太阳病方十 桂枝去桂加茯苓白术汤

衡阳唐亚军

              考虑大家在论坛看文章的习惯。方便新来的朋友们能关注到这个填空题，我会在“给《伤寒论》113方做选择填空”的贴子里续贴。
      

               服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
               汤证：桂枝去桂加茯苓白术汤(28)
               处方：芍药   炙甘草   生姜   大枣    
                        白术    茯苓 
         
               方论：
              这个条文是《伤寒论》注家争论最多的条文之一，争论的焦点在于有无表证，是去桂枝还是去芍药，还是桂芍都不去的问题。
            《医宗金鉴》认为去桂当是去芍药。成无己则模棱两可，不说去桂枝还是去芍药，提出用桂枝汤加茯苓白术为宜。柯韵伯、陈修园则维持原意，主张去桂枝加茯苓、白术。
            胡希恕认为，去桂是条文有误，赞成《医宗金鉴》认为去桂当是去芍药。条文中的“仍”字，说明这个根本就不是桂枝汤证，根本就是“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”，根本就有这个病，就是这个证候。
             看看条文怎么说？
             大夫看到这个“头项强痛，翕翕发热”，给吃桂枝汤了，是药不对证，病不解。又看到“心下满，微痛”，心下指着胃这块又满胀又疼，象里实，他于是又给吃泻药了，也不对头。总之症状一点没变，仍“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”。
            “服桂枝汤，或下之”，是倒装句。说明最初是有外邪的。这个外邪，表象是“翕翕发热，无汗“。很多注家忽视了“无汗”这二字。
            表实无汗用了桂枝汤，用了治表虚药的药，好比火上浇油。
            外敌仍在袭表，“仍头项强痛、无汗”，内里自己“翕翕发热”不止。除了“翕翕发热”，头面也会哄热。区别于麻黄的郁闭之热，这个热有点在里面发热，有点“闷烧”的意思了。
              不是里有实，用了泻下药，造成脾胃功能受到影响。胃也会不舒服，首先就是体现在消化上功能上，食糜不能正常下推，不能正常运化水湿，水停于胃，故“心下满微痛”。“微”字，说明有影响，但影响不大。
              再个用泻药后，人体津液被强行排出，尿也少了。
              通过对方药和医案理解，桂枝去桂加茯苓白术汤是表和里还有积水不化。这个不仅是肌表上有水，胃里也有湿滞了。比五苓散又要轻一些，也没有结在少阳。体表正气还有抗争，偏于表胜，出现热象多。
             是这么个情况。
             所以，本方中，白术和茯苓可以改善脾胃动力不足的情况，健脾利水，是去水积的常用对药。
             而此时，因为桂枝含桂皮醛，能扩张血管，味辛、甘，性温。这种情况下，“去桂”，是为了不助热。
            方后有注说“小便利，则愈”，说明本方的作用不是发汗，而是要通利小便。又有人提出说，既然不发汗而专门利小便，为何不用五苓散呢？
           清代唐容川是这样认识的，“利水即所以发汗也”。故去桂枝，重加苓术，以行太阳之水，水下行，则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。
           刘渡舟有一个医案，说是陈慎吾先生曾治一数年低热患者，主要证候就是翕翕发热、小便不利。他用本方原方治疗，没有桂枝，只用了两三剂，就热退病愈了。
          芍药含芍药甙，能扩张血管壁，增加冠脉血流量，改善血液粘滞度。清末张赐纯善用芍药通利小便，他认为芍药能滋阴养血，退热除烦，能收上焦浮越之热下行，自小便泻出。芍药用在与本证，十分相合。
          桂枝去桂加茯苓白术汤，实是太阳与阳明合病或并病的“非典型表证”用方，总的来说外邪影响在前。有太阳表证，又有阳明里证称做“合病”。 太阳表证还没有完全解除，又出现了阳明里证称做“并病”。
          对于去桂，有二个意思，一是因为有阳明热，“完全不要桂枝”。二是根据实际情况，“适当减少桂枝”的用量，辩证使用。
         热不是很突出，表证未除的情况下，桂枝还是可以用的。头项强痛的厉害，加葛根也是可以的。
         小青龙汤就是表有邪，而里有水饮的情况。