茯苓饮治验

款冬紫苑

杨某，女，60岁，年前带她妈妈来找我对面的皮肤科大夫看皮肤，看到我在看中医，问我能不能看胃病。我说您怎么不舒服呢？她说我这个病好多年了，喝了两三年的中药，也不见好，现在吃不下东西，消瘦，恶心，泛酸，打嗝，喝水也喝不下去，喝下去就想吐，心下胀满的厉害，心慌，偶有头晕，也有口渴，我问小便少吗？她说少。小便不利，渴欲饮水，水入则吐，这不是水逆证吗？病人之前喝两三年的中药，如果三副不能见效，可能病人不再配合了。当时特别肯定的认为是水逆证，忽略了不能吃东西等其他症状，给开了三付五苓散，病人复诊时说见好，但还是吃不下东西，因为照顾妈妈没时间熬药，就先不喝了。但我知道是效果不明显的原因。以为就这样失败了，有点灰心。想着就是五苓散证呀，怎么会没效果呢。又过了几个月，在公交车上碰见了她，我问怎么样，她说还是老样子。症状和之前一样。我又给她写下五苓散的方子，让她去药店抓药，再试试。又过了半个月，她来门诊找我，她说章大夫不管用呀，我为病人的信任感到惭愧，深感中医的辩证之难。我再观察病人的面色，暗黄，精神不振，口苦，舌质暗，无苔，脉弦长。胃内有水响，再加上之前的症状，处方予五苓散和小柴胡合方，复诊时仍然无效。这几天正好看胡希恕老人的病案，看到茯苓饮，再
对比一下症状，于是用茯苓饮和小陷胸汤合方。因其胸部憋闷的厉害，所以和小陷胸汤。三付。 之后又一直没来。我忐忑不安，难道还不对？大概过了将近一个月，病人来了，说喝完药就去旅游了，刚回来，我问怎么样，她说这回好多了，能吃东西了，也不恶心泛酸了，心慌也不那么频繁了，就是还有一点堵，我问喝水怎么样？她说没事了，喝了也不吐了。心中窃喜，效不更方，续开五付，复诊时不堵了，也不心慌了，没有任何不适，吃饭能吃很多，痊愈。
     由于经验有限，这个病人的治疗比较曲折，于是恶补了一下五苓散，茯苓饮和小陷胸汤。
     茯苓饮
   《外台》茯苓饮，治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。《金贵要略》胃喜燥不喜湿，胃虚容易停水停食，停水停食影响胃不能吃东西，茯苓饮能健胃进食去水。本病例中的心下胀满，打嗝嗳气，泛酸，恶心，吃不下东西等症状都符合这条注释。
     小陷胸汤
小结胸者，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。正在心下，按之则痛，用指头轻打胸骨剑突之直下部，即诉疼痛，我在看过这条时，在患者复诊的时候我敲打了一下病人的这个部位，患者没有疼痛的感觉。所以用小陷胸汤是不对的。还有黄煌老师的十大类方中的小陷胸汤方证：1：上腹部，胸胁部痞痛，拒按。本患者虽心下痞，但按之不痛。
2：舌质红，舌苔黄腻，或便秘，或恶心，或咳嗽气急，痰黄粘腻。本患者舌质暗，无苔，舌象不符，所以用小陷胸汤错误。
五苓散
  1：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与引之。令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。
   2：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
   3：伤寒汗出而渴者，五苓散主之。
   4：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
5：病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上栗起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散，若不愈者，与五苓散。
6：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口躁烦，小便不利者，五苓散主之。
7：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之。
8：脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
9：假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而颠眩，此水也。五苓散主之。
综上，五苓散的主证应该有表热，口渴欲饮水，吐水，小便不利，心悸，头晕。五苓散证是胃虚停水，但没有停食，所以能吃东西，这是 与茯苓饮的区别之一。另外，茯苓饮证没有表热，所以没有桂枝，这就是之前用五苓散无效的原因。所以本患者的治疗就是用茯苓饮是方证相对的，最后取效的也是茯苓饮，不是小陷胸汤。写出来，供大家参考，免得像我一样走弯路。

