清骨髓热为何不用熟地？

袁桢

今天看傅山的女科，清骨滋肾汤，后面有个祁刻本眉批，【治骨髓热，所以不用熟地，方极善】百思不解，为什么不可用熟地？
附原文：

妇人有骨蒸夜热，遍体火焦，口干舌燥，咳嗽吐沫，难于生子者。人以为阴虚火动也，谁知是骨髓内热乎。夫寒阴之地固不生物，而干旱之田岂能长养？然而骨髓与胞胎何相关切，而骨髓之热，即能使人不嗣，此前贤之所未言者也。山一旦创言之，不几为世俗所骇乎。而要知不必骇也，此中实有其理焉。盖胞胎为五脏外之一脏耳，以其不阴不阳，所以不列于五脏之中。所谓不阴不阳者，以胞胎上系于心包，下系于命门。系心包者通于心，心者阳也；系命门者通于肾，肾者阴也。是阴之中有阳，阳之中有阴，所以通于变化。或生男或生女，俱从此出。然必阴阳协和，不偏不枯，始能变化生人，否则否矣。况胞胎既能于肾，而骨髓亦肾之所化也。骨髓热由于肾之热，肾热而胞胎亦不能不热。且胞胎非骨髓之养，则婴儿无以生骨。骨髓过热，则骨中空虚，惟存火烈之气，又何能成胎？治法必须清骨中之热。然骨热由于水亏，必补肾之阴。则骨热除，珠露有滴濡之喜矣。壮水之主，以制阳光，此之谓也。方用清骨滋肾汤。

地骨皮(一两，酒洗) 丹皮(五钱)、沙参(五钱) 麦冬(五钱，去心)、元参(五钱，酒洗) 五味子(五分，炒，研)、白术(三钱，土炒) 石斛(二钱)

水煎。连服三十剂而骨热解，再服六十剂自受孕。此方之妙，补肾中之精，凉骨中之热，不清胞胎而胞胎自无太热之患。然阴虚内热之人，原易受妊，今因骨髓过热，所以受精而变燥，以致难于育子，本非胞胎之不能受精。所以稍补其肾，以杀其火之有余，而益其水之不足，便易种子耳。

｛治骨髓热所以不用熟地，方极善。用者万勿加减。凡峻药病去七分即止，不必拘泥三十剂、六十剂之数。三元生人不一，余类推。｝

袁桢

然骨热由于水亏，必补肾之阴。则骨热除，珠露有滴濡之喜矣。壮水之主，以制阳光，此之谓也。
熟地不是滋肾阴正药吗？

qianliang780526

哪生地呢？
这个医案可以看做是一个五行应用的医案
火克金，金生水
证状以火炎上克肺为主，治疗上以肺为主，而不以肾为主，肺为水之上元
傅青主、陈士铎他们基本上这种治法太多了！清朝的名义辩证真细致，他们是真正的明医！
他们也不是不用熟地、生地，这种病从脉象上我的理解，应该多以右尺和右寸问题为主

