，成无己“邪气犹浅，热又深也”的矛盾，用温病学“卫分失治，内陷营血”的逆传一说来解释，也就迎刃而解了。

从现代中医对一些发病急骤的急性传染病的讨论中，我们也可以印证太阳蓄血证的逆传性质。流行性出血热初起时发热，一周左右即进入低血压期、少尿期，发热刚结束或仍发热，神经症状和出血现象显著，表现出谵语、幻觉、抽搐、鼻衄、呕血、便血、咯血、尿血、皮肤粘膜出血点增多，符合太阳蓄血证或温病血分证的描写。有人从伤寒辨证，将本病分为六经典型传变及特殊传变两类。典型传变表现为从太阳顺六经依次传变，进入少阴。在少尿期，若合并DIC都可见到蓄血症。特殊传变，即DIC表现明显，或出血现象严重，多表现为太阳狭血分传经，循经入腑而蓄血。很明显，这种特殊传变就属于逆传。有人用桃核承气汤加减治疗58例获得了显著疗效。有人用桃仁承气汤、抵当汤治疗重症肝炎肝昏迷，属热毒扰营败血，血结瘀阻型的病症有一定疗效。有人认为，重症肝炎若诊为下焦蓄血，漱水迷忘，少腹急痛，内外有热者，可与桃仁承气汤去桂枝合犀角地黄汤。有人用桃仁承气汤配合补液治疗暴发性痢疾26例，治愈22例，死亡2例，转院2例。曾用葛根芩连汤、香连丸、白头翁汤治疗，效果不佳。也曾用紫雪丹等治疗也无效。这说明桃仁承气汤治疗发病初起就呈现暴发状态的痢疾有良效。

4结语

综上所述，从伤寒的合病、并病、两感，越经传、直中少阴等情况来看，伤寒中完全存在一部分疾病初起立即由突变或暴发进入凶险或危重阶段的情况。太阳蓄血证更是一种表证未解即进入营血阶段的典型的逆传形式。千百年来，伤寒学者为伤寒是否日传一经而争论不休，而叶天士则开宗明义就揭示了逆传现象。由此使人们得以认识到包括伤寒在内的整个外感热均有此现象。感谢叶天士对伤寒和温病所作的对比研究：“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”温病与伤寒的区别并不在于有无逆传，而主要在于治法的丰富和发展，努力发展新的治法才是我们的任务。


来源: 中医文献杂志