袁桢

分析透彻，说理周到，严谨务实，向你学习。

梦回杏林

　　我觉得此案可以用“［理中汤］合［苓桂术甘汤］加葛根”。

　　1、“心慌，胸部憋闷，心下胀满的厉害，吃不下东西，水喝下去就想吐，恶心，泛酸，打嗝，精神不振”　－＞　“胸上寒、中焦虚阻”　－＞　｛金匮9胸痹篇｝：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”，痰阻实邪之证用前方，虚寒中痞之证用后方，［人参汤］即［理中汤］　＋　《伤寒论》：“386、……寒多不用水者，理中丸主之”　＋　《伤寒论》：“396、……胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”
　　2、“偶有头晕、小便少，胃内有水响，脉弦，舌质暗”　－＞　“心下停饮、虚寒血瘀”　－＞　｛金匮12痰饮篇｝：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”　＋　《伤寒论》：“67、……心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧……苓桂术甘汤主之”
　　3、“口渴，无苔，脉长”　－＞　“清阳不升、津不上承”　－＞　加葛根“升清阳、生津液”

她说我这个病好多年了，喝了两三年的中药，也不见好，现在吃不下东西，消瘦，恶心，泛酸，打嗝，喝水也喝不下去，喝下去就想吐，心下胀满的厉害，心慌，偶有头晕，也有口渴，我问小便少吗？她说少。小便不利，渴欲饮水，水入则吐，这不是水逆证吗？

　　［五苓散］健脾行水、解表利饮。可以用于“外邪内饮”，也可以用于单纯的“里有水饮”，还可以用于“热霍乱吐泻轻证”（386）和“心下水气痞证”（156）。
　　但从［五苓散］的证治和方药组成，可以看出它侧重于治“水饮实邪”之证，因为桂枝温化水气，茯苓、猪苓、泽泻渗水利湿，益气健脾以行水的只有白术一味。
　　而此案患者“病好多年了，喝了两三年的中药，也不见好”，可见是个久病致虚之证，以下痞满是“虚寒”所致，故［五苓散］乏效，宜用姜桂以温，参术以补，再用茯苓利水湿、定悸眩，加葛根升清阳、生津液。

再观察病人的面色，暗黄，精神不振，口苦，舌质暗，无苔，脉弦长。胃内有水响，再加上之前的症状，处方予五苓散和小柴胡合方，复诊时仍然无效。

　　脉弦不一定是肝郁、少阳证，结合患者“心下痞满、胃中有水响声”来看，多是里有痰饮的表象。
　　口苦也不一定是胆胃有热，胆热口苦一般在早上明显而白天晚上减轻或消失。而阴虚、或津液上承不足也可以引起，如果全天都口苦，就要考虑这种两情况了。
　　所以用［小柴胡汤］可能不太对证。

再对比一下症状，于是用茯苓饮和小陷胸汤合方。因其胸部憋闷的厉害，所以和小陷胸汤。

　　［小陷胸汤］用于“心下按之则痛，脉浮滑者”，脉浮是有热，脉滑是有痰，所以其证机是“痰热互结”于“心下”，需见舌质红、苔黄腻，或有烧心，胸背部出汗等热象。而此患者“胸部憋闷的厉害”是中焦有寒饮、虚阻而气机不通所致。

　　一点浅见，仅作探讨。

款冬紫苑

梦回杏林 发表于 2017-7-14 11:10
　　我觉得此案可以用“［理中汤］合［苓桂术甘汤］加葛根”。

　　1、“心慌，胸部憋闷，心下胀满的厉害 ...

感谢您的分析，您说用理中汤也有道理，虚寒中痞也会发生这些症状！另外通过您的分析，对五苓散的理解更深入了！

款冬紫苑

袁桢 发表于 2017-7-14 08:42
分析透彻，说理周到，严谨务实，向你学习。

谢谢袁桢老师！刚看了杏林老师的分析，感觉更清晰些！

梅六先生

五苓散我看也不为错，只是水逆日子久了一时化不开，从结果倒推，可能是参姜等振奋胃气的一个带动，未必有中寒的实质，不然也不会几付药就扳过来，至于理中汤，甘草会不会有反作用，不好说。

款冬紫苑

梅六先生 发表于 2017-7-14 19:18
五苓散我看也不为错，只是水逆日子久了一时化不开，从结果倒推，可能是参姜等振奋胃气的一个带动，未必有中 ...