不一定对，供参考。

songtao

形式不同，熟地黄未必不能用，只是于本案不是特别的符合，熟地本身来说是温热，九蒸九晒，已经去除寒性，且成滋腻之性，故而用于去里之热，就有妨碍了。
   本案要明白的是阴虚，但是是火盛造成，至少外证都是在火，骨蒸夜热，遍体火焦，口干舌燥，咳嗽吐沫，故而滋腻之性虽然可以补肾阴，但是不便于清其热，其实本案的方剂就是六位地黄丸的裁剪而来，六味丸又是来源于八味丸，都是具体问题来裁剪经方的，如本案熟地黄换成了地骨皮、沙参(五钱) 麦冬(五钱，去心)、元参(五钱，酒洗)  丹皮(五钱)，山茱萸换成五味子(五分，炒，研)、薯蓣换成白术(三钱，土炒)，桂枝换成 石斛(二钱)，熟地黄太过于滋腻，体现在肾的藏精，但是本案体现在过热，因为热耗造成了阴损，故而换成地骨皮，沙参，麦冬，元参，为什么要这么换，更加贴近病情，地骨皮补阴有清骨蒸之热（遍体火焦），沙参补阴兼治疗热伤于肺（本案咳嗽为阴火），麦冬滋阴不多说了，元参补水降火（本案火从下来），因为并没有饮食太差，故而将薯蓣换成白术，薯蓣偏向于饮食，白术偏向于湿，本案是补水，用白术更好，其人消瘦不是饮食不振，因为过热，要补水清热，自然白术可以防止热与水一起而生湿。薯蓣这点肯定不如白术，山茱萸换成五味子是因为，本案摄阳入阴，体现在下气上出于肺而咳嗽，故而用五味子摄阳入阴更为贴切，因为热造成虚，故而虚热，用石斛治疗胃之虚热，。
        来源于经方，根据具体的病情，而改动经方。
  名家下药，之所以成为名家，不仅仅精于医道，难能可贵的是其能更加贴近病情的下药，名家下药有两个特点，一个改药，一个是换药，在本案，因为形式已经到了遍体火焦骨蒸夜热，遍体火焦，口干舌燥，咳嗽吐沫，其实病情这样很重了，要不了多久，便会消瘦，在加咳嗽，津分吐尽，必定吐血，那就麻烦多了。故而六位丸不是特别好了，不是贴近病情，尽管思路正确。熟地治疗之火势不要太猛，过于化热，就不太适合用熟地滋阴，这里说明什么药物有利就有痹，也说明滋阴熟地黄肯定比麦冬，元参，地骨皮，强的多。名家下药与本案会换药，贴近病情，倘若病情急，而药物不全备，将大量的熟地黄煮开一分钟，退掉地黄，在加他药，这样药物清轻补阴无滋腻之性，这样就无妨其助火。要么换成他药，要么改动熟地的药性。大抵而言，换药的方法更好，为什么标本都治疗，因为选用地骨皮对于本有滋阴，对于标有清骨蒸之热，元参滋阴有降火之用，这样下药，标本都治疗了，故而收效很快，如果换成熟地泡水的地黄汤，治疗了本，但是没有顾及标，但是本治愈，标也能慢慢治愈，但是这样疗效时间要加长，这点比如咳嗽气机不顺，与六味丸补阴久慢的多，气机尚且不顺，补阴补本在反过来恢复咳嗽慢的多，但是也能治愈，绝大多数时候，治疗本，标会慢慢恢复（很多时候，不是全部），名家下药面面俱到，故而收效如浮鼓，但是达到名家水准肯定要努力一番的。这点如同工业产品的标准版与土豪的定制版的区别，10万级别的小车与几千万手工打造的跑车肯定相差很大，后者用起来，用起来更舒服更爽呀！

songtao

本案，我感觉没有说清楚地黄，说的通俗点，直白点，就拿熟地与麦冬比较，直白点比于，熟地黄补阴，流动性不足，什么意思，这里体现药物理解，熟地与本案，可能会成中忙，滋腻之性不行而生湿热造成痰滞中焦，病人可能或造成舌苔厚腻等证，而麦冬，流动性强，这种问题不太容易发生，故而熟地我们说补阴但是说补真阴，很少说补水，但是麦冬元参都是补水，流动性强，滋腻不明显，故而能够将热被津液带动从小便泻去。本案因为到了全身火热，故而在于流动更好，将热带走，从小便去，之所以不用茯苓，泽泻，本案小便没有问题，去掉也可，但是加上妨碍也应该不大，傅可能考虑阴分水道没有任何妨碍，故而去掉。

无量山人

songtao 发表于 2017-7-14 14:10
形式不同，熟地黄未必不能用，只是于本案不是特别的符合，熟地本身来说是温热，九蒸九晒，已经去除寒性，且 ...

言之有理，切中要害。

袁桢

songtao 发表于 2017-7-14 14:38
本案，我感觉没有说清楚地黄，说的通俗点，直白点，就拿熟地与麦冬比较，直白点比于，熟地黄补阴，流动性不 ...

