桂枝茯苓湯的臨床研究一、前言 桂枝茯苓湯(或丸)， 是現在日...

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桂枝茯苓湯的臨床研究

一、前言
  桂枝茯苓湯(或丸)， 是現在日本的一般漢方醫家作爲驅瘀血劑，最常應用的處方之一。正因爲如此，關于它的運用報告也發表了許多，對于千變萬化的疾病。通過辯證選方，常可獲得令人驚訝的奇迹般的效果。
作者最近尤其較多地運用此方，又增加了一些新的治驗例。 在此僅以其最近應用本方的病例爲主，進行一番研究和探討，兼引用諸說，試對本方運用的一些問題進行一下一般的解說。

二、主治.藥方.藥能
  (一) 主治
桂枝茯苓丸，是《金匮要略.婦人妊娠病篇》中所記載的方劑。在《婦人良方》中，被稱爲奪命丹。在《濟陰綱目》一書中，則以催生湯的別名而記載著。
《金匮》的主治條文是:婦人宿有癥病，經斷未及三月，而漏下不止，臍上有胎動者，爲癥痼，有害于妊娠。.... 血之所以不止者，乃其癥未去之故耳。當下其癥，桂枝茯苓丸主之。
這段話的意思是說，應在婦人已患癥病(此即少腹部血塞、血滯，或子宮及附屬器官有充血炎症，或有血塊、肌瘤等。痼即指凝塊腫瘤。)妊娠初期引起出血時應用本方。中間的21個字，因其意思不明確故省略之。“胎動臍上”， 當如《皇漢醫學》那樣理解爲“臍下”。
現摘引日本前輩醫家關于本方主治應用的代表口訣如下:
《校正方輿輗》曰:“本方于産前可以催生，于生後可治惡露停滯、心腹疼痛、或發熱憎寒。又可導出死胎， 催下胎盤。對胎前産後諸雜病皆具功效。對經水不通，雖通亦寡、經至或早或遲、或一月兩至、或兩月一至等時積時泄的月經失常者無不奏效。每加大黃水煎即可。如成積結久癥，則非本方所主。積結久癥，即指子官肌瘤或卵巢囊腫等已成堅塊、久不能動者。
《勿誤方函口訣》 云:“此方意在去由瘀血而致的癥瘕(血塞、凝結、腫瘤等)，凡由瘀血而生的諸病皆可治用。原南陽謂，此方加甘草、大黃可治腸癰(闌尾炎)。亦可加大黃、附子治療血分腫及産後水氣。”所謂血分腫，在《婦人良方》一書中這樣論述: “婦人月經不通則化而爲水，故先由經水斷絕而致四肢浮腫、小便不通者曰血分腫。”與此相對“先由小便不通而致身面浮腫、經水閉止者曰水分腫。”
《類聚方廣義》載:“妊娠顛倒、子死腹中、下血不止、少腹攣痛者用此方，胎兒即下。又，血淋、腸風(腸出血)、下血(痔出血)者選用本方亦皆有效。以上諸症以加大黃煎服爲佳。”榕堂氏還贊揚此方作煎劑用要比作丸藥用更好。
  (二)藥方
《金匮》中載:取桂枝、 茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥。此五味，各等分，研細爲末，煉蜜爲丸，其大如兔糞，每日飯前服1丸，如無效可增至3丸。
在日本，現在所作藥丸一般如汽槍子彈大小(10粒相當于1克)，日服2~3次，每服2~3克(20~30粒)。此外，以上述5味各4~5克爲1日量煎服者亦比較多。作者多用于煎劑。
(三) 藥能
現參考《古文藥議》、《和漢藥用植物》等書，敘述一下本方的藥效。
[桂枝]
