茯苓四逆汤治疗烦躁失眠

huangxiang

2021年9月10日下午，苗苗为奶奶微信求诊，主诉：晚上烦躁，难以入睡。

奶奶今年77周岁，145cm，100斤。高血压病史，去年11月份喘不上气，12月份住院、确诊肺气肿。出院后，走路不再气喘了。

苗苗说：今年1月份爷爷去世之后，奶奶一直精神状态不好，抑郁2个月，现在看开了一些；1-3月份几乎不吃东西，4-8月份苗苗陪她吃饭，老人家才慢慢好转，吃一些，但也吃不多；9月份苗苗忙，陪得少了，老人家又不怎么吃了。要知道，老人家生病前吃饭比苗苗都能吃。

同时，奶奶频繁的说累。晚上睡不着，烦躁，白天打瞌睡，不想睁眼。走路就特别累，心慌，但是没有心脏剧烈跳动要蹦出来的那种感觉，也不气喘。

奶奶身体虚弱，精神烦躁，最初考虑甘麦大枣汤。可是再问以后得知：老人家吃甜的就反胃，于是排除了甘麦大枣汤证。由于心电图正常，反复确认心脏没有不规则跳动，虽然大便两天一次，但大便软、不成型，最近这段时间不想吃饭，因此，大便两天一次是因为最近进食少的缘故，综上，排除炙甘草汤。

查看发来的舌头照片，老人家舌苔中部稍黄腻，根苔为甚，舌质淡红。口腔无溃疡，有反酸、烧心。同时，老人家怕热，脸红，口渴，每天喝水多，微有口臭。甘草泻心汤、黄连阿胶汤虽然可以治疗口苦口臭、反酸烧心、烦躁难眠等诸般热证，但她的舌质淡红，而且人的精神状态很差，气力很小，特别害怕上下楼，抓扶手抓的紧紧的；白天一直打瞌睡、经常说睁不开眼，精神萎靡。因此，奶奶的情况是“真寒假热”，实质上是阴证，应排除甘草泻心汤、黄连阿胶汤这两个方证。

老人家虽然烦躁，但有气无力，不能大声说话，更不能嚷嚷，只是“小声碎碎念”，加之不想睁眼、打瞌睡、吃不下饭等等情形，我判断她整体是一派虚衰之象。

仲景《伤寒论》曰：“发汗。若下之。病仍不解。烦躁者。茯苓四逆汤主之（69）”。她的烦躁是茯苓四逆汤证的烦躁。

处方：茯苓50克，红参片10克（另炖），制附片10克，干姜片10克，甘草10克，3剂。每天一剂，分两次饭后温服。

huangxiang

奶奶的正面照片：

怀虚谷

期待老师后续更新。
看这些症状确实不太能想得到茯苓四逆汤

衡阳唐亚军

呵呵，不是阴证吧。看后续。

梦回杏林

　　舌质嫩淡，偏于虚证、阴证。
　　但舌苔浊腻微黄，茯苓四逆汤主要还是用于伤寒的方子，温补的力度足，但单靠茯苓祛湿的力度够而化浊的力度不够。
　　正虚邪盛时，一般宜先治标后治本，化掉腻苔后再以温补为主。
　　舌质透青色，还有瘀血证，茯苓四逆汤里面缺少理血的药。

huangxiang

今天上午的回复，病人服药一次后，口苦缓解，肚子舒服很多，昨晚能睡着了。

huangxiang

梦回杏林 发表于 2021-9-11 11:38
　　舌质嫩淡，偏于虚证、阴证。
　　但舌苔浊腻微黄，茯苓四逆汤主要还是用于伤寒的方子，温补的力度足， ...

正虚邪盛，也不一定先治标。要看具体的情势而定。本案中老奶奶已经长期吃得少、睡得少，这个情况是目前最紧急的情况，是主要矛盾，必须先处理。其余的是次要矛盾，可以随后处理。甚至，主要矛盾解决了，次要矛盾也随之而解。

huangxiang

衡阳唐亚军 发表于 2021-9-11 11:02
呵呵，不是阴证吧。看后续。

大塚敬节著，王宁元，孙墅译，《汉方诊疗三十年》，华夏出版社。第237-240页，第219号医案：缠绵不愈的阑尾炎。大塚敬节先生对于患者病情和自己的诊疗思路有生动详细的记录、医案之后有很深刻的反思。值得我们学习。

Arshavin

该患者如果有腹诊就更能确定是阴证了，但是从现有症状个人觉得偏向于阴证，一个人的精神状态比较重要，“但欲寐”，就更能确定为阴证了。我最近碰到一个医案也差不多，患者渴喜凉饮，但是脉诊，腹证，舌苔均指向阴证，但是精神尚可。我个人也是偏向于阴证，处方麻黄附子细辛汤合通脉四逆汤。

Arshavin

huangxiang 发表于 2021-9-11 15:41
大塚敬节著，王宁元，孙墅译，《汉方诊疗三十年》，华夏出版社。第237-240页，第219号医案：缠绵不愈的阑 ...

对，这本书需要花功夫细看，里面好多大塚敬节先生的心得，尤其需要注意，这是本好书。

huangxiang

Arshavin 发表于 2021-9-11 17:24
对，这本书需要花功夫细看，里面好多大塚敬节先生的心得，尤其需要注意，这是本好书。 ...

一起学习，共同进步。

huangxiang

Arshavin 发表于 2021-9-11 17:17
该患者如果有腹诊就更能确定是阴证了，但是从现有症状个人觉得偏向于阴证，一个人的精神状态比较重要，“但 ...

您的心得体会很真实、很珍贵。

Arshavin

huangxiang 发表于 2021-9-11 17:59
您的心得体会很真实、很珍贵。

向您学习，多和你学习，共同进步

huangxiang

服药一剂后，反馈：
（1）第二天晚上，从9点睡到1点，睡了4个小时，自然醒后，谁没再睡着，但也不烦躁。服药前是上床后即睡不着，且很烦躁。

（2）吃饭胃口好了，比自己的大孙女苗苗都能吃。

niningliuhen

谢谢，学习了

怀虚谷

老师您这个附片是黑附子吗还是生附片砂炒的那种。干姜是四川的筠姜吗还是就是普通姜晾干

huangxiang

怀虚谷 发表于 2021-9-14 17:36
老师您这个附片是黑附子吗还是生附片砂炒的那种。干姜是四川的筠姜吗还是就是普通姜晾干 ...

多谢您的关注。所用为：普通的制附片、干姜片

zhang756551779

排除法用得好，看出黄老师对经方的熟练程度

zhang756551779

精神萎靡，老想睡觉，属于少阴病

zhang756551779

高血压病史，去年11月份喘不上气，12月份住院、确诊肺气肿。出院后，走路不再气喘了。考虑当时就已经有太阳病，然后治疗太阳病用激素和消炎药后属于下法，当时没治疗彻底遗留下来的病根。
发汗。若下之。病仍不解。烦躁者。茯苓四逆汤主之

niningliuhen

学习了