非常感谢你解释的如此详细，明了，以前一直被这些功效来同的滋阴药所困惑，现在明白了很多。再次谢谢你。

梦回杏林

　　妇人有骨蒸夜热，遍体火焦，口干舌燥，咳嗽吐沫，难于生子者。
　　地骨皮(一两，酒洗) 丹皮(五钱)、沙参(五钱) 麦冬(五钱，去心)、元参(五钱，酒洗) 五味子(五分，炒，研)、白术(三钱，土炒) 石斛(二钱)

　　“骨蒸夜热，遍体火焦”是“阴虚内热”，“阴虚”重于“血虚”，故以“凉血滋阴”为主，而不以“补血滋阴”为主。“熟地黄”归属“补血药”，“补血”之效强于“滋阴”，且药性“微温”，质地“滋腻”，不利于清透“内热”。
　　
　　为什么说阴虚重于血虚呢？
　　看后面的症状：“口干舌燥，咳嗽吐沫”，这两个热象表现在“脾胃”（口干舌燥）和“肺”（干咳无痰），若“夜热”主要因“血虚”所致，那血不足心当失养，会有明显的“心中烦、不得卧”。

　　再来分析全方的配伍，用药可以分为4组：
　　一、凉血清退虚热：地骨皮(一两，酒洗)、元参(五钱，酒洗)、丹皮(五钱)
　　二、滋补肺胃阴液：北沙参(五钱)、麦冬(五钱，去心)、石斛(二钱)
　　三、敛肺气滋肾阴：五味子(五分，炒，研)
　　四、健脾行水化滞：白术(三钱，土炒)
　　补充说明：1、“五味子”是针对“咳嗽吐沫”而设的；2、“白术”是为了“运脾”，避免滋阴补液而产生水湿雍滞；3、“地骨皮”和“元参”用“酒洗”，是为了使其药效借酒势向上走，去清肺胃之虚热。

　　大道至简，我认为此方此证的机理就是这么简单。
　　明清时代纸书和刊印普及，长篇著述变得容易，加上西学东渐，思想开始活跃多元，简朴的古风逐渐淡去，一些医家（如张锡纯）喜欢用自创的理论来解析病理、医理、药理。有时候解释得形象生动，有时反而晦涩虚玄、言多却难懂。

袁桢

　“骨蒸夜热，遍体火焦”是“阴虚内热”，“阴虚”重于“血虚”，故以“凉血滋阴”为主，而不以“补血滋阴”为主。“熟地黄”归属“补血药”，“补血”之效强于“滋阴”，且药性“微温”，质地“滋腻”，不利于清透“内热”。
   谢谢，阴虚与血虚的用药区别。

溧阳龙哥

学习

dianshan

阴虚与血虚怎么区别？从哪里看出的？这两个一开始就是不同的概念。只是一直不会。

dianshan

阴虚与血虚怎么区别？从哪里看出的？这两个一开始就是不同的概念。只是一直不会。

梦回杏林

dianshan 发表于 2017-7-16 07:16
阴虚与血虚怎么区别？从哪里看出的？这两个一开始就是不同的概念。只是一直不会。
...

　　妇人有骨蒸夜热，遍体火焦，口干舌燥，咳嗽吐沫，难于生子者。

　　心主血，要靠血来滋养，如果是血虚为主，心必失养，出现烦燥失眠的概率很高，然而证候中没有列举。
　　发热重到“遍体火焦”，说明阳气不虚，既有血虚，又有实火（阳气有余），就是“黄连阿胶汤证”了。如果血虚且阳气也虚了，则发不起这么大的火，而心失血养会更重，出现“心动悸、脉结代”的“炙甘草汤证”。
　　肺主通调水道，为水之上源。阴亏津枯经常表现出“干咳无痰”等肺的症状，而证候中正好有“咳嗽吐沫”（沫是口水星子，不是痰）。肾主水，为水之下源，肾阴不足，没有津液上承，故“口干舌燥”；肾又主骨，所以肾阴不足会引起“骨蒸夜热”，临床上阴虚的人往往晚上发热，甚至盗汗。