此藥爲治療上衝之品。與所謂血劑之藥桃仁、牡丹皮、芍藥等配伍可順氣、行血脈之瘀滯，還可調整植物神經。一般認爲它具有發汗、解熱、鎮痛、健胃、驅風等作用，可加味于很多處方。其主要成分爲Cinnamic aldehyde Cinnamyl acetate 等。關于桂枝的藥理作用，京城大學的張研究所證明，它對溫刺家兔具有解熱作用。
[茯苓]
本品可通導水分之停滯，與桂枝搭配能治腹中動悸，調順氣、血、水。
它善能順氣導水，與血劑配伍可調血。還可治胸脅逆氣，一般認爲它有鎮靜、利尿之效，可用于治療胃內停水、心悸亢進、肌肉間歇性痙攣、眩暈等症。其主要成分現在判明的有β-Pachyman、Ergosterol、糖、無機物等。關于茯苓的利尿作用，1955 年曾發表過中國的高和周等的藥理學報告。
[芍藥]
治血滯、緩凝結、散惡血、生新血、止疼痛，可治婦人産前産後一切諸病。一般認爲它具有收斂、緩和、鎮痛、鎮痙等多種作用，可用于肌肉痙攣、疼痛、腹痛、腹滿、腹瀉等症的治療。還有作用于中樞神經的鎮痙之效。
Paeoniae Radix 是芍藥之根，它的成分有安息香酸、樹脂和Paeonine的植物鹼等，通過實驗證明，Wenzel、Haskel 等具有對家兔子宮的刺激作用和心臟刺激作用。
[桃仁]
有疏導血滯、潤滑血管和緩下之功。一般說它具有消炎、淨血之作用，可治月經不調、月經困難、少腹部滿痛等症。它善能破血、潤燥。主治瘀血、血閉、瘕癥。下新凝結之瘀血，可佐以大黃、芒硝；下舊凝結之瘀血宜加水蛭、虻蟲；倘治癥瘕、癰腫，當以別甲、瓜蒌、牡丹皮來助效。
Persicae Semen乃是桃核，成分含苦杏仁酶3%，還有Amygdalin C20H27O11N 等。
[牡丹皮]
可治凝結之瘀血，兼有血劑和氣劑的功能，善導血中之氣，可行血、散結、通月經、治腰痛、除煩熱。一般認爲其有消炎、解熱、鎮痛、淨血之作用，與桃仁共同作爲驅瘀血劑的代表藥。芍藥以斂爲主，牡丹皮以散爲主。
Montan Radix 是牡丹的根皮，其中含有Paeonal C9H10O3、安息香酸等成分。
中國的徐振(1947) 和劉國聲(1950) 等，巳確認它有抗菌作用。對傷寒、霍亂和赤痢菌等進行了實驗。
以上各味藥相配伍，其綜合作用主要是治療少腹部的滯血、凝血、郁血、血塞、炎症性緊張等，使血行循環，使炎症消除緩解，另外還可調整植物神經。

  三、代表治驗例
從1961年1月算起，作者單投桂枝茯苓丸料的病例以及近年來印象較深的一些病例，共計有70例之多。其中連續治療並能直接觀察經過者52例，有效者39例，占73%。其他病例或服一次即止，或因無效而轉方。
現對52例的病名加以分類:
( 1)更年期障礙(血道病症) 12例； (2)面瘡5例； (3)肩凝症3例；(4)甲狀腺腫大2例；(5) 乳腺症2例；(6)紫斑病2例；(7)痔核2例； (8 )不孕症2例；(9)月經痛2例；(10)高血壓症1例； (11)中心性網膜炎1例；(12)眼底出血1例；(13)濕疹1例； (14)慢性腎炎1例； (15)荨麻疹2例。
從性別上看絕大多數是女性，男子僅有四例，占10%。