嗯！谢谢您的意见！

李国栋

“口苦，偶有头晕”，少阳三证“口苦咽干目眩”占了两证；脉弦长，柴胡证脉；小便少，有停饮；“心下胀满的厉害”，为水停心下；“心慌，胸部憋闷的厉害”，这是水气上逆，“热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之”；病人口渴欲饮水，水入则吐，应为五苓散证；“恶心，吃不下东西，脉弦长”这是柴胡证。综合分析，可与小柴胡合五苓散。
小陷胸汤证为胸膈实热，法当脉浮滑，心下硬。这个病人体质还不错。柴胡解胸热，栝蒌也解胸热，大方向没有错，治疗原则也没有错，所以病好了。如果体质不太好，治疗上就得小方向也不能错，否则效果不会太好。谢谢分享医案！

李国栋

“}处方予五苓散和小柴胡合方，复诊时仍然无效”，可否告知小柴胡具体药物用量？

xiaozheng

值得一读的医案，从中受益，谢谢。

溧阳龙哥

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溧阳龙哥

梦回杏林 发表于 2017-7-14 11:10
　　我觉得此案可以用“［理中汤］合［苓桂术甘汤］加葛根”。

　　1、“心慌，胸部憋闷，心下胀满的厉害 ...

深刻

款冬紫苑

李国栋 发表于 2017-7-14 23:57
“口苦，偶有头晕”，少阳三证“口苦咽干目眩”占了两证；脉弦长，柴胡证脉；小便少，有停饮；“心下胀满的 ...

那我用小柴胡加五苓散怎么没有效果呢！

款冬紫苑

李国栋 发表于 2017-7-15 00:20
“}处方予五苓散和小柴胡合方，复诊时仍然无效”，可否告知小柴胡具体药物用量？
...

小柴胡15克

李国栋

款冬紫苑 发表于 2017-7-15 22:43
小柴胡15克

柴胡15克，用量不够，还差不少。
柴胡汤方，柴胡为主药，用量最大，解少阳之热出外，主要靠柴胡透发。原文为“柴胡（半斤）  黄芩  人参  甘草（炙）  生姜（切，各三两）  大枣（擘，十二枚）  半夏（洗，半升）  上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”
您可以换算一下柴胡用量。柴胡用量不够，效用就不够。

dianshan

厉害。这个案子非常棒。看病都是曲曲折折的。我一直迷糊。小陷胸汤中的热是怎么来的。是个什么机理

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-7-16 06:40
柴胡15克，用量不够，还差不少。
柴胡汤方，柴胡为主药，用量最大，解少阳之热出外，主要靠柴胡透发。原 ...

柴胡15克，用量不够，还差不少。
柴胡汤方，柴胡为主药，用量最大，解少阳之热出外，主要靠柴胡透发。原文为“柴胡（半斤）  黄芩  人参  甘草（炙）  生姜（切，各三两）  大枣（擘，十二枚）  半夏（洗，半升）  上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”
您可以换算一下柴胡用量。柴胡用量不够，效用就不够。

　　李老师，我觉得：
　　《神农本草经》说：“柴胡味苦，平。主治心腹，去肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新。”可见柴胡是行气疏郁的解热药，有祛往来寒热、胸胁苦满的功效。
　　仲师立［小柴胡汤］，“柴胡用半斤（八两），黄芩只用三两”的本意是“以疏泄少阳郁火为主，清解胆热为辅”，因此［小柴胡汤］主要用于“退热”时，柴胡黄芩比例以8：3效果最佳，柴胡要用足24克（以汉代一两相当于现在3克计算）。
　　但当今对［小柴胡汤］的应用范围已经进行了广泛拓展，只要有“肝胆失疏、邪郁少阳”的病机都可以此方化裁，不一定会有“往来寒热”的证候。所以［小柴胡汤］用于发热不明显的病症时，柴胡的用量一般都会减小一半左右，略比黄芩的用量大一点点即可，这样的验案不胜枚举。
　　孙建鑫版主最近发了一帖《小柴胡汤于五官科应用医案两则》，两个案例处方中柴胡的用量都和黄芩相同，均为10克，同样奏效。
　　http://www.hhjfsl.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=41099