  第1例、血道病症兼高血壓症
48歲女患者，1960年6月10日初診。由1959 年11月時起，出現月經不規則的情況，被認爲是更年期障礙，雖經激素注射仍不能解除痛苦。主訴心情不佳，焦躁不安，一外出頭就發懞， 眩暈不能行走。天氣不好時症狀尤其明顯，頭痛、動悸、腰痛、左少腹扯痛、上衝，頸項拘緊，足熱、浮腫等症蜂起，痛不欲生。
患者體格營養尚好，面色赤，脈沈實，且堅。腹部充實，左臍旁至臍下可觸硬結，有抵抗壓痛，屬于明顯的由瘀血而致的少腹部反應。
本患者從幾年前開始血壓偏高，有時達到210/110mmHg，初診時爲170/110mmHg。
服用桂枝茯苓丸料十日後，使上述諸症狀顯著好轉，血壓亦下降到140/95mmHg，腹證亦得好轉，少腹部硬結和抵抗壓痛均減輕一半。繼續服藥幾個月之後，病情愈加好轉，夜間一個人已可外出。
  第2例、更年期障礙
42歲婦女，初診于1961年7月28日。從1960年夏天開始，胸部苦悶、呼吸困難，搖搖欲倒。具備血道病症所特有的症候群，頭痛、眩暈、肩凝、動悸、全身倦怠等痛苦的主訴不斷。 生育三胎、刮宮三次，九年前作了絕育手術。每月有月經，但量極少。體格、營養、面色等皆正常。
此患者臍旁、臍下的硬結和抵抗壓痛很明顯，這是顯著的屬于瘀血症候的少腹部反應，同時左右兩肋下(特別是右側)的抵抗和壓痛，即胸脅苦滿的肋下反應全部具備。沿兩側腹部的肝膽經亦可觸知明顯的緊張。
瘀血症狀和胸脅苦滿同時並存時，一般用柴胡劑與驅瘀血劑的合方，對本病例應考慮使用小柴胡湯合桂枝茯苓丸料。但是根據作者曆來的經驗，往往單投驅瘀血劑亦能一同使胸脅苦滿消失，故決定先試投桂枝茯苓丸料。
服用本方10日量之後，各種主訴基本消失，胸脅苦滿征亦果真同瘀血症狀一起消除。從服藥後第4天起便覺自覺症狀開始好轉，且使長期以來的慢性鼻炎也獲治愈。現仍在繼續服藥。
  第3例、甲狀腺腫大
37歲婦女，1961年5月2日初診。主訴先患感冒，治愈緩慢，從兩周前開始喉節兩側腫大，不知不覺就腫到如半個雞蛋豎貼在兩側一樣的程度。咽喉部不適，痛苦難耐。心悸亢進，脈搏加快，遂來到作者醫院。
患者體格、營養、面色均正常。甲狀腺腫大5cm/3cm。血壓170/90mmHg。因其有瘀血症狀的少腹部反應，故投予桂枝茯苓丸料，並告訴患者要連續服藥3個月左右。可是，服藥從第3天開始，患者的咽喉不適感就消失了，甲狀腺腫大亦開始縮小，10日後已辨認不出有腫大的痕迹，血壓亦降至140/80mmHg。服藥達40日， 確認已經痊愈，遂停藥。血壓為125/75mmHg。 停藥後3個月亦未見複發。
  第4例、乳腺症
患者，45歲婦女，1961年5月13日初診。主訴從1961年1月下旬起，在左乳房的上外側出現疼痛，可觸及梅干大的腫瘤，不久右側亦出現同樣的腫瘤。用熱敷和電療絲毫不見縮小，遂到癌症研究所以及醫大附屬醫院等去檢查，都說很可能是癌，需要先作組織標本確診，然後再做手術，即使不是癌也是作了手術比較安全。此患者10年前患嚴重精神病，整整3年時間害怕外出，終日蟄居室內。當時作者常去出診，用中醫療法僅一年多時間使其痊愈。現在自開一所洋裁學院(是專教西服縫紉術的學校)，是位活躍人物。此次患病仍願采用中醫療法。