李国栋

孙建鑫医案，案一是自购小柴胡颗粒。案二是柴胡合六味地黄，有丹皮泽泻泄热。
柴胡用于呕吐气上逆者，不论发热不发热，都是以大剂取效。四逆散方证柴胡不用大剂，那是气机偏向于里，故以枳实芍药泄里。

款冬紫苑

李国栋 发表于 2017-7-16 06:40
柴胡15克，用量不够，还差不少。
柴胡汤方，柴胡为主药，用量最大，解少阳之热出外，主要靠柴胡透发。原 ...

我看了一下黄老师的使用手册，柴胡应该是24克，确实差很多，中医治疗取效的关键就在量

款冬紫苑

dianshan 发表于 2017-7-16 07:37
厉害。这个案子非常棒。看病都是曲曲折折的。我一直迷糊。小陷胸汤中的热是怎么来的。是个什么机理
...

那我总结的还不全，还要再复习一下小陷胸汤。看看热是什么机理

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-7-16 21:33
孙建鑫医案，案一是自购小柴胡颗粒。案二是柴胡合六味地黄，有丹皮泽泻泄热。
柴胡用于呕吐气上逆者，不论 ...

孙建鑫医案，案一是自购小柴胡颗粒。案二是柴胡合六味地黄，有丹皮泽泻泄热。
柴胡用于呕吐气上逆者，不论发热不发热，都是以大剂取效。四逆散方证柴胡不用大剂，那是气机偏向于里，故以枳实芍药泄里。

感谢李老师详解指点，学习了。

梦回杏林

款冬紫苑 发表于 2017-7-16 21:35
我看了一下黄老师的使用手册，柴胡应该是24克，确实差很多，中医治疗取效的关键就在量
...

　　老师说的“手册”是指《黄煌经方使用手册》吧，我怎么看到书中［小柴胡汤］里柴胡的常用剂量是15克呢，此书［大柴胡汤］中柴胡常用量也才20克，不知您看的是哪一个版本。

款冬紫苑

梦回杏林 发表于 2017-7-16 23:22
　　老师说的“手册”是指《黄煌经方使用手册》吧，我怎么看到书中［小柴胡汤］里柴胡的常用剂量是15克呢 ...

不好意思，我太草率了！当时以为是在手册上看到的，也没再看看，求证一下，特别感谢您指出来，杏林老师，向您学习，一定要更严谨！

梦回杏林

款冬紫苑 发表于 2017-7-18 09:58
不好意思，我太草率了！当时以为是在手册上看到的，也没再看看，求证一下，特别感谢您指出来，杏林老师， ...

　　老师言重了。
　　我想，可能正是因为［小柴胡汤］应用范围在现代临床实践中被大大拓展了，有些病会长期使用此方，而不是仲师当年多为短期运用以退热为主，所以黄师手册中给了一个“适中”的剂量。《经方100首》中是给的10-20克作为参考。

天涯孤客163

收藏，学习了，谢楼主分享

款冬紫苑

梦回杏林 发表于 2017-7-18 10:23
　　老师言重了。
　　我想，可能正是因为［小柴胡汤］应用范围在现代临床实践中被大大拓展了，有些病会 ...

谢谢您[s:188]

款冬紫苑

dianshan 发表于 2017-7-16 07:37
厉害。这个案子非常棒。看病都是曲曲折折的。我一直迷糊。小陷胸汤中的热是怎么来的。是个什么机理
...

我看了一下，小陷胸汤的热是，本是伤寒表证，应发汗，误用泻下，导致邪热内陷，痰与热互结心下造成的