經過診察， 發現患者體格營養很好，身體較胖，月經亦正常，並無其他自覺症狀。觸摸兩乳房始發現有很多梅干大小的腫瘤聚集在一起，整體有雞子那麽大，且有壓痛。但並無粘連，亦無淋巴腺腫脹。然而，自發病以來已經五個月，仍在不斷增大。故作者比較慎重，囑患者先服中藥一個月，如再不見縮小就請到外科去醫療。據其腹證投予桂枝茯苓丸料加薏苡仁。
患者認真地服用了10天，結果從服藥第4日開始腫瘤迅速縮小，10 日後已全部消失，不留痕迹。又服10日後停藥，其後5年未見複發。
  第5例、中心性網膜炎
患者，30 歲女子，1958年2月6日初診。她于1957年11月發現右眼出現視力障礙，經眼科診斷，定爲白內障和中心性網膜炎。經多方治療不見好轉，已接近沒有視力的程度。進而被宣判爲不治之症，亦曾到其他大醫院的眼科甚至到伊豆去請有名的眼科老醫生診治。結果很遺憾，說太遲了，眼睛已近失明，無奈只好回家。
本患者生活豪華。面色很好，主訴右側視力障礙、頑固頭痛及肩頸拘緊。經期頭痛最烈，月經常常推遲，曾有過子官後傾。8年前生育一胎，人工流産幾次。腹證表現出明顯的瘀血症的少腹部反應。故投予本方加大黃0.3克。
服藥十天，肩凝頸緊及頑固頭痛完全消失，20日後自覺視力有所恢複，一個月後可以打兵乓球，兩個月後右眼已能看報紙。4個月以後左右眼視力達到0.9。這時，患者最初的主治醫生大爲吃驚。坦率地承認中藥的效果，認爲完全是個奇迹。由此充分證實了本方的良好療效。
  第6例、紫斑病
患者，38歲婦女，1957 年7月20日就診。初診時主訴，1956年5月患感冒，發高燒40℃，服用了許多鉻制劑。當時顔面及手足皆出現很多紅疹，被診爲結節性紅斑。
其後又發扁桃腺炎。發燒，經注射盤尼西林，亦出現紅疹，某醫院診斷爲膠原病，而另一所大學附屬醫院則診爲皮膚結核，後來才定爲紫斑病。起初爲紅色，接著變成紫色，然後變成黑色，並留下很長時間的痕迹。作者開始以爲可能是藥物對過敏體質者的副作用所致，但據說即使不服用抗菌素或其他藥物也會同樣發疹。此患者體格營養良好，面色紅潤，不少地方留有黑色斑點。腹證有瘀血定的少腹部反應，月經常推遲。先投予十味敗毒湯加連翹，雖然略見好轉，但第2年便又出現嚴重的高燒伴發疹，看上去令人可憐。此時才改投桂枝獲苓丸料加意苡仁5.0、大黃0.5，患者連續服用10個月。自服本方以來，全身諸症好轉，再也不出現發疹，不久妊娠生育。停藥後3年未見複發。
  第7例，慢性腎炎；第8例，荨麻疹；第9例，不孕症；第10例，高血壓症。都是根據腹證的瘀血反應投予本方而獲得佳效的。在此敘述從簡。

四、應用目標和應用範圍
  本方多用于婦人，對于由瘀血而致的諸種病狀，不問男女老幼皆可應用。適于本方的患者體質，概括地說是屬于實證的、健壯的體格、面色良好、或屬于多血質、郁血性體質，于口唇指端等處皆可看出相應的征候，脈象沈而有力、腹部整體充實、左右兩側、特別是在左臍旁至臍下可觸及充實的硬結和抵抗、按之有壓痛者。長浜氏主張把這些統一稱爲少腹部反應，而小倉氏則把它叫作臍膀症候群。
自覺症狀是瘀血症所特有的植物神經症狀大致有上衝、頭痛、肩凝、眩暈、動悸、耳鳴、少腹緊滿感、腰痛、少腹部疼痛、足冷等項。適于本方證者多是身體肥胖、面色紅赤的健壯婦女。而身體消瘦、面白腰細的美人型者，多屬當歸芍藥散證。屬于二者的變異型或中間型者，多用合方。
根據以上目標，本方可廣泛地應用于下述諸疾患:
(1)婦科疾患
子宮內膜炎(實質炎、周圍炎)、卵巢炎、輸卵管炎、月經不調、月經困難、月經過多症、閉經、代償月經、帶下、胎盤滯留、死胎、子宮異位(前傾、後傾)、子宮肌瘤、不孕症、習慣性流産、乳腺症、更年期障礙、血道病症等。
(2)皮膚疾患
紫斑病、凍傷、皮炎、濕疹、面瘡、肝斑、皮下出血、跌打傷、下肢血栓症、疖子、鵝掌風、疣贅、荨麻疹、脫疽。
(3)眼科疾患
麥粒腫、小疱(水泡)、 虹膜炎、眼底出血、中心性視網膜炎、眼睑炎、結膜炎、角膜炎、白塞氏病。
(4)神經性疾患
神經質、神經衰弱、瘡病、郁病、血道病症、更年期障礙，癲癇。
(5)其他疾患
闌尾炎、痔疾、睾丸炎、前列腺肥大、動脈硬化症、高血壓症、慢性腎炎、腎變性病、上颚竇化膿症、肝炎、腹膜炎、坐骨神經痛、甲狀腺腫大、巴塞杜氏病等。

五、類証鑑別及探討
  需要與本方進行鑒別的主要有以下幾個方劑:
( 1 )桃核承氣湯(上熱下寒顯著，屬于急性發作性的病症)； (2) 大黃牡丹皮湯(急性局部症狀，有轉爲化膿性的可能)；(3)抵當湯(丸)(狂狀、健忘、瘀血證)；( 4 )下瘀血湯(陳舊瘀血、肌膚甲錯)；(5 )當歸芍藥散(屬虛證、有貧血)。
  探討:
第2例中由瘀血而致的少腹部症狀和胸脅苦滿的肋下反應，用本方一個方劑而同時被消除，自覺症狀也基本消失，這是很令人感興趣的。
關于瘀血的解釋，間中氏、矢數有道氏、大塚氏和山田氏等人都分別發表了文章，增加了一些新的見解。
間中氏主張，瘀血的本質就是以門脈系統爲中心的循環障礙。大塚氏認爲，《傷寒論》 中“熱入血室”的血室，並不是曆來所認爲的子官，而可能是指肝臟。這是一個新的解釋。他還論述了瘀血與肝臟的關連性。間中氏進而還論述道，肝臟障礙和消化器官障礙的惡性循環會助長瘀血，且瘀血還與激素系統和植物神經系統的失調有著重大關系。作者則考慮爲是婦科疾患或是少腹部臟器疾患的惡性循環所致。有時用柴胡劑亦可使瘀血症的少腹部反應消失，從第2例以驅瘀血劑同時使少腹部反應和胸脅苦滿的肋下反應得以消除的情況看來，證明瘀血與肝臟機能的關系非常密切。即所謂“南風欲入、北窗先開”的道理。
關于第4例的乳腺症，10日奏效，可謂迅速；而相見氏卻報告了一個以大黃牡丹皮湯僅7日治愈的病例。瘀血和乳腺症之間的關系，通過每來月經便引起乳腺腫脹和疼痛這一點也可以推知，並可從中悟到乳腺症之所以治愈的轉機。但卻不能說所有的乳腺症都能用本方治好。

六、結論
  綜上所述，可見桂枝茯苓丸料是漢方醫學所謂驅瘀血劑的代表，它有著廣泛的應用範圍，是最常用的處方之一。
參考本方的適應證，即特有的少腹部反應以及適于本方的特殊的體質傾向，認准證候，選用本方，那麽，對于現代醫學的治療禁區—瘀血而致的諸疾患，就有可能起到治療上的填補空白作用。
(參閱矢數道明《漢方治療百話》第二集)